醫(yī)院培訓(xùn)課件：《肺栓塞》

沉默卻致命的殺手-肺栓塞匯報(bào)人：

匯報(bào)時(shí)間：

定義流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理與病理生理目

錄臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療護(hù)理定義

肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）：

是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。

包括：肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。流行病學(xué)高發(fā)病率高死亡率漏診率高復(fù)發(fā)率高流行病學(xué)-嚴(yán)峻的狀態(tài)臨床診斷率低。早期識(shí)別及治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于急性心梗和急性腦血管意外。病因及發(fā)病機(jī)制1.靜脈血栓形成創(chuàng)傷、長期臥床、靜脈曲張、盆腔和髖部手術(shù)、肥胖、避孕藥等，均容易誘發(fā)靜脈血栓形成，下肢和骨盆的深靜脈是血栓形成的常見部位血栓形成后可以通過循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈引起栓塞。因此肺動(dòng)脈栓塞是靜脈血栓形成的常見合并癥。病因及發(fā)病機(jī)制2.心臟病急性心梗、房顫、亞急性感染性心內(nèi)膜炎的心臟病患者其肺動(dòng)脈栓塞發(fā)病率高拴子來源：右心腔栓子、細(xì)菌性拴子等。病因及發(fā)病機(jī)制3.惡性腫瘤惡性腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，易并發(fā)血管栓塞事件。在惡性腫瘤引起肺栓塞病人中約1/3為瘤栓，2/3為血栓，以肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、白血病等為常見。4其他易栓癥：遺傳性抗凝因素減少或纖溶酶原激活抑制增加。其他少見拴子來源：長骨骨折引起脂肪栓塞意外引起空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。下肢深靜脈血栓是肺動(dòng)脈栓塞最常見原因！約有95%的肺栓塞來自下肢深靜脈血栓。肺動(dòng)脈栓塞的呼吸生理學(xué)通氣/血流比值失調(diào)生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少嚴(yán)重低氧血癥肺動(dòng)脈栓塞的血流動(dòng)力學(xué)肺血管減少血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓急性右心衰梗阻性休克臨床表現(xiàn)急性肺動(dòng)脈栓塞典型的臨床表現(xiàn)：呼吸困難胸痛咯血但僅有20%的病人會(huì)出現(xiàn)典型表現(xiàn)。肺梗三聯(lián)征臨床表現(xiàn)-癥狀和體征1.癥狀和體征（1）呼吸困難或氣促，是肺動(dòng)脈栓塞的最常見癥狀，發(fā)生率高達(dá)60%其程度與栓塞面積有關(guān)，為勞力性呼吸困難。（2）胸痛，大多數(shù)表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛，通常是由肺栓塞累及胸膜所致，為肺動(dòng)脈栓塞的常見癥狀，一部分病人也會(huì)出現(xiàn)心絞痛癥狀類似于心絞痛的胸痛癥狀，這是跟冠脈缺血有關(guān)系。（3）咯血，一般量較少，大咯血少見。（4）咳嗽，多為干咳或伴有少量白痰（5）可伴有發(fā)熱，多為低熱少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱，由繼發(fā)肺部感染所致（6）暈厥，可以是肺動(dòng)脈栓塞的首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)-輔助檢查2.輔助檢查（1）血漿D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，對(duì)急性肺動(dòng)脈栓診斷敏感性高，但特異性較低，排除診斷價(jià)值較高。（2）動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增加。（3）心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是QRS電軸右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I導(dǎo)聯(lián)s波加深，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復(fù)。動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷。臨床表現(xiàn)-輔助檢查（4）超聲心動(dòng)圖：肺動(dòng)脈壓增高，或肺動(dòng)脈段探及栓塞聲像（5）快速螺旋CT或超高速CT增強(qiáng)掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；（6）核磁共振(MRl)：可顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞。臨床表現(xiàn)-輔助檢查（7）肺動(dòng)脈CTA：CT下動(dòng)脈成像：能發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，是肺動(dòng)脈栓塞的確診手段之一，但對(duì)亞段肺動(dòng)脈栓塞診斷價(jià)值有限。（8）肺動(dòng)脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)！敏感性和特異性均較高，對(duì)亞段也有用，但為有創(chuàng)性檢查，推廣起來存在限制治療-搶救措施1.對(duì)癥治療：氧療改善低氧血癥，止痛、抗休克、糾正心力衰竭。2.特異性治療：溶栓、抗凝、手術(shù)等:主要適用于大面積肺動(dòng)脈栓塞者，尤其是伴休克和（或）血流動(dòng)力不穩(wěn)定者。肺動(dòng)脈栓塞的治療分為對(duì)癥治療和特異性治療-溶栓治療溶栓時(shí)間通常在肺動(dòng)脈栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)兩周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。血流動(dòng)力不穩(wěn)定是溶栓治療的適應(yīng)癥。當(dāng)休克難以糾正時(shí)，如無絕對(duì)禁忌癥，溶栓治療也是一線治療方案。急性肺栓塞溶栓治療禁忌癥絕對(duì)禁忌癥:活動(dòng)性內(nèi)出血,近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌癥:大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺(10d內(nèi)),10d內(nèi)出現(xiàn)過胃腸道出血,15d內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重外傷、2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過缺血性中風(fēng)、控制不好的重度；高血壓(收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg)、近期心肺復(fù)蘇、出血性疾病、肝腎疾病、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病等。治療-溶栓治療鏈激酶：25萬U靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時(shí)?？焖俳o藥：150萬IU靜脈點(diǎn)滴2小時(shí)。尿激酶：4400IU/kg靜脈負(fù)荷量1小時(shí)，繼以2200IU/kg/h維持12-24小時(shí)?？焖俳o藥：15萬IU靜脈點(diǎn)滴2小時(shí)Rt-PA:50-100mg靜脈點(diǎn)滴2小時(shí)或者0.6mg/kg靜脈點(diǎn)滴15分鐘（最大劑量50mg）防止血栓復(fù)發(fā)和血栓的再形成，是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林。治療-抗凝治療手術(shù)治療：可根據(jù)要求用介入的方法利用不同功能的導(dǎo)管將血栓粉碎。預(yù)防再栓塞：減少或避免血栓形成，如糾正血液的高凝狀態(tài)，避免血管內(nèi)皮的損傷、減少血液的淤積等。治療-其他治療PE的護(hù)理措施：一般護(hù)理溶栓護(hù)理抗凝護(hù)理健康宣教護(hù)理措施環(huán)境與體位：保持環(huán)境安靜舒適，室內(nèi)空氣流通，溫室度適宜，急性期和溶栓治療2周內(nèi)。病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減少耗氧量，保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔壓力，影響下肢靜脈回流。鼓勵(lì)患者多做床上下肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，抬高患肢，以利靜脈血的回流。密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、水腫程度，嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞，禁止在患肢輸液。早期正確給氧：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,還應(yīng)根據(jù)缺氧程度、皮膚發(fā)紺情況、血?dú)夥治鼋Y(jié)果,及時(shí)調(diào)整給氧的流量、時(shí)間和方式。必要時(shí)行機(jī)械通氣。生命體征監(jiān)測(cè)：呼吸狀態(tài)：監(jiān)測(cè)患者的呼吸、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?。警惕呼吸功能受損、機(jī)體缺氧加重。意識(shí)狀態(tài)：監(jiān)測(cè)患者有無煩躁不安、嗜睡、意識(shí)模糊、定向力障礙等腦缺氧表現(xiàn)。護(hù)理措施護(hù)理措施鎮(zhèn)靜止痛：及時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物,如杜冷丁、嗎啡等。注意藥物副作用,尤其是呼吸抑制作用。給予患者必要的關(guān)心，取得患者的信任，消除患者住院期間緊張、焦慮、恐懼等情緒。飲食指導(dǎo)：進(jìn)食蛋白質(zhì)，維生素，纖維素含量高的食品，少食油膩、高膽固醇的食物。評(píng)估肢體腫脹時(shí)的測(cè)量方法：觀察下肢深靜脈血栓形成的征象:單側(cè)下肢腫脹最為常見。并觀察有無局部皮膚顏色的改變。采用測(cè)量雙下肢的周徑差來評(píng)價(jià)。評(píng)估肢體腫脹時(shí)的測(cè)量位置：一般采用皮尺測(cè)量雙下肢的周徑進(jìn)行對(duì)比,大腿的測(cè)量位置在距髕骨上緣15cm處,小腿的測(cè)量位置在距髕骨下緣10cm處。應(yīng)每日測(cè)量,做好標(biāo)記并記錄。一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)大于1cm即有意義(即周徑差＞1cm).自我監(jiān)測(cè)溶栓前護(hù)理措施提供安靜舒適、利于搶救的病房。給予吸氧（3-6L∕min），嚴(yán)重缺氧患者，給予高流量吸氧（10L∕min），必要用機(jī)械通氣。心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征，氧飽和度，控制血壓在正常水平。溶栓前護(hù)理措施評(píng)估：病史和近期用藥情況以及近12小時(shí)有無血尿，大便潛血；判斷患者有無溶栓禁忌證；12小時(shí)內(nèi)是否有動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)。以免穿刺點(diǎn)出血，評(píng)估血常規(guī)、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等。溶栓護(hù)理溶栓前護(hù)理措施通路準(zhǔn)備：留置兩條靜脈通道，一條為溶栓專用通道，一條為備用搶救用藥通道。備好搶救藥品和各種搶救儀器。溶栓中護(hù)理措施溶栓要需用輸液泵泵入，保證藥物勻速進(jìn)入體內(nèi)。血壓袖帶應(yīng)避開進(jìn)行，避免測(cè)血壓時(shí)影響溶栓藥物勻速進(jìn)入體內(nèi)，遵醫(yī)囑進(jìn)行血藥濃度的監(jiān)測(cè)等。護(hù)理措施抗凝方案：華法林+低分子肝素華法林發(fā)揮治療作用要一定時(shí)間初始通常與低分子肝素需聯(lián)合使用低分子肝素注射部位的選擇患者取仰臥位，雙腿屈曲，囑患者放松；避開臍周5cm以內(nèi)的靜脈叢，在前外側(cè)或后外側(cè)腹壁的皮下細(xì)胞組織內(nèi)，左右交替注射，每次注射點(diǎn)間距大于2cm；禁止在任何有損傷、硬結(jié)和瘢痕的部位注射。注射方法注射前不需要排氣；注射時(shí)輕捏起皮膚，形成皺褶；垂直進(jìn)針，針頭全部刺入用拇指和食指捏起的皺褶內(nèi)。不是水平刺入；回抽注射針?biāo)o回血，緩慢注射，持續(xù)約10-15秒；注射完畢后再松開皺褶，即保持皮膚皺褶，拔出針頭囑患者注射后按壓注射部位10-15分鐘，必要時(shí)延長按壓時(shí)間?？鼓o(hù)理抗凝護(hù)理注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)監(jiān)測(cè)APTT正常值為30-45秒，抗凝治療適當(dāng)范圍是正常對(duì)照值的1.5-2.5倍；有創(chuàng)檢查12h前暫停注射；檢查皮膚有無瘀斑及出血點(diǎn)；適當(dāng)延長穿刺點(diǎn)的按壓時(shí)間，不要揉搓穿刺部位抗凝護(hù)理注意事項(xiàng)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者皮膚黏膜出血點(diǎn)，定期復(fù)查INR，理想范圍是2.0-3.0如中度過量應(yīng)立即停藥并給予維生素K拮抗，如有活動(dòng)性出血的重度過量應(yīng)使用新鮮冷凍血漿加以逆轉(zhuǎn)；注意高脂食物及富含維生素K的食物，可以干擾華法林的效果，應(yīng)避免或減少進(jìn)食；進(jìn)行有創(chuàng)檢查前一周停用華法林，改為皮下注射低分子肝素抗凝法華林抗健康教育和PE的預(yù)防1.告知病人易患血栓栓塞的因素及預(yù)防措施，預(yù)防下肢深靜脈血栓是防止肺栓塞發(fā)生的有效方法，術(shù)后病人盡早下床活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，長期臥床病人，囑患者臥床期間多飲水，防止血液黏稠，定期更換體位，多做深呼吸以助于靜脈回流，注意下肢運(yùn)動(dòng)，避免形成下肢靜脈血栓，如有下肢靜脈疾病的病人要及時(shí)治療下肢靜脈曲張，以防止血液滯留血栓復(fù)發(fā)。2.告知病人及家屬按時(shí)口服抗凝藥物的重要性，在服用抗