骨折的治療原則-3

骨折的治療原則田永慶隨著我國(guó)工業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)快速發(fā)展，創(chuàng)傷骨折的發(fā)病率不斷上升，為降低廣大傷員的病殘率，骨科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握骨折的治療原則，治療骨折有三大原則，即復(fù)位、固定、功能鍛煉。一、復(fù)位：是將移位的骨折段恢復(fù)正常或接近正常的解剖關(guān)系，重建骨的支架作用。是治療骨折的首要步驟，也是骨折固定和功能鍛煉的基礎(chǔ)，早期正確的復(fù)位是骨折愈合過(guò)程順利進(jìn)行的必要條件。（一）復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)1、解剖復(fù)位：骨折段通過(guò)復(fù)位、恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，對(duì)位（即指兩骨折端的接觸面）和對(duì)線(xiàn)（即指兩骨折段在縱軸上的關(guān)系）完全良好時(shí)，稱(chēng)解剖復(fù)位。2、功能復(fù)位：經(jīng)復(fù)位后，兩骨折段雖未恢復(fù)至正常的解剖關(guān)系，但在骨折愈合后對(duì)肢體功能無(wú)明顯影響者，稱(chēng)之功能復(fù)位，每一部位功能復(fù)位的要求均不一樣，一般認(rèn)為功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)是。（1）骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位，分離移位必須完全矯正。（2）短縮移位在成人下肢骨折不超過(guò)1厘米，兒童若無(wú)骨骺損傷，下肢短縮不超過(guò)2厘米，在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中可自行矯正。（3）成角移位：下肢骨折輕微的向前或向后成角，與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致，日后在骨痂改造期內(nèi)自行矯正。向側(cè)方成角移位，與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向垂直，日后不能矯正，必須完全復(fù)位。否則關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)負(fù)重不平衡，易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。上肢骨折要求也不一致，肱骨干骨折稍有畸形對(duì)功能影響不大，前臂雙骨折則要求對(duì)位、對(duì)線(xiàn)均好，否則影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。（4）長(zhǎng)骨干橫形骨折，骨折端對(duì)位至少達(dá)1/3，干骺端骨折至少應(yīng)對(duì)位3/4左右。（二）復(fù)位方法：骨折復(fù)位方法有兩類(lèi)，即手法復(fù)位（又稱(chēng)閉合復(fù)位）和切開(kāi)復(fù)位（即手術(shù)復(fù)位）。1、手法復(fù)位：應(yīng)用手法使骨折復(fù)位，稱(chēng)手法復(fù)位。大多數(shù)骨折均可采用手法復(fù)位的方法矯正其移位，獲得滿(mǎn)意效果。進(jìn)行手法復(fù)位時(shí)，其手法必須輕柔，并應(yīng)爭(zhēng)取一次復(fù)位成功。粗暴的手法和反復(fù)多次的復(fù)位、增加軟組織損傷，影響骨折愈合，而且可能引起并發(fā)癥。因此，對(duì)于骨折的復(fù)位，應(yīng)爭(zhēng)取達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位。如果不易達(dá)到時(shí)，也不能反復(fù)進(jìn)行多次復(fù)位，達(dá)到功能復(fù)位即可。手法復(fù)位步驟：（1）解除疼痛：應(yīng)在麻醉下進(jìn)行，麻醉后解除肌肉痙攣和消除疼痛，可用局麻、神經(jīng)阻滯或全身麻醉，后者多用于兒童，麻醉后以減少肌肉對(duì)骨折段的牽拉力，有利于骨折復(fù)位。（2）對(duì)準(zhǔn)方向：骨折后，近側(cè)骨折段的位置不易改變而遠(yuǎn)側(cè)骨折段因失去連續(xù)性，可使之移位。骨折復(fù)位時(shí)是將遠(yuǎn)側(cè)骨折段對(duì)準(zhǔn)近側(cè)骨折段所指方向。2、切開(kāi)復(fù)位，大多數(shù)骨折可用手法復(fù)位治療，切開(kāi)復(fù)位只在一定的條件下進(jìn)行。（1）切開(kāi)復(fù)位的指征①骨折端之間有肌肉或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者；②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位后對(duì)位不良，將影響關(guān)節(jié)功能者；③手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重影響患肢功能者；④骨折并發(fā)主要血管，神經(jīng)損傷、修復(fù)血管、神經(jīng)的同時(shí)，宜行骨折切開(kāi)復(fù)位；⑤多處骨折，為便于護(hù)理和治療，防止并發(fā)癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课恍星虚_(kāi)復(fù)位。（2）切開(kāi)復(fù)位的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：切開(kāi)復(fù)位的最大優(yōu)點(diǎn)是可使手法復(fù)位不能復(fù)位的骨折達(dá)到解剖復(fù)位。有效的內(nèi)固定，可使病人提前下床活動(dòng)，減少肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。還能方便護(hù)理，減少并發(fā)癥。缺點(diǎn)：切開(kāi)復(fù)位也有不少缺點(diǎn)，應(yīng)引起重視，主要有：①切開(kāi)復(fù)位時(shí)分離軟組織和骨膜、減少骨折部位的血液供應(yīng)，如加用髓內(nèi)釘固定，可損傷骨髓腔內(nèi)血液供應(yīng)，可能引起骨折延遲愈合或不愈合。②增加局部軟組織損傷，降低局部抵抗力，易于發(fā)生感染，導(dǎo)致化膿性骨髓炎。二、固定：即將骨折維持在復(fù)位后位置，使其在良好的對(duì)位情況下達(dá)到牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵，骨折的固定方法有兩類(lèi)，即外固定--用于身體外部的固定，內(nèi)固定--用身體內(nèi)部的固定。(一)外固定：外固定主要用于骨折經(jīng)手法復(fù)位后的患者，也有些骨折經(jīng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后需加用外固定者。目前常用的外固定方法有小夾板、石膏繃帶、外展架，持續(xù)牽引和外固定器等。1、小夾板固定：是利用具有一定彈性的柳木板，竹板或塑料板制成的長(zhǎng)、寬合適的小夾板，在適當(dāng)部位加固定墊，綁在骨折部肢體外面，外扎橫帶，以固定骨折。小夾板固定的指征：(1)四肢閉合性管狀骨骨折，但股骨骨折因大腿肌肉牽拉力強(qiáng)大，須結(jié)合持續(xù)骨牽引；(2)四肢開(kāi)放性骨折，創(chuàng)口小，經(jīng)處理創(chuàng)口已愈合者；(3)四肢陳舊性骨折，仍適合于手法復(fù)位者。小夾板固定的優(yōu)點(diǎn)：（1）優(yōu)點(diǎn)：小夾板固定能有效地防止骨折再發(fā)生成角，旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位，由于橫帶和固定墊的壓力可使殘余的骨折端側(cè)方或成角移位能進(jìn)一步矯正，而且一般不固定骨折的上、下關(guān)節(jié)，便于及早進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，防止關(guān)節(jié)僵硬。因而具有固定可靠，骨折愈合快，功能恢復(fù)好，治療費(fèi)用低，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。（2）缺點(diǎn)：小夾板固定必須掌握正確的原則和方法，綁扎太松或固定墊應(yīng)用不當(dāng)，易導(dǎo)致骨折再移位，綁扎太緊可產(chǎn)生壓迫性潰瘍，缺血性肌攣縮，甚至肢體壞死等嚴(yán)重后果。特別是綁扎過(guò)緊引起缺血性肌攣縮，是骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致嚴(yán)重的殘廢，應(yīng)注意預(yù)防。2、石膏繃帶固定：石膏固定的指征：（1）開(kāi)放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后，創(chuàng)口愈合之前不宜使用小夾板固定者;（2）某些部位的骨折，小夾板難以固定者，如脊柱骨折，肘膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等。（3）某些骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，如股骨骨折髓內(nèi)釘或鋼板螺絲釘固定術(shù)后，作為輔助性外固定。石膏固定的優(yōu)點(diǎn)：（1）優(yōu)點(diǎn)：可根據(jù)肢體的形狀塑型，固定作用確實(shí)可靠，可維持較長(zhǎng)時(shí)間。（2）缺點(diǎn)：無(wú)彈性，不能調(diào)節(jié)松緊度，固定范圍較大，一般須超過(guò)骨折部的上、下關(guān)節(jié)，無(wú)法進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)功能鍛煉，易引起關(guān)節(jié)僵硬。石膏固定的注意事項(xiàng)：（1）石膏固定后應(yīng)在石膏下墊置枕頭、抬高，以利消除腫脹；（2）石膏未凝結(jié)堅(jiān)固前，不應(yīng)改變肢體位置，特別是關(guān)節(jié)部位，以免石膏折斷;（3）觀察石膏固定肢體遠(yuǎn)端皮膚的顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈、感覺(jué)和指（趾）的運(yùn)動(dòng)。如遇持續(xù)劇烈疼痛，患肢麻木，顏色發(fā)紫和皮溫下降則是石膏包扎過(guò)緊引起的肢體受壓，應(yīng)立即拆除石膏，否則繼續(xù)發(fā)展可致肢體缺血壞死。（4）肢體腫脹消退引起石膏過(guò)松，失去固定作用，應(yīng)及時(shí)更換，否則使骨折移位。（5）石膏固定過(guò)程中，應(yīng)作主動(dòng)肌肉舒縮鍛煉，未被固定的關(guān)節(jié)應(yīng)早期活動(dòng)。3、持續(xù)牽引：牽引即有復(fù)位作用，也是外固定，持續(xù)性牽引分為皮膚牽引和骨牽引。持續(xù)牽引的指征：（1）頸椎骨折脫位一枕頜布帶牽引或顱骨牽引。（2）股骨骨折一大腿皮膚牽引多用于小兒或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。（3）脛骨開(kāi)放性骨折一跟骨牽引（4）開(kāi)放性骨折合并感染4、外固定器：即將骨圓針穿過(guò)遠(yuǎn)離骨折處的骨骼，利用夾頭和鋼管組裝成的外固定器固定。利用夾頭在鋼管上的移動(dòng)和旋轉(zhuǎn)矯正骨折移位。外固定器適用于①開(kāi)放性骨折；②閉合性骨折伴廣泛軟組織損傷；③骨折合并感染和骨折不愈合；④截骨矯形或關(guān)節(jié)融合術(shù)。外固定器的優(yōu)點(diǎn)是固定可靠，易于處理傷口、不限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，可行早期功能鍛煉。(二)內(nèi)固定：內(nèi)固定主要用于切開(kāi)復(fù)位后，采用金屬內(nèi)固定物，如接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)釘和加壓鋼板等將骨折段于解剖復(fù)位的位置予以固定。三、功能鍛煉：是在不影響固定的情況下，盡快地恢復(fù)患肢肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊束等軟組織的舒縮活動(dòng)。早期合理的功能鍛煉，可促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹；減少肌肉萎縮，保持肌肉力量；防止骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬和促進(jìn)骨折愈合，是恢復(fù)患肢功能的重要保證。中西結(jié)合治療骨折貫徹了固定與活動(dòng)相結(jié)合（稱(chēng)動(dòng)靜結(jié)合），局部與全身兼治（內(nèi)外兼治）醫(yī)療措施與病人的主觀能動(dòng)性密切配合（醫(yī)患合作）等治療觀點(diǎn)。盡可能達(dá)到骨折復(fù)位不增加組織損傷，固定骨折而不妨礙肢體活動(dòng)?？墒构钦塾吓c功能鍛煉同時(shí)進(jìn)行，加速骨折愈合。功能鍛煉是骨折治療的重要階段，是防止發(fā)生并發(fā)癥和患肢功能，能否完全恢復(fù)的重要保證，在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下，充分發(fā)揮病人的積極性，遵循動(dòng)靜結(jié)合，主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，循序漸進(jìn)的原則，鼓勵(lì)病人早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合和功能鍛煉，防止一些并發(fā)癥發(fā)生。功能鍛煉分三個(gè)階段進(jìn)行：1、早期階段：骨折后1-2周內(nèi)，此期功能鍛煉的目的是促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹，防止肌肉萎縮，由于患肢腫脹，疼痛、易發(fā)生骨折再移位、功能鍛煉應(yīng)以患肢肌肉主動(dòng)舒縮活動(dòng)為主，原則上，骨折上、下關(guān)節(jié)不活動(dòng)，但身體其他各部位關(guān)節(jié)則應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉。2、中期階段：即骨折2周以后，患肢腫脹已經(jīng)消腿，局部疼痛減輕，骨折處已有纖維連接，日趨穩(wěn)定。此時(shí)應(yīng)開(kāi)始