肺癌病人的護(hù)理-4

肺癌病人的護(hù)理胸外科許萍2016年5月6日

多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，因此也稱支氣管肺癌。近50年來，全世界肺癌的發(fā)病率明顯增高，發(fā)病年齡多在40多歲以上，以男性多見，男女之比約3—5﹕1，但近年來，女性肺癌的發(fā)病率也明顯增高。一.病因

肺癌病因尚不完全明確，認(rèn)為與以下因素有關(guān)：1.長期大量吸煙吸煙是肺癌的最重要的高危因素，煙草中有超過3000種化學(xué)物質(zhì)，其中多鏈芳香烴類化合物（如：苯并芘）和亞硝胺均有很強(qiáng)的致癌活性。多鏈芳香烴類化合物和亞硝胺可通過多種機(jī)制導(dǎo)致支氣管上皮細(xì)胞DNA損傷，使得癌基因（如Ras基因）激活和抑癌基因（如p53，F(xiàn)HIT基因等）失活，進(jìn)而引起細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，最終癌變。資料表明，多年每日吸煙達(dá)40支以上者，肺鱗癌和小細(xì)胞癌的發(fā)病率比不吸煙者高4-10倍。

2.某些化學(xué)和放射性物質(zhì)長期接觸石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷、放射性物質(zhì)，肺癌的發(fā)病率較高。3.人體內(nèi)在因素如免疫狀態(tài)、代謝活動(dòng)、遺傳因素、肺部慢性感染等，也可能對(duì)肺癌的發(fā)生產(chǎn)生影響。4.其他近年，在肺癌分子生物學(xué)方面的研究表明，如P53基因、nm23-H1基因等表達(dá)的變化及基因突變與肺癌的發(fā)病有密切的關(guān)系。二.病理和分類

肺癌起源于支氣管粘膜上皮，可向支氣管腔內(nèi)或（和）鄰近的肺組織生長，并可通過血液、淋巴或支氣管轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。肺癌的分布以右肺多于左肺，上葉多于下葉。起源于主支氣管、肺葉支氣管的癌腫，位置靠近肺門者稱為中心型肺癌；起源于肺段支氣管以下的癌腫，位置在肺的周圍部分者稱為周圍型肺癌。1.分類1998年7月國際肺癌研究協(xié)會(huì)與世界衛(wèi)生組織對(duì)肺癌的病理分類進(jìn)行修訂，按細(xì)胞類型將肺癌分為九種：①鱗狀細(xì)胞癌；②小細(xì)胞癌；③腺癌；④大細(xì)胞癌；⑤腺鱗癌；⑥多型性，肉瘤樣或含肉瘤成分癌；⑦類癌；⑧涎腺性癌；⑨未分類癌。臨床常見的為下列四種類型：1.鱗狀細(xì)胞癌約占50%起源于較大的支氣管，多為中心型，生長緩慢，病程長，對(duì)放射和化療藥物敏感，通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。2.小細(xì)胞癌（未分化小細(xì)胞癌）細(xì)胞形態(tài)與小淋巴細(xì)胞相似，形如燕麥穗粒，因而又稱燕麥細(xì)胞癌。一般起源于較大的支氣管，多為中心型，惡性程度較高，生長快，較早出現(xiàn)淋巴和血行轉(zhuǎn)移，對(duì)放射和化療藥物雖敏感，在各型肺癌中預(yù)后最差。3.腺癌多數(shù)起源于較小的支氣管上皮，多為周圍型，少數(shù)起源于大支氣管。一般生長較慢，但少數(shù)在早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。4.大細(xì)胞癌較少見，約半數(shù)起源于大支氣管，多為中心型，癌細(xì)胞分化程度低，常在發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)，預(yù)后很差。2.轉(zhuǎn)移途徑（1）直接擴(kuò)散癌組織沿支氣管管壁及肺泡孔向同側(cè)附近或?qū)?cè)肺直接蔓延，以肺泡細(xì)胞癌多見。也可向四周，如縱隔、心包、橫膈、胸膜和肺侵犯，時(shí)常由近向遠(yuǎn)處擴(kuò)散，以肺鱗癌、腺癌多見。（2）血行轉(zhuǎn)移是肺癌的晚期表現(xiàn)。小細(xì)胞癌和腺癌的血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更常見。通常癌細(xì)胞直接侵入肺靜脈，然后經(jīng)左心隨大循環(huán)血流而轉(zhuǎn)移到全身各處器官，常見的有肝、骨骼、腦、腎上腺等。也可通過血行發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。（3）淋巴轉(zhuǎn)移是常見的擴(kuò)散途徑，癌細(xì)胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管，先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結(jié)，然后根據(jù)肺癌所在部位，到達(dá)肺門或氣管隆凸下淋巴結(jié)，再侵入縱隔和氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)?？v隔和氣管旁以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般發(fā)生在同側(cè)，也可以在對(duì)側(cè)，即所謂交叉轉(zhuǎn)移。也可向腋下、或上腹部主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。三、臨床表現(xiàn)肺癌的臨床表現(xiàn)與肺癌的部位、大小、是否壓迫和侵犯鄰近器官以及有無轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)。1.早期特別是周圍型肺癌多無癥狀，癌腫增大后，常出現(xiàn)：（1）刺激性咳嗽，當(dāng)癌腫繼續(xù)長大且繼發(fā)肺部感染時(shí)，可有膿性痰液，痰量也較前增多。（2）血性痰，痰中帶血點(diǎn)，血絲或斷續(xù)少量的咯血，大咯血?jiǎng)t很少見。（3）少數(shù)病人，由于腫瘤造成較大的支氣管不同程度的阻塞，可出現(xiàn)胸悶，哮鳴，氣促，發(fā)熱和胸痛癥狀。2.晚期肺癌壓迫，侵犯鄰近器官，組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可發(fā)生與受累組織相關(guān)的征象（1）壓迫或侵犯膈神經(jīng);同側(cè)膈肌麻痹。（2）壓迫或侵犯喉返神經(jīng)：聲帶麻痹，聲音嘶啞。（3）壓迫上腔靜脈：面部，頸部，上肢和上胸部靜脈怒張，皮下水腫，上肢靜脈壓升高。（4）侵犯胸膜：胸膜腔積液，常為血性。（5）侵犯胸膜或胸壁：有時(shí)可引起劇烈的胸痛。（6）侵入縱膈，壓迫食管，引起吞咽困難。四．輔助檢查：1.胸部x線檢查和CT檢查在肺部可見塊狀影，邊緣不清或分葉狀，周圍有毛刺。有支氣管梗阻，可見肺不張，若腫瘤壞死可見空洞。2.痰細(xì)胞學(xué)經(jīng)檢查若痰中找到癌細(xì)胞即可明確診斷。3.支氣管鏡檢查診斷中心型肺癌陽性率最高，可在支氣管腔內(nèi)直接看到腫瘤大小部位及范圍，并可做活檢。五、治療原則綜合治療，以手術(shù)為主，結(jié)合放化療，中藥治療以及免疫治療等。1、手術(shù)治療目的是徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部及縱隔淋巴結(jié)，盡可能保留健康的肺組織。目前基本手術(shù)方式為肺部切除加淋巴結(jié)清掃。肺切除術(shù)的范圍取決于病變的部位和大小。周圍型肺癌，施行肺葉切除加淋巴結(jié)切除術(shù)；中心型肺癌，施行肺葉或一側(cè)全肺切除加淋巴結(jié)切除術(shù)。若癌腫位于一個(gè)肺葉內(nèi)，但已侵及局部主支氣管或中間支氣管，則保留正常的鄰近肺葉，可以切除病變的肺葉及一段受累的支氣管，再吻合支氣管上下切端，稱之為支氣管袖狀肺葉切除術(shù)；若相伴的肺動(dòng)脈局部受侵，也可同時(shí)作部分切除，端端吻合，稱為支氣管袖狀肺動(dòng)脈袖狀肺葉切除術(shù)。2、放射治療是從局部消除肺癌病灶的一種手段，主要用于處理手術(shù)后殘留病灶和配合化學(xué)治療。在各種類型的肺癌中，小細(xì)胞癌對(duì)放射治療敏感性較高，鱗癌次之，腺癌最差。晚期或腫瘤復(fù)發(fā)病人姑息性放射治療可減輕癥狀。3、化學(xué)治療分化程度低的肺癌，尤其是小細(xì)胞癌對(duì)化學(xué)治療特別敏感，鱗癌次之，腺癌最差?；瘜W(xué)治療亦可單獨(dú)用于晚期肺癌病人以緩解癥狀，或與手術(shù)、放射治療綜合應(yīng)用，以防止癌腫轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，提高治愈率。4、中醫(yī)中藥治療按病人臨床癥狀、脈象、舌苔等辨證論治，部分病人的癥狀可得到改善；亦可用于減輕病人的放射治療及化學(xué)治療的副反應(yīng)，提高機(jī)體的抵抗力，增強(qiáng)療效并延長生存期。5、免疫治療1、特異性免疫療法：用經(jīng)過處理的自體肺癌細(xì)胞或加用佐劑后，作皮下接種治療；2、非特異性免疫療法：用卡介苗、短小棒狀桿菌、轉(zhuǎn)移因子、干擾素、胸腺素等生物制品或左旋咪唑等藥物激發(fā)和增強(qiáng)人體免疫功能，以抵制腫瘤生長，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)化療藥物的耐受性而提高治療效果。六、術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施1.焦慮恐懼：與懷疑患癌癥，擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。護(hù)理措施：①介紹病房環(huán)境及有關(guān)規(guī)章制度、主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士、同病室病友、幫助病人盡快適應(yīng)病房環(huán)境、產(chǎn)生安全感。②加強(qiáng)巡視病房、多與患者及家屬溝通、給予心理安慰。③介紹同種病例治療效果、增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。④說明手術(shù)的安全性和必要性、取得病人合作。2.氣體交換受損

與肺組織病變、腫瘤阻塞支氣管、肺膨脹不全、呼吸道分泌物潴留、肺換氣功能降低等因素有關(guān)。護(hù)理措施：指導(dǎo)協(xié)助病人進(jìn)行有效咳嗽、咳痰。有效咳嗽咳痰時(shí)，先進(jìn)行深而慢的呼吸5-6次后深呼吸至吸氣末，屏氣3-5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2-3次短促有力的咳嗽，咳嗽同時(shí)收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。清除呼吸道分泌物，以保證呼吸道通暢。戒煙，勸導(dǎo)吸煙病人停止抽煙。3.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與腫瘤引起機(jī)體代謝增等有關(guān)4.潛在并發(fā)癥出血、感染、肺不張、心律失常、哮喘發(fā)作、支氣管胸膜瘺、肺水腫、成人呼吸窘迫綜合征。七、術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施1.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：

說明疼痛的原因及持續(xù)時(shí)間，給予心理支持。

協(xié)助病人取合適的臥位，給予有效的胸帶外固定，咳嗽、咳痰時(shí)用手捂住傷口，盡量減少搬動(dòng)病人、操作、檢查應(yīng)集中，搬動(dòng)時(shí)要輕穩(wěn)、避免拖、拉、拽。

必要時(shí)應(yīng)用止痛藥物2.清理呼吸道無效：與切口疼痛、懼怕咳嗽、呼吸道分泌物增多有關(guān)。護(hù)理措施：①指導(dǎo)協(xié)助病人有效的咳嗽、咳痰：②霧化吸入每日3次，稀釋痰液，有利排出。3.低效性呼吸形態(tài)：與部分肺組織切除有關(guān)。護(hù)理措施同術(shù)前

4.知識(shí)缺乏：缺乏疾病、治療及康復(fù)方面的知識(shí)。護(hù)理措施：①訓(xùn)練有效的咳嗽、咳痰及深呼吸、腹式呼吸、吹氣球、縮唇呼吸（吸氣時(shí)用鼻子，呼氣時(shí)縮唇，如吹口哨，慢慢輕輕呼出氣體。吸氣和呼氣的比例在1:2或1:3進(jìn)行）。②給霧化吸入tid，減少術(shù)后呼吸道分泌物，有利排痰，預(yù)防術(shù)后肺不張肺炎。③注意保暖、預(yù)防感冒。④指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白，富含維生素的飲食。

5.自理缺陷：與刀口疼痛、虛弱無力、帶有多根管道有關(guān)。①加強(qiáng)與病人溝通，增強(qiáng)病人自我護(hù)理意識(shí)，積極參與自理活動(dòng)。②妥善管理各管道，為病人進(jìn)行自理提供方便。6.活動(dòng)無耐力：與疼痛不適、虛弱等有關(guān)。①指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)進(jìn)行活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，促進(jìn)活動(dòng)耐力恢復(fù)。②加強(qiáng)飲食營養(yǎng)，增強(qiáng)病人體質(zhì)。

7.睡眠形態(tài)紊亂：與傷處疼痛，環(huán)境改變有關(guān)。①指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天按時(shí)睡覺，睡前用熱水洗腳，盡量減少白天睡覺。②指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松，排除干擾，促進(jìn)睡眠。③提供安靜舒適睡眠環(huán)境，避免聲音及光線刺激，減少干擾。

8.體溫過高：與手術(shù)創(chuàng)傷，感染有關(guān)。①密切觀察體溫變化，大于37.5℃時(shí)每4h測一次，并記錄。②及時(shí)擦干汗液、勤換內(nèi)衣、減少對(duì)皮膚刺激、預(yù)防感冒。③遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，體溫超過38℃給予物理降溫。④室內(nèi)定時(shí)開窗通風(fēng)，避免對(duì)流風(fēng)，定期進(jìn)行空氣消毒。

9.胸腔積液：與引流管口被大網(wǎng)膜包裹，肺不張有關(guān)。①密切觀察引流管水柱搏動(dòng)情況，保持引流管通暢。②指導(dǎo)有效的咳嗽、咳痰及深呼吸、腹式呼吸、吹氣球等鍛煉呼吸功能，促進(jìn)肺復(fù)張。③必要時(shí)行胸腔穿刺抽液。

10.合適體位:(1)病人意識(shí)未恢復(fù)時(shí)取平臥位,頭偏向一側(cè),以免嘔吐物、分泌物吸入而致窒息或并發(fā)吸入性肺炎。(2)血壓穩(wěn)定后,采取半臥位。(3)肺葉切除者,可采取平臥位或左側(cè)臥位。(4)肺葉切除術(shù)或楔形切除術(shù)者,應(yīng)避免手術(shù)側(cè)臥位,最好選擇健側(cè)臥位,以促經(jīng)患側(cè)肺組織擴(kuò)張。(5)全肺切除術(shù)者,應(yīng)避免過度側(cè)臥,可采取1/4側(cè)臥位,以預(yù)防縱隔移位和壓迫健側(cè)肺而導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙。(6)若有血痰或支氣管瘺管,應(yīng)取患側(cè)臥位并通知醫(yī)師。八、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理1.肺不張、肺內(nèi)感染：疼痛限制病人呼吸、咳嗽等因素，術(shù)后容易發(fā)生肺不張、肺內(nèi)感染。術(shù)后鼓勵(lì)患者深呼吸和有效的咳嗽排痰，給予霧化吸入tid，利于痰液咳出。協(xié)助拍背，教會(huì)家屬拍背方法：手指并攏，呈中空狀，由下而上，由外向內(nèi)，用一定頻率，一定力度的拍打，同時(shí)囑患者用力咳嗽，有利痰液排出，每次拍3～5min；咳嗽時(shí)家屬雙手放在患者的前后壁，放在前胸的手輕壓手術(shù)切口，這樣既不限制胸廓運(yùn)動(dòng)，又能減輕咳嗽時(shí)的疼痛。2.出血：密切觀察生命體征變化，胸腔閉式引流管引流量每小時(shí)200ml以上，連續(xù)2～3小時(shí)及時(shí)通知醫(yī)師處理。3.有引流失效的危險(xiǎn)：與引流管脫落有關(guān)。①妥善固定各管道，保持引流管通暢，定時(shí)擠壓，每2～３ｈ１次。②胸管低于切口水平，每天定時(shí)更換引流瓶，以免負(fù)壓降低液體倒流。③翻身時(shí)保護(hù)好引流管，不可高于切口水平。④做好引流管標(biāo)識(shí)。4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):①保持床鋪清潔、平整干燥。②定時(shí)按摩皮膚受壓部位2～３ｈ翻身一次。③根據(jù)病情，指導(dǎo)并協(xié)助患者早期下床活動(dòng)。九、胸腔閉式引流的護(hù)理1.保持管道的密閉①隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落；②水封瓶長玻璃管沒入水中3～4cm，并始終保持直立；③引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密；④搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí)，需雙重關(guān)閉引流管，以防空氣進(jìn)入；⑤妥善固定引流管，防止滑脫，水封瓶打破或接頭滑脫時(shí)，要立即夾閉或反折近胸端引流管。引流管自胸壁脫出，立即用手順皮膚紋理方向捏緊引流口周圍皮膚（注意不要直接接觸傷口），并立即通知醫(yī)生處理。2.嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染：①引流裝置應(yīng)保持無菌；②保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時(shí)更換；③引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60~100cm，以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔；④每日定時(shí)更換引流瓶，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。5.拔管指征：①生命體征穩(wěn)定，②引流瓶內(nèi)無氣體溢出24h后③24h引流量小于50ml，膿液小于10ml，④聽診肺呼吸音清晰，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好。6.對(duì)全肺切除術(shù)后所置的胸腔引流管一般呈鉗閉狀態(tài),以保證術(shù)