臨床藥師與臨床路徑

臨床藥師與臨床路徑

廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部2兩個問題：臨床藥師在干那些工作？臨床藥師受臨床歡迎嗎？2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部3不受歡迎：原因：不是自己人。警察？管理者？2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部4受歡迎：能幫忙解決問題2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部5臨床藥師臨床路徑臨床藥師在臨床路徑實施中的作用2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部6一.臨床藥師定義職責(zé)2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部7（一）定義未見統(tǒng)一的定義；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》：沒有表述；衛(wèi)生部“臨床藥師制”相關(guān)文件，沒有定義；2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部8“臨床藥師是臨床醫(yī)療治療團(tuán)隊成員之一，應(yīng)與臨床醫(yī)師一樣，堅持通過臨床實踐，發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在藥物治療過程中的作用，在臨床用藥實踐中發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題，促進(jìn)藥物合理使用。(衛(wèi)生部“臨床藥師制試點工作”附件）”2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部9“臨床藥師……具有的深厚的藥學(xué)知識包括對生物醫(yī)學(xué)，藥學(xué)，社會行為學(xué)及臨床學(xué)科深入的理解。為了達(dá)到預(yù)期的治療目的，臨床藥師應(yīng)用成熟的治療指南、不斷發(fā)展的理論知識、不斷出現(xiàn)的新技術(shù)和相關(guān)法律、倫理學(xué)、社會學(xué)、個人修養(yǎng)、經(jīng)濟(jì)學(xué)和專業(yè)知識。相應(yīng)地，無論是單獨工作還是與其他醫(yī)療專業(yè)人員合作，臨床藥師都承擔(dān)著管理藥物治療中與病人保健直接相關(guān)的因素的責(zé)任與義務(wù)（美國臨床藥學(xué)協(xié)會網(wǎng)站《TheDefinitionofClinicalPharmacy》）”2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部10“本規(guī)范所稱的臨床藥師，是指在醫(yī)療團(tuán)隊中以病人為中心，以合理用藥為核心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，直接為臨床和病人提供藥學(xué)服務(wù)，在臨床的工作時間不少于80%工作日的專職臨床藥師。專職臨床藥師應(yīng)當(dāng)分專科（專業(yè)）設(shè)置?！稄V東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師工作規(guī)范（送審稿）》

”2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部11（二）臨床藥師的職責(zé)一、深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，直接參與臨床藥物治療工作，審核用藥醫(yī)囑或處方，與臨床醫(yī)師共同進(jìn)行藥物治療方案設(shè)計、實施與監(jiān)護(hù)；

2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部12二、參與日常性醫(yī)療查房和會診，參加危重患者的救治和病案討論，協(xié)助臨床醫(yī)師做好藥物鑒別遴選工作。在用藥實踐中發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題。對用藥難度大的患者，應(yīng)實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)、查房和書寫藥歷；2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部13三、根據(jù)臨床藥物治療的需要進(jìn)行治療藥物的監(jiān)測，并依據(jù)其臨床診斷和藥動學(xué)、藥效學(xué)的特點設(shè)計個體化給藥方案；

2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部14四、指導(dǎo)護(hù)士做好藥品請領(lǐng)、保管和正確使用工作；

2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部15五、掌握與臨床用藥有關(guān)的藥物信息，為醫(yī)務(wù)人員和患者提供及時、準(zhǔn)確、完整的用藥信息及咨詢服務(wù)；開展合理用藥教育，宣傳用藥知識，指導(dǎo)患者安全用藥；2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部16六、協(xié)助臨床醫(yī)師共同做好各類藥物臨床觀察，特別是新藥上市后的安全性和有效性監(jiān)測，并進(jìn)行相關(guān)資料的收集、整理、分析、評估和反饋工作；2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部17七、結(jié)合臨床藥物治療實踐，進(jìn)行用藥調(diào)查，開展合理用藥、藥物評價和藥物利用的研究。2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部18二.臨床路徑

(clinicalpathwayCP）定義起源作用實施前景問題案例2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部19（一）定義沒有統(tǒng)一的定義CP是由組織內(nèi)的一組成員(該組成員包括：醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)士以及醫(yī)院管理者等)，根據(jù)某種疾病或手術(shù)制定的一種醫(yī)護(hù)人員同意認(rèn)可的診療模式，讓病人由住院到出院都按照該模式來接受治療。2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部20臨床路徑指的是一種將醫(yī)院看病診療程序化的方法，預(yù)計在使用這種方法之後會降低醫(yī)院的成本和減低就診的開銷。2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部21“臨床路徑可以反映各種醫(yī)療專業(yè)人員對「特定病患群」的照護(hù)活動。它將醫(yī)療照護(hù)的目標(biāo)透過關(guān)鍵性的醫(yī)療與護(hù)理項目，以最適當(dāng)?shù)慕槿腠樞蚺c時程，按住院天數(shù)表格化的過程?！?024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部22“臨床路徑是一種照護(hù)藍(lán)圖（caremap），它不是絕對的標(biāo)準(zhǔn)，而是提供大部分病人可接受的治療過程。可以用來控制成本、改善照護(hù)質(zhì)量，是成果管理（outcomemanagement）的工具之一（GiulianoandPoirier1991）。”2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部23“臨床路徑是個案管理的基本工具，是臨床上的一種可以導(dǎo)引醫(yī)療團(tuán)隊成員知道病人照護(hù)進(jìn)程的指引（Ferguson,1993）”2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部24“臨床路徑是針對病人管理無序狀況進(jìn)行的一種優(yōu)化、簡化和增效的管理（《臨床路徑應(yīng)用指南》北京大學(xué)出版社2007）”2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部25（二）起源20世紀(jì)80年代，為控制不斷上漲的醫(yī)療費用和提高醫(yī)療資源利用率，美國Medicare實施以疾病診斷關(guān)聯(lián)群(DiagnosisRelatedGroups,DRGs)為基礎(chǔ)的前瞻性給付制度，用以控制醫(yī)療資源的不當(dāng)使用，在降低病人住院日數(shù)和住院費用方面取得明顯效果。2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部26但對于醫(yī)院而言，最明顯的影響是經(jīng)濟(jì)風(fēng)險加大，促使醫(yī)院必須考慮每項醫(yī)療服務(wù)的成本和每種治療方案對患者恢復(fù)健康所得到的實際效益,從而探索和研究低于標(biāo)準(zhǔn)費用的服務(wù)方法與模式，以保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和有效控制成本。2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部271990年，美國波斯頓的新英格蘭醫(yī)學(xué)中心(NEMC)報告了應(yīng)用臨床路徑（clinicalpathway）的經(jīng)驗。其特點是，以護(hù)理部為發(fā)展中心，參加人員為臨床醫(yī)師及護(hù)理人員，當(dāng)時稱為臨床要徑(CriticalPath)，用來代替護(hù)理計劃及作為護(hù)理人員照顧病人的參考，其結(jié)果：既可以縮短了住院天數(shù)，節(jié)約了護(hù)理費用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果。此后得到美國醫(yī)學(xué)界的重視，并逐步向臨床治療方面發(fā)展。2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部2890年代以后，英國、澳大利亞、日本等發(fā)達(dá)國家應(yīng)用臨床路徑也越來越多，成為臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要途徑和指標(biāo)之一。國內(nèi)北大三院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院，湖南、河北、等一些醫(yī)院率先引入“臨床路徑”這一新的模式。2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部29（三）作用保證醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療成本提高醫(yī)院管理水平提高患者滿意度2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部301.保證醫(yī)療質(zhì)量1）建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計劃。2）規(guī)范合理的住院天數(shù)及其相關(guān)檢查與治療項目。3）減少病人住院期間因醫(yī)護(hù)人員治療程序和方法的不同而導(dǎo)致結(jié)果的差異。2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部312024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部322024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部33CQI(ContinuousQualityImprovement)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部342.控制醫(yī)療成本為醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)。減少不必要的醫(yī)療行為，控制病人就醫(yī)成本。減少醫(yī)務(wù)人員時間與勞動的浪費，提高工作效率。減少住院人數(shù)及住院治療費用，降低醫(yī)療成本，促進(jìn)醫(yī)院資源的有效利用。2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部353.提高醫(yī)院管理水平通過臨床路徑，識別與清除過度與無效的醫(yī)療行為，引導(dǎo)醫(yī)師依據(jù)合理的過程開展醫(yī)療工作，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的規(guī)范化，提高管理水平；通過對臨床路徑的使用，以及對變異信息的分析與反饋，引導(dǎo)全體人員積極參與，增加工作的主動性；通過臨床路徑的設(shè)計，可以彌補個人知識的不足；促進(jìn)院內(nèi)各部門、各專業(yè)人員的溝通與合作。2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部364.提高患者滿意度臨床路徑可以降低醫(yī)療成本而不影響治療效果，使患者少花錢看好?。慌R床路徑是醫(yī)院專家共同研究制定的最佳處理方式，患者可得到該醫(yī)院目前最佳的治療方案，減少醫(yī)師水平差異所帶來的方案差異。一定程度滿足患者的知情權(quán)。2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部37（四）實施過程準(zhǔn)備→制定→實施→評價、改進(jìn)2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部381.計劃準(zhǔn)備階段成立CP委員會或CP小組。一般要構(gòu)建三級結(jié)構(gòu)，即醫(yī)院臨床路徑委員會、學(xué)科臨床路徑指導(dǎo)小組和科室臨床路徑實施小組；確定開發(fā)的方向，選定合適的病例，一般以常見病、多發(fā)病、醫(yī)療費用高、治療處置差異小、無效住院時間長的病種為首選。2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部39臺灣臺北榮民總醫(yī)院臨床路徑委員會的參加單位：實施臨床路徑之科室、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)行政部、研考組、績效組、計價收費組、麻醉部、藥劑部、放射線部、病理檢驗部及資訊室，由各該單位主管指派壹或貳員擔(dān)任本組委員。2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部402.開發(fā)階段

CP的制定（設(shè)計）階段。設(shè)計一個以時間為序的表格式診療計劃，其中包括住院治療服務(wù)內(nèi)容、時間、費用和階段目標(biāo)四項內(nèi)容，要求醫(yī)務(wù)人員在相應(yīng)時間內(nèi)完成相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容，達(dá)到相應(yīng)的階段目標(biāo)，并使費用控制在相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)；同時，要形成醫(yī)師和患者兩種版本，兩種版本基本內(nèi)容相同，但各有側(cè)重，表達(dá)方式、詳略程度、適用范圍和時間要求各有不同，醫(yī)、患各持一本，旨在增進(jìn)醫(yī)患溝通和加強(qiáng)病人參與、監(jiān)控；2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部41

3.實施階段科室CP實施小組嚴(yán)格按照制定的CP標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實施，醫(yī)院CP委員會或指導(dǎo)小組應(yīng)定期對路徑實施過程中發(fā)生的變異進(jìn)行匯總分析，查明原因，并隨時進(jìn)行糾正；2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部424.評價改進(jìn)階段醫(yī)院CP委員會負(fù)責(zé)對已制定并應(yīng)用于臨床的CP進(jìn)行定期的分析、總結(jié)、查證，以促進(jìn)及時的修訂、更新，從而達(dá)到保證CP質(zhì)量的目的。2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部432024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部44臨床路徑的設(shè)計形式：以日期為橫坐標(biāo)，以工作內(nèi)容為縱坐標(biāo)的表格形式。2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部45（五）前景將不斷普及（單病種付費、疾病診斷關(guān)聯(lián)群的實施）；范圍不斷擴(kuò)展：外科到內(nèi)科單純的臨床管理向醫(yī)院全面管理擴(kuò)展；服務(wù)對象不斷擴(kuò)大：為衛(wèi)生行政部門制定衛(wèi)生政策提供依據(jù)；為醫(yī)療費用支付機(jī)構(gòu)提供費用水平參考；比較醫(yī)院的技術(shù)水平與管理水平；帶動醫(yī)院新行為模式的建立：流程重組等。2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部46（六）問題臨床路徑針對的是理想化的病人；對臨床路徑在改進(jìn)病人治療效果方面的評價缺少經(jīng)過循證的有力依據(jù)（如隨機(jī)對照等）；對路徑制定與完成的成本極少進(jìn)行過評價；我國臨床路徑的制定由于臨床藥師缺位，藥物使用的合理性不足。2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部47（七）案例案例一：闌尾切除術(shù)2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部48案例二：剖宮產(chǎn)術(shù)2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部492024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部502024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部51案例三：白內(nèi)障手術(shù)質(zhì)量臨床路徑

2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部52三.臨床藥師在臨床路徑中的作用及素質(zhì)要求臨床藥師是臨床路徑設(shè)計與實施中不可或缺的一員；臨床藥師應(yīng)在臨床路徑的設(shè)計、實施、評價、持續(xù)改進(jìn)中全程參與并承擔(dān)責(zé)任；實行臨床路徑對臨床藥師的素質(zhì)要求臨床路徑在臨床藥師日常工作中的擴(kuò)展2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部53（一）臨床藥師是臨床路徑設(shè)計與實施中不可或缺的一員醫(yī)院CP委員會應(yīng)有藥學(xué)部門參加；路徑的設(shè)計與制定實施評價持續(xù)改進(jìn)中應(yīng)有?？婆R床藥師參加；2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部54臨床藥師的優(yōu)勢

1.藥品管理法規(guī)熟悉的優(yōu)勢；

2.扎實的藥學(xué)理論與知識：如構(gòu)效關(guān)系、藥理學(xué)（藥動藥效）、毒理學(xué)、不良反應(yīng)學(xué)、藥劑學(xué)等優(yōu)勢；（與何種溶劑配伍、配伍的濃度、PH、離子、析乳）丹參粉針的教訓(xùn)，配藥放置時間與用藥安全的關(guān)系，尤其中藥注射劑易含多酚類物質(zhì)，宜至變色；2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部55（二）臨床藥師應(yīng)在臨床路徑的設(shè)計、實施、評價、持續(xù)改進(jìn)中全程承擔(dān)自己的責(zé)任1.臨床藥師應(yīng)當(dāng)在臨床路徑設(shè)計中提供具體化、個體化的用藥依據(jù)：如抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用可以相對固定化；而抗菌藥物的治療應(yīng)用只能設(shè)定原則，在具體實施中再根據(jù)患者病生理指標(biāo)、臨床癥狀、監(jiān)測結(jié)果（藥敏、血藥濃度）、藥物特點選定具體藥物。2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部56一代頭孢在一類切口手術(shù)預(yù)防用藥選擇藥名安全性有效性經(jīng)濟(jì)性(元/克)活性分布T1/2噻吩較差強(qiáng)好0.5-0.819.49唑啉比噻吩好比噻吩略低好1.5-22.6五水唑啉同唑啉同唑啉好同唑啉43.64

拉定

比唑啉好低于噻吩和唑啉

好0.8～12硫脒

唑啉相仿與噻吩相仿

好1.223.43替唑

唑啉相仿唑啉相仿好1.528.76注：五水唑啉有較好的藥劑學(xué)特性；硫脒體外對腸球菌有效2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部57應(yīng)以我國藥物流行病學(xué)作為制定用藥的依據(jù)：問題：

DTC教學(xué)模擬：剖宮產(chǎn)術(shù)的預(yù)防用藥套用英國方案，仍使用頭孢唑啉；使用北歐的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)評價中國的耐藥監(jiān)測等。2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部582.臨床藥師應(yīng)在路徑實施中實行全過程藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1）患者的合理用藥教育；2）護(hù)士給藥方法與給藥時間注射劑配藥時間與藥物穩(wěn)定性的關(guān)系等基本的藥品知識教育；2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部593）具體品種的選擇、過程的監(jiān)護(hù)；如氟喹諾酮類藥物：高齡患者原則不用，監(jiān)測血糖變化，與茶堿類聯(lián)合應(yīng)用監(jiān)測茶堿濃度，用藥期間不要長時間呆在太陽底下；必要時監(jiān)測心率和心電圖；氨基糖苷類術(shù)前至少應(yīng)停藥6個半衰期）、抗菌藥物藥敏培養(yǎng)的解讀：如頭孢唑啉、碳青酶烯類的藥敏解讀等2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部604）出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)或事件的處理提供支持5）患者出院帶藥的用藥指導(dǎo)等2024/11/7廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部613.臨床藥師應(yīng)在路徑的評價與持續(xù)改進(jìn)中對藥療方案進(jìn)行有效性、安全性與