異地就醫(yī)協議書（2篇）

異地就醫(yī)協議書甲方（就醫(yī)方）：__________地址：_________________聯系人：_______________聯系電話：_____________乙方（接收方）：__________地址：_________________聯系人：_______________聯系電話：_____________鑒于甲方因工作、生活等原因需在異地就醫(yī)，乙方為甲方的就醫(yī)提供接收和協調服務，雙方為明確異地就醫(yī)相關事宜，經充分協商，達成如下協議：一、就醫(yī)事項1.甲方應在乙方指定的醫(yī)療機構就醫(yī)，如有特殊需求，需提前與乙方溝通。2.甲方應提供真實的醫(yī)療資料和證明，以便乙方協助辦理就醫(yī)手續(xù)。二、醫(yī)療費用1.甲方應按照異地就醫(yī)的相關規(guī)定，承擔自身的醫(yī)療費用。2.甲方如需申請醫(yī)療報銷，應按照乙方的指引和要求，提供必要的資料和手續(xù)。三、就醫(yī)協調1.乙方應協助甲方在異地就醫(yī)過程中的各項事宜，包括預約、就診、檢查等。2.乙方應提供甲方的就醫(yī)咨詢和指導，確保甲方順利就醫(yī)。四、費用結算1.甲方應按照就醫(yī)費用結算的規(guī)定，向乙方支付相關費用。2.乙方應按照甲方的要求，提供費用結算的服務和便利。五、隱私保護1.甲乙雙方應遵守相關的隱私保護法律法規(guī)，保護甲方的個人信息和醫(yī)療信息。2.甲乙雙方不得將甲方的個人信息和醫(yī)療信息泄露給第三方。六、違約責任1.如甲乙雙方未按照本協議的約定履行義務，應承擔違約責任，向對方支付違約金。2.如因不可抗力因素導致本協議無法履行，雙方互不承擔違約責任。七、爭議解決1.本協議在履行過程中，如發(fā)生爭議，甲乙雙方應友好協商解決。2.如協商無果，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他約定1.本協議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（就醫(yī)方）：__________乙方（接收方）：__________簽訂日期：____________異地就醫(yī)協議書（二）甲方（參保地醫(yī)保部門）：____________乙方（就醫(yī)地醫(yī)保部門）：____________鑒于甲方為保障參保人員異地就醫(yī)需求，與乙方達成協議，就異地就醫(yī)相關事宜規(guī)定如下：一、協議內容1.甲方同意將與乙方指定的醫(yī)療機構進行聯網，實現異地就醫(yī)直接結算。2.乙方同意對甲方參保人員在乙方指定醫(yī)療機構就醫(yī)的費用進行審核和結算。二、適用范圍1.甲方的參保人員在外地發(fā)生的緊急就醫(yī)行為。2.甲方的參保人員在異地安置或長期居住的情況下發(fā)生的就醫(yī)行為。三、就醫(yī)流程1.甲方參保人員在異地就醫(yī)時，應先向甲方醫(yī)保部門申請備案。2.甲方醫(yī)保部門審核通過后，告知乙方參保人員可在乙方指定醫(yī)療機構就醫(yī)。四、費用結算1.甲方參保人員在乙方指定醫(yī)療機構就醫(yī)的費用，由乙方審核后進行結算。2.結算比例按照甲乙雙方商定的比例執(zhí)行。五、就醫(yī)資料1.甲方參保人員在異地就醫(yī)時，應攜帶本人身份證、醫(yī)?？ǖ认嚓P資料。2.乙方指定醫(yī)療機構應核實甲方參保人員的身份信息，確保就醫(yī)行為的真實性。六、協議期限1.本協議的有效期限為____年，自____年__月__日起至____年__月__日止。2.雙方可根據實際情況商定續(xù)簽事宜。七、爭議解決1.雙方在履行本協議過程中發(fā)生的爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他約定1.本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本