護(hù)理記錄和交接制度

護(hù)理記錄和交接制度第一章總則第一條目的和依據(jù)1.1目的本制度的目的是規(guī)范醫(yī)院護(hù)理工作中的護(hù)理記錄和交接流程，確保護(hù)理工作的信息準(zhǔn)確、完整及時(shí)傳遞，提高患者護(hù)理質(zhì)量，保障患者的安全與權(quán)益。1.2依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部工作制度條例》《醫(yī)院護(hù)理工作暫行規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院全部護(hù)理部門(mén)和相關(guān)人員，在護(hù)理工作中應(yīng)當(dāng)遵守本制度的規(guī)定。第二章護(hù)理記錄制度第三條護(hù)理記錄要求3.1護(hù)理記錄的準(zhǔn)確與完整護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理過(guò)程中應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的基本信息、護(hù)理措施和效果等內(nèi)容，確保護(hù)理記錄的完整性和準(zhǔn)確性。3.2護(hù)理記錄的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理記錄應(yīng)遵從相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)格式，確保護(hù)理過(guò)程表達(dá)清楚、認(rèn)真，便于醫(yī)護(hù)人員之間的溝通和溝通。3.3護(hù)理記錄的及時(shí)性護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)完成護(hù)理記錄，避開(kāi)記錄耽擱或遺漏，以確保信息的及時(shí)傳遞。3.4護(hù)理記錄的保密性護(hù)理人員應(yīng)妥當(dāng)保管護(hù)理記錄，確保患者個(gè)人隱私信息的保密性，不得泄露或?yàn)E用。第四條護(hù)理記錄的內(nèi)容要求4.1患者基本信息護(hù)理記錄應(yīng)包含患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)等基本信息，以區(qū)分不同患者并避開(kāi)混淆。4.2護(hù)理評(píng)估與護(hù)理計(jì)劃護(hù)理記錄應(yīng)包含對(duì)患者的護(hù)理評(píng)估結(jié)果以及訂立的護(hù)理計(jì)劃，確保針對(duì)性的護(hù)理措施得以執(zhí)行。4.3護(hù)理措施和效果護(hù)理記錄應(yīng)認(rèn)真記錄每日護(hù)理措施的執(zhí)行情況，包含藥物的予以、治療操作的執(zhí)行、衛(wèi)生護(hù)理等內(nèi)容，并記錄護(hù)理效果的評(píng)估結(jié)果。4.4特殊情況和異常變動(dòng)護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)記錄患者的特殊情況和異常變動(dòng)，如體溫異常、意識(shí)狀態(tài)轉(zhuǎn)變等，以便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)采取相應(yīng)的措施。4.5患者教育和宣教護(hù)理記錄應(yīng)包含對(duì)患者和家屬進(jìn)行的相關(guān)健康教育和宣教的內(nèi)容和效果，以提高患者的自我管理本領(lǐng)。第五條護(hù)理記錄的存檔與查閱5.1護(hù)理記錄的存檔護(hù)理記錄應(yīng)依照規(guī)定的時(shí)間和方式進(jìn)行存檔，確保護(hù)理信息的長(zhǎng)期保管。5.2護(hù)理記錄的查閱醫(yī)護(hù)人員可以依據(jù)患者的需要和授權(quán)，合理查閱相應(yīng)的護(hù)理記錄，但需注意保護(hù)患者的個(gè)人隱私信息。第三章護(hù)理交接制度第六條護(hù)理交接要求6.1交接時(shí)間和地方護(hù)理交接應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間和地方進(jìn)行，確保交接的及時(shí)性和溝通的順暢性。6.2交接內(nèi)容護(hù)理交接包含患者的基本情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理項(xiàng)目的完成情況、特殊情況和異常變動(dòng)等內(nèi)容。6.3交接方式護(hù)理交接可以通過(guò)書(shū)面形式、口頭溝通或電子護(hù)理記錄系統(tǒng)等方式進(jìn)行，但需確保信息的準(zhǔn)確轉(zhuǎn)達(dá)和保密性。6.4交接確認(rèn)交接接收人應(yīng)進(jìn)行確認(rèn)，確保護(hù)理信息的接收和理解正確，如有問(wèn)題應(yīng)及時(shí)向交接人進(jìn)行反饋。第七條護(hù)理交接的記錄和評(píng)估7.1交接記錄護(hù)理交接應(yīng)有相關(guān)的交接記錄，包含交接人和接收人的姓名、時(shí)間、交接內(nèi)容等，便于溯源和追責(zé)。7.2交接評(píng)估護(hù)理交接后應(yīng)對(duì)交接的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)矯正和改進(jìn)，提高護(hù)理交接質(zhì)量。第八條異常情況下的交接8.1臨時(shí)交接在護(hù)理交接過(guò)程中，如遇緊急情況或需要臨時(shí)交接的情況，應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)人員，并依照規(guī)定的流程進(jìn)行交接。8.2醫(yī)患交接在患者出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)等情況下，應(yīng)進(jìn)行醫(yī)患交接，并確保相關(guān)醫(yī)療和護(hù)理信息的完整和正確傳遞。第四章責(zé)任與監(jiān)督第九條護(hù)理人員的責(zé)任9.1護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守本制度的規(guī)定，認(rèn)真履行護(hù)理記錄和交接的責(zé)任，保證護(hù)理工作的安全和質(zhì)量。9.2護(hù)理人員應(yīng)接受相關(guān)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高護(hù)理記錄和交接的技能和意識(shí)，不絕提升自身的業(yè)務(wù)水平。第十條監(jiān)督和評(píng)估醫(yī)院護(hù)理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)護(hù)理記錄和交接的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)矯正和改進(jìn)，并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行考核和引導(dǎo)。第十一條責(zé)任追究對(duì)于違反護(hù)理記錄和交接制度的護(hù)理人員，醫(yī)院將依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章進(jìn)行相應(yīng)的紀(jì)律處分和責(zé)任追究。結(jié)束語(yǔ)本制度的訂立和實(shí)施，目的在于規(guī)范