血液科12 2024 護理常規(guī)

血液科護理常規(guī)血液科二0一九年二月目錄一、一般護理常規(guī)………1二、貧血…………………2三、原發(fā)性血小板減少性紫癜…………4四、過敏性紫癜……………………5五、白血病…………7六、多發(fā)性骨髓瘤……………………9七、淋巴瘤………………10八、骨髓穿刺術(shù)…………12九、高熱病人護理………13十、造血干細胞移植…………………14（一）、造血干細胞移植病人一般護理常規(guī)……14（二）、造血干細胞移植術(shù)………16（三）、多發(fā)性硬化病人行造血干細胞移植術(shù)…19（四）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人行造血干細胞移植術(shù)……………20（五）、造血干細胞回輸術(shù)………22（六）、I型糖尿病病人行造血干細胞移植術(shù)………………23十一、藥浴……………24十二、外周中心靜脈導管（PICC）護理常規(guī)………25十三、深靜脈置管患者護理常規(guī)……26十四、層流床的使用與管理…………26一、一般護理常規(guī)（一）觀察要點觀察病人四肢、皮膚及口腔黏膜有無瘀點和瘀斑。觀察肝、脾淋巴結(jié)腫大情況。觀察有無關(guān)節(jié)變形、活動障礙。觀察有無胸骨壓痛、牙齦腫脹、眼球突出等癥狀。觀察血象改變?nèi)绨准毎?、紅細胞、血小板、血紅蛋白。觀察藥物治療的療效及不良反應(yīng)。（二）護理措施按內(nèi)科疾病病人一般護理常規(guī)。飲食按醫(yī)囑貧血嚴重者給予高熱量、高蛋白、高維生素的易消化的食物。貧血的護理貧血癥狀明顯，重度貧血或貧血發(fā)生迅速者應(yīng)絕對臥床休息。中度貧血或慢性貧血應(yīng)限制活動多臥床休息。輕度貧血應(yīng)限制劇烈活動，適當休息，活動量以不感到疲勞為原則，氣促時給予吸氧。感染的護理①高熱病人可給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫，禁用酒精擦浴，降溫過程中病人出汗多，應(yīng)及時更換床單、衣服，并注意保暖，以免受涼感冒。②注意保護性隔離，病室內(nèi)予以紫外線消毒，每日一次，嚴格執(zhí)行無菌操作。③鼓勵并指導病人早晚刷牙，宜用軟毛牙刷。進餐前后和睡前給予0.5%甲硝唑和2.5%碳酸氫鈉交替漱口。對牙齦出血的病人，口腔護理每日三次。對口腔潰瘍的病人用1%的碘甘油或錫類散、甲紫(龍膽紫)涂敷。有真菌感染時，可用2.5%制霉素甘油，飯后涂敷，每日三次。④注意肛門、外陰部的衛(wèi)生，便后及每晚用0.05%氯己定碘（洗必泰）坐浴，以防肛周膿腫。出血的護理出血嚴重者應(yīng)絕對臥床休息，肌內(nèi)注射局部須注意加壓止血，鼻咽部出血嚴重者，應(yīng)及時給與止血，保持情緒穩(wěn)定。避免咳嗽和便秘。鼻腔干燥時可用棉簽蘸少許液體石蠟或抗生素軟膏涂擦或給予薄荷油滴鼻，每日四次。化療的護理接受化療者，注意保護血管，腐蝕性藥物不得溢于皮下，并鼓勵病人每日多飲水，以促進尿酸排泄，防止出血性膀胱炎、尿酸性腎病。（三）健康教育保持心情舒暢，避免情緒波動。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。適當、規(guī)律的運動，勞逸結(jié)合。注意天氣變化，適當增減衣物，防止感冒。定期門診復查，定期遵醫(yī)囑鞏固化療。二、貧血（一）觀察要點觀察組織缺氧癥狀活動后心悸氣促，皮膚黏膜蒼白，全身肌無力、低熱、記憶力下降、耳鳴失眠甚至昏迷。觀察組織缺鐵的表現(xiàn)兒童和青少年發(fā)育遲緩、體力不足、易怒、易動、興奮、煩躁不安、注意力不集中、咽下困難或咽下時受阻感或異食癖。觀察皮膚黏膜有無干燥、無光澤和角化、毛發(fā)無光澤易斷裂和易脫、指甲扁平和呈勺狀現(xiàn)象。用藥期間觀察有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮癢，中性粒細胞減少，出血和血清病樣等不良反應(yīng)。(二)護理措施按血液系統(tǒng)疾病病人一般護理常規(guī)。給予高蛋白、高維生素、富有營養(yǎng)、易消化的食物。缺鐵性貧血病人宜多攝含鐵食物如：動物肝臟、蛋黃、豆類等。巨幼細胞性貧血病人應(yīng)多食新鮮蔬菜、動物肝臟、瘦肉，注意烹調(diào)方法，不宜燒煮過久以免所含葉酸被破壞。排便不暢須用開塞露時，應(yīng)注意潤滑，勿損傷肛門皮膚，增加感染機會?？诜F劑宜飯后服用，以減輕胃腸道的刺激，可與維生素C同服，避免與牛奶、蛋類、植物纖維、磷酸鹽同服，以防磷影響鐵的吸收。注射鐵劑要準確，宜深部肌肉注射。遵醫(yī)囑準確給予成分輸血。（三）健康教育積極治療原發(fā)病，糾正偏食，避免接觸致本病的化學物理因素。鼓勵病人在能耐受的活動范圍內(nèi)堅持身體活動并逐漸增加活動量。正確指導病人服藥，向出院病人說明貧血糾正后繼續(xù)口服鐵劑半年的意義，避免使用對造血干細胞有損害的藥物。定期門診隨訪，監(jiān)測血象。加強婦幼保健，預防早產(chǎn)，做好喂養(yǎng)指導，提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加含鐵量高得輔助食品。三、原發(fā)性血小板減少性紫癜（一）觀察要點觀察皮膚黏膜、鼻腔、牙齦出血癥狀以及關(guān)節(jié)腔和肌肉深部血腫現(xiàn)象。觀察顱內(nèi)出血癥狀劇烈頭痛、噴射性嘔吐、呼吸急促、視力模糊、瞳孔大小不等甚至昏迷。觀察藥物不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓、血糖、尿糖、白細胞計數(shù)。用藥觀察應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，80%病人血小板計數(shù)兩周內(nèi)有所上升，停藥后易復發(fā)。長春新堿一般用藥后1周左右血小板上升。（二）護理措施按血液系統(tǒng)疾病病人一般護理常規(guī)。急性發(fā)作時，應(yīng)臥床休息，出血嚴重時，應(yīng)絕對臥床休息。給易消化，富有營養(yǎng)，高維生素，少渣的飲食，有消化道出血時，應(yīng)禁食，待病情轉(zhuǎn)好時，給予流質(zhì)、少渣半流質(zhì)飲食。皮膚黏膜出血的護理囑病人剪短指甲，勿抓破皮膚。保持皮膚清潔，定期用溫水擦洗，忌用熱水和乙醇擦洗。鼻出血護理局部冷敷，嚴重出血不止，用油沙條填塞。齒齦出血護理用冷水、冷鹽水漱口。局部涂止血藥，加強口腔護理，每日用液體石蠟油涂抹口唇，以防干裂。關(guān)節(jié)腔和肌肉深部血腫的護理應(yīng)限制肢體活動，壓迫止血并抬高肢體，必要時可加壓包扎止血，盡量減少或避免肌肉注射或注射后充分壓迫局部。顱內(nèi)出血的護理減少頭部活動、平臥位、頭偏向一側(cè)吸氧、隨時吸出口腔嘔吐物和分泌物、保持氣道通暢。遵醫(yī)囑合理使用止血、止痛、鎮(zhèn)靜、脫水藥物。（三）健康教育教導病人防止皮膚、黏膜損傷，衣著應(yīng)稍寬大，避免粗硬食物，盡量避免手術(shù)，指導病人突然出血時的自救方法。避免應(yīng)用某些影響血小板功能的藥物如阿司匹林等。按醫(yī)囑取用藥物，不要擅自停藥或更改劑量。4、女病人應(yīng)避免妊娠，發(fā)病應(yīng)及早就醫(yī)。四、過敏性紫癜觀察要點觀察患者癥狀和體征，判斷過敏性紫癜的類型。如單純型以皮膚紫癜為主要表現(xiàn)；腹型除皮膚紫癜外，還常見腹痛及消化道癥狀；關(guān)節(jié)型除皮膚紫癜外，還常見關(guān)節(jié)部位血管受累出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙；腎型除皮膚紫癜外，可見血尿、蛋白尿等；混合型可見皮膚紫癜合并其他臨床表現(xiàn)。護理措施急性期應(yīng)絕對臥床休息，病情緩解后可適當活動。關(guān)節(jié)腫瘤患者，將受累關(guān)節(jié)放在合適位置，減少活動以減輕疼痛。飲食宜高熱量、豐富維生素及易消化的飲食。避免進食可能致敏的食物及藥物。食物如魚、蝦、蟹、蛋、雞、牛奶等；藥物如青霉素、鏈霉素、金霉素、氯霉素及第一代頭孢菌素類抗生素，解熱鎮(zhèn)痛藥如水楊酸類、保泰松、吲哚美辛及奎寧等，磺胺類、阿托品、異煙肼及噻嗪類利尿藥物。有便血或腹痛時應(yīng)禁食。遵醫(yī)囑治療，及時評估藥物作用及副作用。密切觀察皮膚黏膜紫癜形態(tài)、分布、消退情況，注意關(guān)節(jié)、腹部及腎臟受累癥狀及體征變化。保持皮膚清潔，用溫水擦洗，勿搔抓皮膚。健康教育向病人及家屬簡介本病的性質(zhì)、原因、臨床表現(xiàn)及治療的主要方法。說明本病為過敏性疾病，解釋引發(fā)疾病的有關(guān)因素及避免再次接觸的重要性。避免接觸與疾病有關(guān)的食物或藥物，這是預防過敏性紫癜的重要措施，養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，飯前便后要洗手，避免食用不潔食物，以預防寄生蟲感染。注意休息、營養(yǎng)與運動，增強體質(zhì)、預防上呼吸道感染。教會病人對出血情況及伴隨癥狀或體征的自我監(jiān)測。一旦發(fā)現(xiàn)新發(fā)大量瘀點或紫癜、明顯腹痛或便血、關(guān)節(jié)腫痛、血尿、浮腫、泡沫尿甚至少尿者，多提示病情復發(fā)或加重，應(yīng)及時就醫(yī)。五、白血?。ㄒ唬┯^察要點觀察口腔、咽喉、腋下、會陰、肛周的皮膚黏膜有無紅腫感染的征象。全身皮膚黏膜有無瘀點和瘀斑。觀察有無頭暈、惡心、嘔吐、視力模糊及血尿、黑便等出血癥狀。觀察有無頭疼、頭暈、惡心、嘔吐、視力模糊、視乳頭水腫、頸項強直甚至抽搐昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵潤的表現(xiàn)。觀察骨與關(guān)節(jié)疼痛情況。觀察有無頭痛、發(fā)熱、肢體癱瘓等鞘內(nèi)注射并發(fā)癥。（二）護理措施按血液系統(tǒng)疾病病人一般護理常規(guī)。根據(jù)病情適當休息，急性期絕對臥床休息。若WBC<1x109/L，應(yīng)入住密閉式隔離床或?qū)恿魇覂?nèi)，行保護性隔離，入室人員不得超過兩人。定期監(jiān)測血象，若WBC<3x109/L或中性粒細胞<1.5x109/L，與醫(yī)生聯(lián)系考慮停用化療藥物。補充足夠營養(yǎng)，提高機體抵抗力，給予高熱量、高蛋白、富有營養(yǎng)、易消化的食物。鼓勵病人多吃新鮮的水果、蔬菜。消化道反應(yīng)嚴重者給予清淡飲食。對于發(fā)熱病人，除遵醫(yī)囑準確應(yīng)用抗生素以外，尚需做好對癥護理，體溫過高時，可致病人脫水，每日飲水量應(yīng)達3000ml以上，加強基礎(chǔ)護理。骨與關(guān)節(jié)疼痛時，予局部按摩，支托痛處、變換體位、冷敷、放松療法、穴位壓迫，并遵醫(yī)囑給予止痛劑或鎮(zhèn)靜劑。鞘內(nèi)注射后，囑病人平臥6小時，防止腦脊液外流引起的低壓性頭痛，或其他并發(fā)癥。確診為顱內(nèi)出血，要立即遵醫(yī)囑予脫水劑，頭戴冰帽，輸注血小板等。做好造血干細胞移植的護理。（三）健康教育注意個人衛(wèi)生，保持口腔和皮膚清潔，防止損傷。提供高質(zhì)量的飲食，保證色、香、味俱全。為病人提供清潔、安靜、空氣新鮮的進食環(huán)境。為減少惡心、嘔吐，可指導病人做深呼吸及吞咽動作。注意休息、保暖，保持情緒樂觀，防止疾病復發(fā)。教會病人及家屬堅持鞏固治療和定期門診的重要性。學會對顱內(nèi)出血、腦膜白血病及化療藥物不良反應(yīng)的觀察。慢性白血病的病人，告知預防急變知識，幫助病人建立長期養(yǎng)病方式和自我護理方式。六、多發(fā)性骨髓瘤（一）觀察要點觀察骨骼疼痛癥狀，評估病人的活動能力和肌肉強度。觀察病人高黏滯綜合征，主要表現(xiàn)為頭暈、眩暈、眼花、耳鳴、突發(fā)意識障礙。在應(yīng)用美法侖（馬法蘭）期間注意觀察尿色、量的改變及藥物的不良反應(yīng)，如口腔潰瘍、脫發(fā)等。觀察有無手麻、腳麻、局部感覺異常，及排尿困難、肌無力等外周神經(jīng)炎表現(xiàn)。（二）護理措施按血液系統(tǒng)疾病病人一般護理常規(guī)。絕對臥床休息，病變侵犯骨骼時應(yīng)臥平板床，以平臥為主，翻身時動作應(yīng)輕柔，按骨中軸線要求翻身，以免造成意外損傷，引起骨折。保持環(huán)境有條不紊，防止摔倒。宜食高蛋白、高熱量、高維生素、富含營養(yǎng)的食物。鼓勵病人多飲水，預防腎臟損害，改善高鈣血癥和高尿酸癥。評估減輕病人疼痛的護理效果，根據(jù)需要調(diào)整藥品的品種、劑量和給藥途徑。選用非藥物性措施，促進疼痛緩解，如減輕噪音和活動，室內(nèi)光線柔和，足夠的休息和睡眠、散步，通過看電視、收聽廣播轉(zhuǎn)移注意力。（三）健康教育定期在門診復查血象、骨髓象，遵醫(yī)囑服藥，不得擅自停藥、減藥。作息規(guī)律、情緒舒暢，避免情緒波動和過度勞累?？諝庑迈r、溫度適宜，減少探視及陪住的人數(shù)，以免發(fā)生感染。避免對骨髓造血有抑制的藥物，避免放射性物質(zhì)及化學毒物的接觸。七、淋巴瘤（一）觀察要點觀察患者淋巴結(jié)腫大的部位、質(zhì)地及活動度，是否呈慢性、進行性、無痛性腫大，有無相應(yīng)壓迫癥狀，有無貧血，皮膚搔癢等。（二）護理措施1、病情嚴重或急性出血時，應(yīng)絕對臥床休息；呼吸困難者可取半臥位，給予氧氣吸入；病情輕或緩解者，可適當下床活動。2、給予高蛋白、高熱量、豐富維生素及易消化的飲食，適當限制鈉鹽攝入，保證充足飲水量。3、協(xié)助患者做好放療或化療，并按相應(yīng)護理常規(guī)。4、密切觀察臨床癥狀和體征，判斷侵犯部位。如腫大淋巴結(jié)壓迫神經(jīng)可出現(xiàn)疼痛；縱膈淋巴結(jié)腫大可致咳嗽、胸悶、氣促、肺不張及上腔靜脈壓迫癥狀等；腹膜后淋巴結(jié)腫大可壓迫輸尿管，引起腎盂積水；硬膜外腫塊導致脊髓壓迫癥狀等；累及胃腸道可出現(xiàn)腹痛、腹瀉和腹部包塊，甚至發(fā)生腸梗阻或腸穿孔，累及腎臟可致腎功能不全。5、護理操作應(yīng)輕柔，盡量將治療護理集中進行；有出血傾向者，保持皮膚和口腔清潔，用溫熱水擦浴，勿搔抓皮膚，防止感染。6、給予心理安撫和支持，鼓勵患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心和積極配合治療。（|三）健康教育1、食譜應(yīng)注意多樣化，加強營養(yǎng)，避免進食不易消化的油炸食品和容易產(chǎn)氣的食物，忌吃油膩和生冷食物。對于口腔及咽喉部潰瘍疼痛者，可改用流食如牛奶、麥片粥等以及淡味食物。若唾液分泌減少造成口舌干燥，可飲用檸檬汁、烏梅汁等。2、緩解期或全部療程結(jié)束后，仍要保證充分休息、睡眠，適當參與室外鍛煉，如散步、打太極拳、體操、慢跑等，以提高機體免疫力。3、注意個人衛(wèi)生，剪短指甲，皮膚瘙癢者避免用指甲抓搔，以避免皮膚破潰。沐浴時避免水溫過高，宜選用溫和的沐浴液。4、耐心與病人交談，通過交談確認病人對疾病知識的了解程度及對疾病、未來生活的顧慮，并給予適當?shù)慕忉尯驼f明，鼓勵病人積極接受治療。在長期接受治療過程中，病人可能會出現(xiàn)抑郁、悲觀等負面情緒，甚至放棄治療。家屬要充分理解病人的痛苦和心情，注意言行，不要推諉、埋怨，要營造輕松的環(huán)境，以解除病人的緊張和不安，保持心情舒暢。5、向病人說明近年來由于治療方法的改進，淋巴瘤的緩解率已大大提高，應(yīng)堅持定期鞏固強化治療，可延長淋巴瘤的緩解期和生存期。6、若身體有不適，如疲乏無力、發(fā)熱、盜汗、消瘦、咳嗽、氣促、腹痛、腹瀉、皮膚瘙癢以及口輕潰瘍等，或發(fā)現(xiàn)腫塊，應(yīng)及早就診。八、骨髓穿刺術(shù)（一）觀察要點術(shù)前評估病人的心理狀態(tài)及骨穿部位的皮膚情況。術(shù)中觀察病人有無虛脫癥狀，面色蒼白、出冷汗等。術(shù)后觀察病人的面色、脈搏及局部有無出血。（二）護理措施備齊用物帶至病人床旁，囑病人排便，用屏風遮擋病人。取適當臥位，充分暴露穿刺部位。常規(guī)消毒局部皮膚，打開穿刺包，協(xié)助醫(yī)師操作。護士協(xié)助醫(yī)生接取骨髓標本，迅速涂三張薄片及一張厚中，并將培養(yǎng)瓶按常規(guī)在火焰上燒過后，用以接取骨髓。用無菌紗布按壓針眼處，拔出穿刺針，膠布固定。清理用物，按消毒規(guī)范處理，將檢驗單和標本送檢。(三)健康教育向病人介紹手術(shù)目的，簡要過程及不適感，以取得病人合作。術(shù)后囑病人臥床休息20分鐘至1小時。骨髓穿刺部位保持干燥3天。九、高熱病人護理常規(guī)（一）觀察要點熱型及伴隨癥狀，有無寒顫、黃疸、皮疹、皮膚黏膜等體征的出現(xiàn)；患者神志、生命體征的變化；物理降溫及藥物降溫的療效、藥物作用及不良反應(yīng)；患者皮膚黏膜、口腔狀況、睡眠、飲食、大小便、精神及心理狀態(tài)。（二）護理措施休息高熱時絕對臥床休息，煩躁驚厥者應(yīng)用護欄；飲食宜給高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，多補充水分，促進血液循環(huán)、皮膚及腎臟的排泄；監(jiān)測定時測生命體征、白細胞計數(shù)、尿常規(guī)，有無發(fā)熱、熱型變化、感染表現(xiàn)，培養(yǎng)的標本，采集時間最好在使用抗生素之前或抗生素五天后；降溫護理降溫高熱患者體溫一般在39℃以上，應(yīng)予物理降溫或化學降溫。年老體弱者不宜連續(xù)使用退熱藥，以防出汗過多導致虛脫；熟悉退熱藥的藥理作用，不良反應(yīng)及用藥劑量，以免發(fā)生不良反應(yīng)及過敏反應(yīng)。降溫半小時后復口腔護理根據(jù)口腔pH及黏膜狀況，選擇合適的漱口液。皮膚護理保持床單元清潔干燥，注意全身皮膚的清潔。（三）健康教育鼓勵病人多飲水。衣物潮濕后應(yīng)立即更換。注意個人衛(wèi)生。十、造血干細胞移植造血干細胞移植病人一般護理常規(guī)【觀察要點】觀察病人的生命體征、神志、意識、瞳孔及四肢的變化。觀察口腔、肛周、會陰、皮膚黏膜有無紅腫、觸痛等感染癥狀。觀察出血傾向皮膚黏膜瘀點瘀斑、腹痛、嘔血、便血、頭痛、視力模糊甚至抽搐、昏迷。觀察嘔吐物及排泄物的量、形狀及顏色。【護理措施】特級護理。予無菌飲食，鼓勵病人進食高熱量、高蛋白、多種維生素飲食。瓜果宜選新鮮，表皮光滑，便于侵泡消毒的水果。每日測體溫4次，發(fā)熱時隨時監(jiān)測體溫變化，詳細準確記錄在病例上，發(fā)熱病人做好對癥護理。嚴格執(zhí)行輸液計劃，需定時，定量并準確記錄輸入液體量，并詳細做好各項護理記錄。統(tǒng)計24小時出入量，準確按需留取各種細菌培養(yǎng)標本。每日早晨測體重并記錄在病歷中，動態(tài)觀察體重的變化，了解全身營養(yǎng)狀況。每日3次根據(jù)口腔PH值行口腔護理，嘔吐后漱口，出現(xiàn)口腔潰瘍及時對癥處理。每日3次予利福平與0.25%氯霉素眼液交替滴眼。每日3次行耳、鼻、臍部的護理，預防并發(fā)癥。每次大便后用0.05%氯己定（洗必泰）溫水坐浴，行肛周及會陰部護理。每日用0.05%氯己定碘液行全身擦浴，更換無菌衣褲，注意保暖。骨髓抑制期，加強預防感染和出血的護理措施。一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟出血，立即配合醫(yī)生進行急救處理。每日用75%乙醇或0.05%氯己定碘液擦拭病人房間，加強消毒隔離工作?！窘】到逃吭谌胧仪疤臧l(fā)、沐浴。潔凈室的地面屬于污染區(qū)，掉在地面上的東西不可自行撿起再用。學會自我觀察皮膚黏膜有無異?，F(xiàn)象。大便不要用力，養(yǎng)成按時排便的習慣，不要用力打噴嚏和咳嗽，防止腦出血。感到惡心嚴重時，應(yīng)減少活動，暫停進食，可以反復做深呼吸以減輕不適。指導病人按時服藥，講明不服、漏服可致排斥反應(yīng)的重要性。如有不適及時到醫(yī)院檢查，定期復查血象。評估和記錄病人的進食及飲食習慣，指導家人安排病人喜愛的飲食，少食多餐，講解高營養(yǎng)食物的重要意義。多吃高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如雞肉、牛肉、蝦、新鮮水果、綠色蔬菜，少食生涼食物。保持良好的衛(wèi)生習慣。移植后半年內(nèi)少去公共場所及人員較密集的地方。注意勞逸結(jié)合，避免感冒、碰傷，注意安全。生活規(guī)律，早睡早起。有條件的可為病人準備單人房間，并在入住前進行清潔處理，防止感染。造血干細胞移植術(shù)病人術(shù)前護理【觀察要點】觀察生命體征，放療、化療反應(yīng)。全面體檢，特別觀察有無感染病灶?！咀o理措施】按骨髓移植病房病人一般護理常規(guī)。嚴格執(zhí)行保護性隔離措施、執(zhí)行各項無菌護理。自體骨髓采集術(shù)，病人前一天行手術(shù)區(qū)備皮，常規(guī)無菌化狀態(tài)下送手術(shù)室行采髓術(shù)。【健康教育】預處理前，應(yīng)進食高蛋白、高維生素飲食，注意飲食衛(wèi)生，飯菜要新鮮?？诜熕幣c普通口服藥時間應(yīng)間隔兩小時。加強衛(wèi)生宣教，指導病人自我保護。2病人術(shù)后護理【觀察要點】觀察水電解質(zhì)平衡情況，監(jiān)測腹圍、體重的變化。應(yīng)用大劑量G人重組粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）、環(huán)孢素（CsA），觀察用藥后的反應(yīng)。并發(fā)癥的觀察每日對病人進行全面身體評估，及時發(fā)現(xiàn)感染灶。觀察病人的全身皮膚黏膜及內(nèi)臟有無出血傾向。移植物抗宿主病：①觀察皮膚黏膜的改變：皮膚紅斑，斑丘疹，嚴重的可出現(xiàn)水泡，表皮剝脫。②觀察胃腸道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛。③觀察肝臟癥狀：腹水及不明原因的體重增加、膽紅素的升高。間質(zhì)性肺炎：觀察有無干咳、體溫升高、胸悶、憋氣等癥狀。肝靜脈阻塞綜合征：觀察有無肝脾大、黃疸、腹水等癥狀，并且觀察其他臟器有無衰竭。出血性膀胱炎：觀察有無血尿、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，尿潴留的現(xiàn)象，同時加強對尿色、量PH值得觀察?！咀o理措施】同骨髓移植病房病人一般護理常規(guī)。每日更換無菌床單元并保持床鋪平整、無碎屑。絕對臥床休息，每日監(jiān)測白細胞計數(shù)，遵醫(yī)囑準確執(zhí)行各項細菌學檢查。加強心理護理，仔細觀察，理解病人，盡量與病人多交流，使病人處于最佳生理、心理狀態(tài)。加強基礎(chǔ)護理及生活護理，防止并發(fā)癥。做好中心靜脈導管的護理，保持管道通暢在位。遵醫(yī)囑按時使用預防并發(fā)癥的藥物，并監(jiān)測血藥濃度。PLT<20x109/L時，給予功能鍛煉，做擴胸運動?！窘】到逃堪准毎?”期的自我保護。指導病人在無菌倉內(nèi)的活動。供者術(shù)前護理【觀察要點】異體外周血造血干細胞動員，每日觀察外周血象增長情況?！咀o理措施】加強心理護理，講解采髓過程中的注意事項。行骨髓采集術(shù)備皮胸前從劍突下到大腿上1/3處，背后從第四腰椎到大腿上1/3處。遵醫(yī)囑按時用藥。【健康教育】術(shù)前勿緊張，注意休息。加強營養(yǎng)，進高蛋白、高熱量、高維生素飲食。供者術(shù)后護理【觀察要點】觀察生命體征變化。觀察傷口，是否有滲血、血腫、疼痛等現(xiàn)象?！咀o理措施】按麻醉后病人護理常規(guī)。局部護理，穿刺部位保持清潔、干燥、蓋上敷料。疼痛護理，耐受性差者可按醫(yī)囑給予少量鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑。遵醫(yī)囑按時用藥，加用抗生素預防感染?！窘】到逃考訌姞I養(yǎng)、補充維生素、鐵劑等，促進造血功能恢復。1周靜養(yǎng)，逐漸增加活動量、注意休息、預防感冒。1周內(nèi)暫勿淋浴，保持傷口干燥，防止感染，1周后拆去紗布。注意觀察傷口有無紅腫、熱痛等表現(xiàn)，若有異常及時就診。發(fā)現(xiàn)頭暈等不適及時隨訪。多發(fā)性硬化病人行造血干細胞移植術(shù)【觀察要點】1、觀察咳嗽、深呼吸、嘔吐反射的功能，有無膈肌痙攣，吞咽困難。觀察意識狀態(tài)的改變，有無大汗或無汗。2、評估肌肉的力量和神經(jīng)反射情況，檢查偏癱和部分感覺喪失的進展情況。觀察皮膚的完整性、顏色、溫度、彈性和濕度。3、觀察肢體抽搐先兆。4、觀察激素治療、化療時的不良反應(yīng)，監(jiān)測血壓、脈搏及尿量的改變?！咀o理措施】1、按骨髓移植病房病人一般護理常規(guī)。備吸引器、常用物品于易取處，加強基礎(chǔ)護理，協(xié)助進食、洗漱、擦浴等。2、放肢體于功能位置，防止肢體扭曲、關(guān)節(jié)脫臼，病人自行翻身，移動肢體時加強防護，防止墜床。指導病人主動被動運動，行肢體功能鍛煉，預防廢用綜合征的發(fā)生。3、保持大小便通暢。進行細致的皮膚護理，保持皮膚清潔，更換體位每兩小時一次。4、評定病人的安全需要，及時給予心理疏導?！窘】到逃?、根據(jù)移植不同時期加強飲食指導①術(shù)前1-2周加強營養(yǎng)補充，多食高熱量、高維生素、低脂飲食。②回輸階段消化道反應(yīng)重，宜少食多餐，每日六餐進食易消化半流少渣食物。③移植后加大飲食量，一日3-4餐，提高蛋白及維生素量。2、出倉指導病人了解呼吸道感染，妊娠分娩，哺乳、拔牙、外傷均為本病的誘發(fā)因素，應(yīng)盡量避免，嚴加防范。(四)系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人行造血干細胞移植術(shù)【觀察要點】1、觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、精神和意識狀態(tài)、行為舉止，警惕狼瘡腦的發(fā)生。監(jiān)測24小時出入量，尿液分析、尿素氮、肌酐的數(shù)值。2、觀察手和腳的顏色、溫度及皮膚黏膜損害的分布、大小范圍及特征性改變。觀察關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)的體征：紅腫、熱、活動受限以及對生活方式的影響3、觀察激素治療，化療時的不良反應(yīng)，并監(jiān)測血壓體重?！咀o理措施】1、按骨髓移植病房病人一般護理常規(guī)。幫助病人正確認識疾病及轉(zhuǎn)歸，給予正確理解與心理疏導。2、給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高維生素、低熱量、低脂肪的無菌飲食。3、癥狀護理（1）保持皮膚黏膜完整：病室內(nèi)配以暗色窗簾，避免光線直射病人，空氣消毒忌用紫外線照射，指導病人帶保護性眼罩；保持室溫25-28（2）疼痛護理：協(xié)助病人維持正確的體位和姿勢，保護關(guān)節(jié)免受損傷；如有股骨頭無菌性壞死，應(yīng)限制活動，及早進行高壓氧治療。4、臥床及水腫明顯者應(yīng)預防壓瘡的發(fā)生，必要時用氣墊床。5、發(fā)熱病人做好對癥護理，避免使用乙醇擦浴。關(guān)節(jié)處于功能位，加強基礎(chǔ)護理及生活護理?！窘】到逃?、避免過度疲勞誘發(fā)本病，合理安排生活與休息。適當鍛煉，增強體質(zhì)，提高生活質(zhì)量。2、指導生育青年婦女在病情穩(wěn)定、心腎功能正常時可結(jié)婚、生育，盡可能減少妊娠次數(shù)，妊娠病人加強產(chǎn)前隨訪及圍生期母嬰的觀察。3、定期門診隨訪，堅持長期遵醫(yī)囑合理用藥。（五）造血干細胞回輸術(shù)【觀察要點】1、觀察病人的血壓、脈搏、體溫、呼吸及有無早期肺水腫征兆。2、評估病人有無因造血干細胞濃度過高所致的局部血管疼痛，觀察輸入骨髓血的速度。3、骨髓懸液中含大量的紅細胞，觀察尿色、尿量、尿PH值。【護理措施】1、建立靜脈通道，選擇8號針頭，如有深靜脈置管可直接接通輸入，骨髓血輸注前遵醫(yī)囑給予生理鹽水和地塞米松。2、未經(jīng)分離凈化的骨髓學中含有脂肪顆粒，輸注前需靜置30分鐘，而分離凈化后的骨髓懸液應(yīng)盡可能將懸液輸進，以保證干細胞的濃度。3、血型不合者，可將紅細胞清洗去除后再輸入。4、回輸結(jié)束后，輸入生理鹽水及光譜抗生素，觀察病人有無不良反應(yīng)。5、魚精蛋白的靜滴速度不可太快，另外魚精蛋白與許多藥物配伍易發(fā)生渾濁，因此要單獨靜滴。【健康教育】1、冷凍保存造血干細胞液中含有二甲基亞砜，囑病人張口呼吸，以便盡快排出，不必緊張。2、有惡心、嘔吐感時，囑病人深呼吸，減輕不適反應(yīng)。（六）I型糖尿病病人性造血干細胞移植術(shù)【觀察要點】1、觀察病人的生命體征、神志、意識、瞳孔及四肢的變化。觀察口腔、肛周、會陰、皮膚黏膜有無紅腫、觸痛等感染癥狀。2、觀察出血傾向皮膚黏膜瘀點瘀斑、腹痛、嘔血、便血、頭痛、視力模糊甚至抽搐、昏迷。3、觀察嘔吐物及排泄物的量、性狀及顏色。4、觀察高血糖癥狀多飲（渴）、多食（餓）、多尿。觀察低血糖反應(yīng)心慌、冷汗、脈速、饑餓、乏力。觀察臨床酸中毒的臨床表現(xiàn)極度口渴、多飲、多尿、虛弱、納差、惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、煩躁、嗜睡、呼吸深快、爛蘋果味甚至昏迷。5、監(jiān)測降血糖藥物的不良反應(yīng)?！咀o理措施】1、按骨髓移植病房病人一般護理常規(guī)。2、遵醫(yī)囑給予糖尿病無菌飲食，經(jīng)常檢查病人飲食治療方案執(zhí)行情況。指導病人進行運動。3、嚴密觀察胰島素皮下注射泵性能，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。觀察穿刺部位皮膚有無紅腫、分泌物。4、嚴密監(jiān)測七點血糖并記錄。血糖偏高者囑多飲水。一旦出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，立即監(jiān)測血糖，迅速給病人服甜食及糖水。5、骨髓抑制期加強預防感染及出血的護理措施。6、進行心理護理，幫助病人保持良好心態(tài)?！窘】到逃?、白細胞“0”2、講解糖尿病飲食控制的重要性。指導病人皮膚、口腔、足部護理。十一、藥?。ㄒ唬┯^察要點1、觀察全身皮膚黏膜，有無破潰、清潔度。2、觀察病人是否有頭暈、乏力、惡心等不適反應(yīng)。（二）護理措施1、藥浴前一天給病人剪指甲、剃頭、藥浴前讓病人淋浴，洗凈后換上干凈的衣服。臨行前要完成口咽部、外陰道、鼻腔、口腔、臍部、會陰部消毒及護理。2、藥浴時注意保暖，關(guān)好門窗，室溫不可過低，藥浴時間為15分鐘，水溫38-453、皮膚若不完整處如有未愈合骨髓穿刺針眼及鎖骨下靜脈插管等，局部傷口可敷以無菌塑料膜，藥浴后立即消毒更換。4、藥浴過程中所有物品都必須是無菌物品，用棉簽對病人耳部、鼻腔、指甲、腋下、臍部、外陰等皮膚皺褶處進行反復清潔，徹底藥浴后更換無菌衣褲，拖鞋進入層流室。（三）健康教育1、告訴病人藥浴室清潔區(qū)與無菌區(qū)的劃分。2、藥浴后病人呈無菌狀態(tài)，不要接觸非無菌的物品。十二、外周中心靜脈導管（PICC）護理常規(guī)（一）觀察要點1.刺部位是否滲血，紅腫，疼痛。2.輸液速度是否變慢，沖管時阻力大。3.插管側(cè)手臂、肩、頸是否有腫脹及疼痛。警惕血栓形成4.導管是否脫出，有無發(fā)熱。（二）護理要點1.置管后24小時限制上肢用力和肘關(guān)節(jié)伸屈活動，做內(nèi)旋和外旋活動。2.定期、正確、規(guī)范封管。3.如血栓形成應(yīng)溶栓后拔管，以防血栓脫落形成栓塞。4.導管脫出，嚴禁將脫出部分再行插入，如脫出超過5CM（三）健康教育1.指導熱敷部位及方法，減少靜脈炎的發(fā)生。2.囑咐患者及家屬仔細閱讀護理手冊，并及時解答患者的疑問。3.每周維護一次，如有不適，及時就診。十三、深靜脈置管患者護理常規(guī)（一）觀察要點1、觀察置管的長度、時間。2、觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。3、觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰(zhàn)、高熱等全身感染征象。（二）護理措施1、保持穿刺點皮膚的清潔、干燥，每周更換敷貼兩次，疑有污染隨時更換。2、妥善固定導管，導管各連接處用無菌紗布包裹。3、一個肝素帽最多插頭皮針2-3根，肝素帽3-5天更換一次；每次輸液完畢，用稀肝素液脈沖式正壓封管。4、及時更換液體，測壓后及時打開輸液通道，以避免血液回流引起導管堵塞。5、拔出導管后按壓穿刺點5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。（三）健康教育1、洗簌時避免將敷貼打濕。2、避免拉扯到導管。3、如有穿刺點紅、腫、疼痛，立即向醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)。十四、層流床的使用與管理（一）概述層流床是一種垂直單向流局部空氣凈化設(shè)備。層流床構(gòu)造了一個免疫力低下的患者在設(shè)備內(nèi)休息、療養(yǎng)。特別適用于醫(yī)院血液病病人、放化療病人及其他免疫力低下的患者。層流床由空氣凈化系統(tǒng)、照明滅菌系統(tǒng)、操作控制系統(tǒng)等組成。(二)層流床工作原