骨與關(guān)節(jié)結(jié)核-3

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

(tuberculosisofboneandjoint)概述(outline)1.是一種常見(jiàn)的感染性疾病,與生活貧困有著直接的關(guān)系。2.近百年來(lái),科技進(jìn)步,生活提高,抗結(jié)核藥物出現(xiàn),發(fā)病率明顯下降。3.目前,人口增加,流動(dòng)性大,耐藥菌的出現(xiàn),發(fā)病率有回升趨勢(shì),應(yīng)引起重視。發(fā)病特征:1.好發(fā)部位:骨關(guān)節(jié)TB中,脊柱約占50%,其次是膝、髖、肘關(guān)節(jié)。2.好發(fā)年令:兒童和青少年。小于30歲者約占80%。3.繼發(fā)性病變,原發(fā)病灶絕大多數(shù)為肺TB。少數(shù)為消化道TB。4.高危人群:曾感染TB或從高發(fā)區(qū)來(lái)的移民。外傷、過(guò)度勞累者。吸收不良或營(yíng)養(yǎng)不良者。

病理

(pathology)

病理分型:單純骨TB單純滑膜TB全關(guān)節(jié)TB臨床表現(xiàn)

(clinicalfeatures)1.起病緩慢,TB中毒癥狀:低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲不振、貧血等。少數(shù)起病急,可有高熱毒血癥狀,一般多見(jiàn)于兒童。2.病變大多單發(fā),少數(shù)多發(fā),對(duì)稱(chēng)性罕見(jiàn)。青少年起病前常有外傷史。3.病變部位隱痛,活動(dòng)后加劇.兒童常有“夜啼。4.關(guān)節(jié)常處半屈位,以緩解因積液、腫脹引起的關(guān)節(jié)疼痛,晚期肌萎,關(guān)節(jié)梭形腫脹。5.寒性膿腫(冷膿腫),竇道。6.混合感染---紅、腫、熱、痛。7.脊柱結(jié)核的冷膿腫壓迫脊髓產(chǎn)生肢體癱瘓。8.病理性脫位與病理性骨折不少見(jiàn)。9.晚期病變靜止時(shí)遺留:1).關(guān)節(jié)腔纖維性粘連或強(qiáng)直---功能障礙。2).關(guān)節(jié)非功能位攣縮---屈曲或后突畸形。3).小兒骨骺破壞,肢體不等長(zhǎng)等。實(shí)驗(yàn)室檢查

(laboratoryexamination)1.血常規(guī)—貧血、混合感染—白細(xì)胞升高。2.血沉:活動(dòng)期增快,靜止期正常---是檢測(cè)病變是否靜止和有無(wú)復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)。3.單純性冷膿腫獲得膿液的結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率約70%.從混合性感染竇道中獲得膿液的養(yǎng)結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率極低。.

.影像學(xué)檢查(imagingexamination)X-線(xiàn):

十分重要,但不能早期診斷,一般2個(gè)月。T12-L1椎體TB正位側(cè)位CT檢查:

顯示病灶周?chē)淠撃[有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn),死骨和病骨都可以清晰地顯露。T12-L1椎體TBMRI檢查:

炎癥浸潤(rùn)階段顯示異常信號(hào),有助于早期診斷,可觀察脊髓受壓情況。T12-L1椎體TBECT檢查：

可以早期顯示出病灶，不能作定性診斷。B超檢查：

可探查深部冷膿腫的位置和大小。關(guān)節(jié)鏡檢查：

關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核取活檢。診斷(diagnosis)1.根據(jù)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和X線(xiàn)檢查，一般都能作出診斷。2.單純滑膜結(jié)核的確診還依靠細(xì)菌學(xué)和病理。治療

(treatment)1.全身治療:

1)支持療法:休息、營(yíng)養(yǎng)。TB藥物出現(xiàn)前,1/3病人改善或控制。2)抗TB藥物:一線(xiàn)藥---異煙肼、利福平、乙胺丁醇、另有鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸鈉及吡嗪酰胺等。

治愈標(biāo)準(zhǔn):

1).全身情況良好,體溫正常,食欲良好。2).局部癥狀消失,無(wú)疼痛,竇道閉合。3).X-線(xiàn)示膿腫縮小至消失,或已鈣化;無(wú)死骨,病灶邊緣輪廓清晰。4).三次血沉都正常。5).起床活動(dòng)1年后仍能保持上述四項(xiàng)指標(biāo)。2.局部治療:

1)局部制動(dòng):目的、方法。2)局部注射：主要用于早期單純滑膜TB。特點(diǎn):劑量小,濃度高,反應(yīng)輕。劑量:鏈霉素0.25-0.5g,異煙肼0.1-0.2g。3)手術(shù)治療：術(shù)前需正規(guī)抗癆2-4周。

膿腫切開(kāi)引流術(shù):適合混合感染,體溫高,中毒癥狀重,全身情況差。

TB病灶清除術(shù):

適應(yīng)證:(1)明顯死骨及大膿腫形成。(2)經(jīng)久不愈的竇道。(3)單純骨TB髓腔內(nèi)積膿壓力過(guò)高者。(4)單純滑膜TB藥物治療不佳。(5)脊柱TB有脊髓受壓者。

禁忌癥:(1)

其他臟器結(jié)核活動(dòng)期。(2)混合感染,中毒癥狀重,全身情況差。(3)合并其他疾病難以耐受手術(shù)者。其他手術(shù):

(1)關(guān)節(jié)融合術(shù)---關(guān)節(jié)不穩(wěn)者。(2)關(guān)節(jié)置換術(shù)---可改善關(guān)節(jié)功能,但要嚴(yán)把適應(yīng)證。(3)截骨術(shù)---用于矯正畸形。脊柱結(jié)核(tuberculosisofvertebra)發(fā)病率和疾病分部

1.骨關(guān)節(jié)TB中,脊柱占首位,椎體多,附件罕見(jiàn)。腰椎發(fā)病率最高，胸椎次之，頸椎更次之，骶尾椎罕見(jiàn)。2.兒童患者多見(jiàn)，30歲以上明顯下降。

病理

(pathology)1.中心型椎體結(jié)核:多見(jiàn)于10歲以下兒童,胸椎居多,病變快,一般破壞一個(gè)

椎體。2.邊緣型椎體結(jié)核:多見(jiàn)于成人,腰椎居多,椎間盤(pán)破壞,椎間隙狹窄,椎體楔變,寒性膿腫。寒性膿腫流注途徑1.椎旁膿腫：2.流注膿腫：腰大肌膿腫髂窩膿腫腰三角膿腫腹股溝膿腫臨床表現(xiàn)

(clinicalfeatures)1.病變部位疼痛,體重下降,不適,盜汗等。2.局部壓痛,肌肉痙攣,活動(dòng)受限。3.可伴脊柱畸形和神經(jīng)系統(tǒng)障礙。4.有時(shí)病人以截癱,后凸畸形,竇道為主訴。5.頸椎TB:

1)頸痛,常雙手撐下頜,頭前傾,頸短縮。2)神經(jīng)根刺激癥狀,咳嗽噴嚏時(shí)加重。3)咽后壁膿腫壓氣管,食道。

6.

胸椎TB:

1)背痛,注意---下胸椎病變有時(shí)表現(xiàn)為腰骶部疼痛。2)脊柱后突---明顯又常見(jiàn)。7.

腰椎TB:

1)腰痛,需雙手托腰行走。2)腰椎活動(dòng)受限,拾物試驗(yàn)(+)。3)患兒檢查方法。4)后期---腰大肌腰三角髂窩膿腫。影像學(xué)檢查

(imagingexamination)X-線(xiàn)平片:1).椎體破壞、壓縮、楔變。2).椎間隙變窄。3).椎旁膿腫。正位L3-4椎體TB側(cè)位CT檢查:可以清晰地顯示病灶部位,有無(wú)空洞和死骨形成?？梢园l(fā)現(xiàn)椎旁小膿腫,對(duì)腰大肌膿腫有獨(dú)特的價(jià)值。L3-4椎體TBCT破壞情況MRI檢查:有早期診斷價(jià)值。炎癥浸潤(rùn)階段顯示異常信號(hào),主要觀察脊髓有無(wú)受壓和變性。L3-4椎體TBMRIT2T1像表現(xiàn)診斷(diagnosis)1.臨床表現(xiàn)+影像學(xué)檢查+血沉-----應(yīng)考慮本病的診斷。2.確診本病---需作椎體病灶或軟組織活檢(手術(shù)或CT引導(dǎo)下穿刺活檢)。鑒別診斷

(differentialdiagnosis)1.強(qiáng)直性脊柱炎:

骶髂關(guān)節(jié),無(wú)骨破壞,HLA-B27(+)。2.化膿性脊柱炎:

發(fā)病急,高熱,疼痛明顯,活動(dòng)明顯受限,早期血培養(yǎng)檢出致病菌,X-線(xiàn)進(jìn)展快。3.腰椎間盤(pán)突出癥:

神經(jīng)受壓癥狀,無(wú)骨破壞,CTMRI檢查。4.脊柱腫瘤:

老人,痛漸加重,X-線(xiàn)可區(qū)別。5.嗜酸性肉芽腫:

胸椎多見(jiàn),以<12歲為主,椎體均勻壓扁,椎間隙正常。6.退行性脊柱骨關(guān)節(jié)病:

老年病,椎間隙變窄,關(guān)節(jié)突增生等。頸6椎體腫瘤頸6-7椎體結(jié)核強(qiáng)直性脊柱炎腰3-4椎體結(jié)核治療(treatment)目的:

根除病灶,治療神經(jīng)功能障礙,防止脊柱畸形。非手術(shù)治療:

同總論。手術(shù)治療:適應(yīng)證:1)診斷不明確需行組織學(xué)檢查。2)脊髓受壓需減壓。3)膿腫和竇道形成。4)晚期TB致脊柱畸形。手術(shù)方法:

1.切開(kāi)排膿。2.病灶清除:前路和后路,植骨融合。3.矯形手術(shù):糾正脊柱后凸畸形。脊柱結(jié)核并發(fā)截癱(tuberculosisofvertebraecompaniedwithparaplegia)

1.發(fā)生率:10%左右,胸椎最多,頸椎次之,再由上往下頸胸段、胸腰段、腰椎。2.脊柱附件TB少見(jiàn),一但發(fā)生,合并截癱的比例較高。

發(fā)病機(jī)制:

1.早期或病變活動(dòng)期:TB性膿腫,干酪樣壞死物質(zhì),肉芽組織,死骨,壞死的椎間盤(pán)等直接壓迫脊髓---骨病變活動(dòng)型截癱。

2.晚期或病變愈合期:增厚的硬膜,肉芽纖維化及增生環(huán)行壓迫脊髓.椎體破壞后突前方壓迫脊髓---骨病變靜止型截癱。臨床表現(xiàn)

(clinicalfeatures)1.背痛、束帶感。2.運(yùn)動(dòng)功能障礙早:痙攣性癱瘓—剪刀步。馳緩性癱瘓—蹣跚步。3.感覺(jué)功能障礙晚：平面重要。4.大小便功能障礙最遲出現(xiàn)。5.植物神經(jīng)功能障礙---截癱平面以下皮膚干燥無(wú)汗。診斷(diagnosis)1.臨床癥狀+體征。2.腰椎穿刺---腦積液多呈完全或不完全梗阻,色黃,蛋白含量增加。3.CT,MRI檢查。T5-6椎體TB正位側(cè)位T5-6椎體MRI縱橫圖像T5-6椎體TB病灶清除,植骨內(nèi)固定圖治療(treatment)

1.原則上都應(yīng)手術(shù)治療。2.老年,體弱---化療,支持---再手術(shù)。3.手術(shù)方法:前路病灶清除+側(cè)前方減壓+植骨融合(內(nèi)固定)。4.一般不采用后路手術(shù)。L4-5椎體TB正位側(cè)位L4-5椎體TBCT圖L4-5椎體TB病灶清除,植骨,后路內(nèi)固定髖關(guān)節(jié)結(jié)核

(tuberculosisofhip-joint)

1.在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中占第三位,僅次于脊柱和膝關(guān)節(jié)。2.病人多為兒童,單側(cè)多見(jiàn)。病理

(pathology)1.早期髖關(guān)節(jié)TB:

以單純滑膜TB多見(jiàn)。2.單純骨TB(髖臼的髂骨部股骨頭的邊緣):

形成膿腫與病理性脫位。病變發(fā)展—穿破軟骨---全關(guān)節(jié)感染。向后發(fā)展到臀部---臀部膿腫。

臨床表現(xiàn)

(clinicalfeatures)1.起病慢,TB中毒癥狀。2.早期—患髖不適和跛行,休息好轉(zhuǎn)。3.兒童常訴同側(cè)膝痛而不說(shuō)髖骨,夜啼。4.腹股溝內(nèi)側(cè)與臀部出現(xiàn)寒性膿腫。5.股骨頭破壞明顯時(shí),病理性脫位---后脫位。6.早期患肢呈屈曲,外旋,外展畸形。晚期:屈曲,內(nèi)收,內(nèi)旋畸形.髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直與下肢不等長(zhǎng)。7.患髖“4”字試驗(yàn)(+),托馬氏征(+)。

影像學(xué)檢查(imagingexamination)X-線(xiàn)CTMRI檢查右髖關(guān)節(jié)TBX-線(xiàn)及CT圖診斷(diagnosis)1.根據(jù)病史、癥狀、體征和影像檢查，一般不難診斷。2.早期反復(fù)檢查，仔細(xì)觀察、骨盆片雙髖對(duì)比。鑒別診斷

(differentialdiagnosis)1.暫時(shí)性滑膜炎---多為一過(guò)性.年令多<7歲。2.兒童股骨頭骨軟骨病---股骨頭密度高,扁平,間隙增寬,碎片,囊變,頸變短。3.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。4.化膿性關(guān)節(jié)炎。

治療(treatment)1.全身支持療法及抗結(jié)核藥物的應(yīng)用,局部牽引。2.單純滑膜結(jié)核—關(guān)節(jié)內(nèi)注射抗結(jié)核藥物。療效不佳—滑膜切除術(shù)，術(shù)后皮牽引3周。3.單純骨結(jié)核—及早病灶清除，腔大填松質(zhì)骨。4.早期全關(guān)節(jié)結(jié)核—徹底清除病灶，術(shù)后皮牽引3周。

5.晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核。有活動(dòng)性病變時(shí)—非手術(shù)或手術(shù)清除病灶加植骨融合.病變已靜止—疼痛者行關(guān)節(jié)融合，畸形者截骨矯正.膝關(guān)節(jié)結(jié)核

(tuberculosisofknee-joint)1.發(fā)病率:僅次于脊柱TB,第二位。2.