《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》解讀(下)

第三部分急性心衰《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》解讀心內(nèi)2023年7月發(fā)布中華心血管病雜志2024年3月01

《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》心衰的治療特別是藥物治療取得較多突破性進(jìn)展，慢性心衰的分類、心衰及其合并癥的治療方

法等更新，進(jìn)一步提高我國心衰的診療水平。指南

·解讀中華心血管病雜志2024年3月02急性心衰是年齡>65歲患者住院的主要原因，其中15%~20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。急

性

心

衰

分為急性左心衰竭和急

性

右

心

衰

竭，前者最常見。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率12%,1年再住院率約45%,1年病死率約22%。急性心衰概述中華心血管病雜志2024年3月正常心臟■對(duì)急性心衰患者應(yīng)積極查找病因(表2)和誘因?！鲂掳l(fā)心衰的常見病因：√

急性心肌壞死和(或)損傷(如ACS、

重癥心肌炎等)√急性血流動(dòng)力學(xué)障礙(如急性瓣膜關(guān)閉不全、高血壓危象、心包壓塞)■慢性心衰急性失代償常有1個(gè)或多個(gè)誘因：√如血壓明顯升高、ACS、心律失常、感染、治療依從性差、急性肺栓塞、貧血、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重、圍手術(shù)期、腎功能惡化、甲狀腺功能異?！趟幬?如非甾體抗炎藥、皮質(zhì)激素、負(fù)性肌力藥物)等。中華心血管病雜志2024年3月指南

·解讀一

、

急

性

心

衰

的

病

因

和

誘

因病因分類具

體

疾

病

或

病

因

(

接

下

頁

表

)檢查1、心肌病變?nèi)毖孕呐K病心肌梗死、冠狀動(dòng)脈病變、冠狀動(dòng)脈微循環(huán)異常、血管內(nèi)皮功能障礙冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈CTA、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)2、心臟毒性損傷心臟毒性藥物抗腫瘤藥(如PD-1及PD-L1抑制劑、蒽環(huán)類、曲妥珠單抗)、抗抑郁藥、抗心律失常藥等ECHO、CMR、EMB藥物濫用酒棉、可卡因、合成代謝類固醇等毒物檢測放射性心肌損傷放射治療ECHO、CMR3、免疫及炎癥介導(dǎo)的心肌損害感染性疾病病毒、寄生蟲(Chaoss病)、螺旋體等血清學(xué)檢查、CMR、EMB非感染疾病(主要為自身免疫性疾病)巨細(xì)胞性心肌炎、自身免疫病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)血清學(xué)檢查、CMR、EMB4、心肌浸潤性病變非惡性腫瘤相關(guān)系統(tǒng)性浸潤性疾病(心肌淀粉樣變、結(jié)節(jié)病)、貯積性疾病(血色病、糖原貯積病)血清免疫固定電泳和血清游離輕鏈、尿本周氏蛋白、血清ACE、鐵、α半乳糖苷

酶、基因檢測、骨閃爍顯像、ECHO、CMR、胸部CT、CT-PET、FDG-PET、EMB注浩腫窮程拳性死亡嗖移或浸1為程序性死亡配體1,CTA為CT血管成像，ECHO為超聲心動(dòng)圖，CMR為心朋CH

為內(nèi)膜心肌活檢，ACE為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，PET為正電指南

·解讀心力衰竭的病因和具體檢查方法

表

2子發(fā)射斷層顯像，F(xiàn)DG為氟脫氧葡萄糖中華心血管病雜志2024年3月病因分類具體疾病或病因(接上頁表)檢查5、內(nèi)分泌代謝性疾病激索相關(guān)糖尿病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等甲狀腺功能檢查、血尿兒茶酚胺、腎素和醛固酮、皮質(zhì)醇、血糖營養(yǎng)相關(guān)肥胖，缺乏維生素B1、L-卡尼汀、硒、鐵等血清營養(yǎng)素檢測遺傳學(xué)異常遺傳因素相關(guān)的肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病及限制型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、左心室致密化不全、核纖層蛋白病、肌營養(yǎng)不良癥ECHO、CMR、EMB、肌肉活檢、基因檢測應(yīng)激應(yīng)激性心肌病ECHO、冠狀動(dòng)脈造影、左心室造影、CMR6、心臟負(fù)荷異常高血壓原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓24h動(dòng)態(tài)血壓、血尿兒茶酚胺、腎素和醛固酮、腎動(dòng)脈成像瓣膜和心臟結(jié)構(gòu)的異常房室瓣和主/肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、先天性心臟病(先天性心內(nèi)或心外分流)ECHO(經(jīng)胸、經(jīng)食管/負(fù)荷試驗(yàn))、心導(dǎo)管心包及心內(nèi)膜疾病縮窄性心包炎、心內(nèi)膜纖維化胸部CT、CMR、EMB、右心導(dǎo)管高心輸出量狀態(tài)動(dòng)靜脈瘺、慢性貧血血清學(xué)檢查、血管造影容量負(fù)荷過度腎功能衰竭血肌酐肺部疾病肺血管疾病胸部CT、右心導(dǎo)管、肺血管CT或造影7、心律失常心動(dòng)過速室上性和室性心律失常電生理檢查(如有指征)心動(dòng)過緩竇房結(jié)功能異常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常動(dòng)態(tài)心電圖指南

·解讀心力衰竭的病因和具體檢查方法

表

2

(

1、臨床表現(xiàn)急性心衰的臨床表現(xiàn)是以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀及體征。

主要分為以下4種：急性失代償性心衰、急性肺水腫、心原性休克和孤立性右心室衰竭。①病史、癥狀及體征√大多數(shù)患者既往有心血管疾病及心血管病危險(xiǎn)因素(表

2)?！淘墓δ苷；颊叱霈F(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐量明顯減低，以及心率增加15~20次/min

,可能是左心功能

降低的最早期征兆?！毯粑щy是最主要的表現(xiàn)，根據(jù)病情嚴(yán)重程度表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等。

√

查體可發(fā)現(xiàn)心臟增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2

亢進(jìn)、肺部干濕啰音、體循環(huán)淤血體征(頸靜脈充盈、肝指南

·解讀二、急性心衰的診斷和評(píng)估

頸靜脈回流征陽性、下肢和骶部水腫、肝大、腹腔積液)。心血管病雜志2024年3月指南

·解讀二、急性心衰的診斷和評(píng)估

②急性失代償性心衰：急性失代償性心衰是急性心衰最常見的形式，約占急性心衰患者的50%~70%。③急性肺水腫：>急性肺水腫和肺部淤血有關(guān)。急性肺水腫的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括突發(fā)呼吸困難伴端坐呼吸、心尖部?？陕?/p>

及奔馬律、兩肺滿布濕啰音和哮鳴音、呼吸衰竭(低氧高碳酸血癥)、呼吸頻率>25次/min。④

心原性休克：>在血容量充足的情況下存在低灌注的臨床表現(xiàn)，例如四肢濕冷、少尿(尿量<0.5ml-kg-1

·h-1)、意識(shí)狀

態(tài)改變、脈壓變小、代謝性酸中毒(pH

值<7.35)和血清乳酸升高(>2mmol/L)

。

需注意低灌注并不

總是伴有低血壓，因?yàn)檠獕嚎梢酝ㄟ^(使用/不使用加壓劑)代償性血管收縮來維持，但這也會(huì)導(dǎo)致組織

灌注和氧合受損。⑤孤立性右心室衰竭：>與右心室和心房壓力增加以及體循環(huán)淤血有關(guān)。右心室衰竭還可能損傷左心室充盈，最終通過心室間相互作用降低心輸出量。中華心血管病雜志2024年3月指南

·解讀二

、

急

性

心

衰

的

診

斷

和

評(píng)

估急診室(院中)階段>應(yīng)盡快明確循環(huán)、呼吸是否穩(wěn)定，必要時(shí)進(jìn)行循環(huán)和(或)呼

吸支持。>迅速識(shí)別需要緊急處理的臨床情況，如ACS、高血壓急癥、嚴(yán)

重心律失常、心臟急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞、感染、心臟

壓塞，盡早給予相應(yīng)處理。院前急救階段?盡早進(jìn)行無創(chuàng)監(jiān)測，包括經(jīng)皮血氧飽和度(SpO?)、血壓、

心率、呼吸及連續(xù)心電監(jiān)測。若SpO?<90%,給予常規(guī)氧療。>呼吸窘迫者(呼吸頻率>25次/min)可給予無創(chuàng)通氣。根據(jù)血壓和(或)淤血程度決定應(yīng)用血管擴(kuò)張藥和(或)利尿劑。中華心血管病雜志2024年3月2、急性心衰的初始評(píng)估01①

心電圖、胸部影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查：■所有患者均需急查心電圖、胸部影像學(xué)檢查、利鈉肽、肌鈣蛋白、肌酐、電解質(zhì)、血糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)

肝功能、促甲狀腺激素(I,C)?！鰧?duì)可能伴有心原性休克的患者，需檢測并動(dòng)態(tài)監(jiān)測乳酸、pH值水平；對(duì)可能存在急性肺栓塞的患者，則

應(yīng)檢測D-二聚體。利鈉肽有助于急性心衰診斷和鑒別診斷(I,A)。②超聲心動(dòng)圖和肺部超聲：■

對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰患者，推薦立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查；對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能不明或臨床懷

疑有變化的患者，推薦在48h內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查(I,C)。③動(dòng)脈血?dú)夥治觯骸?/p>

血?dú)夥治鲆暸R床情況而定，不能通過指脈氧儀監(jiān)測氧合情況、需要明確酸堿狀態(tài)和動(dòng)脈CO?分壓(PaCO?)

情況時(shí)可進(jìn)行檢測，尤其是伴有急性肺水腫或有COPD

者。心原性休克患者應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治?

Ⅱa,C)。心血管病雜志2024年3月指南

·解讀二、急性心衰的診斷和評(píng)估

(

3、輔助檢查心電圖、胸部影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查■所有患者均需急查心電圖、胸部影像學(xué)檢查、利鈉肽、肌鈣蛋白、肌酐、電解質(zhì)、

血糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能、促甲狀腺

激

素(I,C)?！鰧?duì)可能伴有心原性休克的患者，需檢測并

動(dòng)態(tài)監(jiān)測乳酸、pH

值水平；對(duì)可能存在

急性肺栓塞的患者，則應(yīng)檢測D-

二聚體。利鈉肽有助于急性心衰診斷和鑒別診斷

(I,A)。指南

·解讀二

、急性心衰的診斷和評(píng)估■

血?dú)夥治鲆暸R床情況而定，不能通過指脈氧儀

監(jiān)測氧合情況、需要明確酸堿狀態(tài)和動(dòng)脈CO?

分壓(PaCO?)情況時(shí)可進(jìn)行檢測，尤其是伴

有急性肺水腫或有COPD者。心原性休克患者

應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治?Ⅱa,C)?！鰧?duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰

患者，推薦立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查；對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能不明或

臨床懷疑有變化的患者，推薦在

48h內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查(I,

C)。動(dòng)脈血?dú)夥治龀曅膭?dòng)圖和肺部超聲3、輔助檢查中華心血管病雜志2024年3月①

無創(chuàng)監(jiān)測：■

急性心衰患者需嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸頻率、SpO?(I,C),每日監(jiān)測出入量及體重(I,

C),每日評(píng)估心衰癥狀和體征變化(I,C)。②血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：■

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測分為無創(chuàng)性和有創(chuàng)性兩類。有創(chuàng)性監(jiān)測包括動(dòng)脈內(nèi)血壓、右心導(dǎo)管、脈搏波指示連續(xù)心

排量監(jiān)測等，主要適用于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者，具體如下。A.患者存在呼吸窘迫或低灌注，但臨床上不能判斷心內(nèi)充盈壓力情況(I,C);B.急性心衰患者經(jīng)治療后仍持續(xù)有癥狀，并伴有以下情況之一者：容量狀態(tài)、灌注或肺血管阻力情況

不明，持續(xù)低血壓，腎功能進(jìn)行性惡化，需血管活性藥物維持血壓，考慮MCS或心臟移植(

Ⅱa,

C)。中華心血管病雜志2024年3月指南

·解讀二、急性心衰的診斷和評(píng)估

(

4、監(jiān)測指南

·解讀二

、

急

性

心

衰

的

診

斷

和

評(píng)

估急性左心衰竭治療流程圖急性心力衰竭調(diào)整體位、吸氧、鎮(zhèn)靜維持循環(huán)和呼吸功能評(píng)價(jià)淤血和外周灌注濕暖A型(干暖型)B型(濕暖型)L型(干冷型)C型(濕冷型)大多數(shù)急性心衰患者表現(xiàn)為收縮壓正?；蛏?>140mmHg,

即高血壓性急性心

衰

),只有少數(shù)(5%~8%)表現(xiàn)為收縮壓低(<90mmHg,

即低血壓性急性心

衰)。治療心力衰竭病因濕冷低血壓正性肌力藥物血管收縮藥利尿劑(低灌注糾正后)

機(jī)械循環(huán)支持圖3血壓正常血管擴(kuò)張藥利尿劑正性肌力藥物血管型(血壓高為主)血管擴(kuò)張藥利尿劑心臟型(淤血為主)利尿劑血管擴(kuò)張藥超濾(若利尿劑抵抗)中華心血管病雜志2024年3月

(

5、急性心衰的分型和分級(jí)低灌注(-)低灌注(+)干冷擴(kuò)容、正性

肌力藥物

心衰分型

干暖調(diào)整口服

藥物淤血(-)

淤血(+)·

穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，糾正低氧，維護(hù)臟器灌注和功能，減少對(duì)臟器的損傷；

·

糾正急性心衰的病因和誘因；·改善急性心衰癥狀；·

解

除

淤

血；·

預(yù)防血栓栓塞；·

避免早期再次入院；·

避免心衰加重；·改善生活質(zhì)量；·改善遠(yuǎn)期預(yù)后。指南

·解讀三、急性心衰的治療

·

為減輕心臟前后負(fù)荷、·

改善心臟收縮和舒張功能、

·積極治療誘因和病因。治療原則治療目標(biāo)中華心血管病雜志2024年3月■

在急性心衰的早期階段，如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭，需盡早提供循環(huán)支持和(或)通氣支持。應(yīng)根據(jù)臨床評(píng)估(如是否存在淤血和低灌注),選擇最優(yōu)的治療策略。應(yīng)迅速識(shí)別威脅生命的臨床情況(ACS、高血壓急癥、心律失常、心臟急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞、感染、心臟壓塞),并給予相關(guān)指南推薦的針對(duì)性治療。華心血管病雜志2024年3月指南

·解讀三、急性心衰的治療

1、治療流程①

一般處理A.調(diào)整體位靜息時(shí)呼吸困難明顯者，應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。B.

吸氧無低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)吸氧。當(dāng)SpO?<90%或動(dòng)脈血氧分壓(PaO?)<60mmHg時(shí)應(yīng)給予氧療，使患者SpO?≥95%(伴COPD者SpO?>90%)(I,C)。a)鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量(1~2L/min)開始，若無CO2潴留，可采用高流量給氧(6~8L/min);b)面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒的患者。C.

鎮(zhèn)

靜>阿片類藥物如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難(Ⅱb,B),急性肺水腫患者可謹(jǐn)慎使用。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。>伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD

等患者禁用。苯二氮草類藥物是較為安全的抗焦慮和鎮(zhèn)靜劑。指南

·解讀三、急性心衰的治療

(

1、治療流程心血管病雜志2024年3月②根據(jù)急性心衰臨床分型確定治療方案，同時(shí)治療心衰病因般處理A

.

干

暖：最輕的狀態(tài)，機(jī)體容量狀態(tài)和外周組織灌注尚可，只要調(diào)整口服藥物即可。B.干冷：機(jī)體處于低血容量狀態(tài)、出現(xiàn)外周組織低灌注，首先適當(dāng)擴(kuò)容，如低灌注仍無法糾正可給予正性

肌力藥物。C.

濕暖：I.

血管型由液體血管內(nèi)再分布引起，高血壓為主要表現(xiàn)，首選血管擴(kuò)張藥，其次為利尿劑；Ⅱ

.心臟型由液體潴留引起，淤血為主要表現(xiàn)，首選利尿劑，其次為血管擴(kuò)張藥，如利尿劑抵抗可行

超濾治療。D.

濕冷：最危重的狀態(tài)，提示機(jī)體容量負(fù)荷重且外周組織灌注差：I.如收縮壓≥90mmHg

,則給予血管擴(kuò)張藥、利尿劑，若治療效果欠佳可考慮使用正性肌力藥物；Ⅱ.

如收縮壓<90mmHg

,則首選正性肌力藥物，若無效可考慮使用血管收縮藥，當(dāng)?shù)凸嘧⒓m正后再

使用利尿劑。對(duì)藥物治療無反應(yīng)的患者，可行MCS治療。心血管病雜志2024年3月指南

·解讀三、急性心衰的治療

(

1、治療流程■肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。>不合并明顯低血容量因素(如大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者，每日攝入液體量一般宜

在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每日出入量負(fù)平衡約500ml,

嚴(yán)重水腫者水負(fù)平衡為1000~2000ml/d,甚至可達(dá)

3000~5000ml/d,

以減少水鈉潴留，緩解癥狀。3~5d后，如肺循環(huán)和體循環(huán)淤血明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。

在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低鉀血癥和低鈉血癥等。中華心血管病雜志2024年3月指南

·解讀三、急性心衰的治療

2、容量管理①

增加襻利尿劑劑量或改用另一種襻利尿劑；②

靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注，靜脈多次推注或推注后持續(xù)滴注

可最大限度延長促尿鈉排泄藥物在體內(nèi)和腎小管中的濃度；③

2種及以上利尿劑聯(lián)合使用(Ⅱa,B),

如在襻利尿劑基礎(chǔ)上加

噻嗪類利尿劑，也可加用血管加壓素V2

受體拮抗劑；④

應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或重組人利鈉肽，改

善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但獲益不明確(Ⅱb,B);⑤糾正低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低蛋白血

癥、感染等，尤其注意糾正低血容量；⑥

超濾治療有助于脫水，但可增加靜脈內(nèi)置管相關(guān)的不良反應(yīng)，其最佳使用策略有待更多研究揭示。當(dāng)患者的臨床狀況穩(wěn)定時(shí)，

應(yīng)開始向口服利尿劑過渡。首選靜脈襻利尿劑，應(yīng)及早應(yīng)用。>既往沒有接受過利尿劑治療的患者，宜先靜脈注射呋

塞米20~40mg(或等劑量其他襻利尿劑，如托拉塞

米10~20mg)。>如果長期使用口服利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)加

倍。推薦每日靜脈注射2~3次或連續(xù)輸注，如果反應(yīng)

不足則增大劑量。有低灌注表現(xiàn)的患者應(yīng)在糾正后再使用利尿劑。當(dāng)治療后2h尿鈉含量>50~70mmol和(或)在起初

的6h內(nèi)尿量>100~150ml/h,則可認(rèn)為利尿劑反應(yīng)良

好。指南

·解讀三

、急性心衰的治療①

利

尿

劑

：有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)使用利尿劑(I,B)。應(yīng)用方法反應(yīng)不佳及處理3、藥物治療中華心血管病雜志2024年3月②

血管擴(kuò)張藥：>收縮壓>90

mmHg

的患者可考慮使用，尤其適用于血壓>110mmHg

的急性心衰患者，可考慮作

為起始治療(Ⅱb,B)

;收縮壓<90mmHg

或癥狀性低血壓時(shí)禁用。有左心室肥厚或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者應(yīng)慎用。HFpEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張藥應(yīng)謹(jǐn)慎。過度減少前、后負(fù)荷可能會(huì)導(dǎo)致低血壓，因此應(yīng)用過程中需密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整合

適的維持劑量(表9)。中華心血管病雜志2024年3月指南

·解讀三、急性心衰的治療

3、藥物治療■硝酸酯類藥物適用于急性心衰合并高血壓、冠心病心肌缺血、明顯二尖瓣反流的患者(Ⅱa,B)。緊急時(shí)亦可選擇

舌下含服硝酸甘油?！?/p>

硝普鈉適用于嚴(yán)重心衰、前后負(fù)荷增加及伴肺淤血或肺水腫的患者，特別是高血壓危象、急性主動(dòng)脈瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室間隔穿孔合并急性心衰等需快速減輕前、后負(fù)荷的疾病(Ⅱb,B)?！鲋亟M人利鈉肽通過擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包括冠狀動(dòng)脈)降低前、后負(fù)荷；同時(shí)具有一定促進(jìn)鈉排泄、利尿及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，適用于急性失代償性心衰(Ⅱa,B)。心血管病雜志2024年3月藥物

劑量

劑量調(diào)整與療程硝酸甘油初始劑量5~10μg/min,最大劑量200μg/min硝酸異山梨酯初始劑量1mg/h,最大劑量5~10mg/h硝普鈉

初始劑量0.2~0.3μg·kg-1·min-1,最大劑量5μg·kg-1·min-每5~10分鐘增加5~10μg/min逐漸增加劑量每5~10分鐘增加5~10μg

·kg-1

·min-1,療程≤72

h重組人利鈉肽負(fù)荷量1.5~2

μg/kg靜脈緩?fù)苹虿挥秘?fù)荷量，之后0.0075~0.01

μg-kg1

·min1維持根據(jù)血壓調(diào)整劑量指南

·解讀三、急性心衰的治療

治療急性心力衰竭常用血管擴(kuò)張藥及其劑量(3、藥物治療表9③

正性肌力藥物：適用于左心室收縮功能不全、低血壓(收縮壓<90mmHg)

和心輸出量低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者(Ⅱb,C)。常用藥物種類和用法見表10。急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項(xiàng)：①

低心輸出量或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和(或)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用；②

藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療；③

常見不良反應(yīng)有低血壓、心動(dòng)過速、心律失常等，用藥期間應(yīng)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；④

血壓正常且無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用；⑤因低血容量或其他可糾正因素導(dǎo)致的低血壓患者，需先去除這些因素再權(quán)衡使用。心血管病雜志2024年3月指南

·解讀三、急性心衰的治療

(

3、藥物治療藥物劑量劑量調(diào)整與療程β腎上腺素能激動(dòng)劑多巴胺多巴酚丁胺3型磷酸二酯酶抑制劑

米力農(nóng)奧普力農(nóng)鈣離子增敏劑左西孟旦血管收縮藥去甲腎上腺素腎上腺素<3μg-kg-1

·min-':激動(dòng)多巴胺受體，擴(kuò)張腎動(dòng)脈3~5μg

·kg-1

·min1:激動(dòng)心臟β,受體，發(fā)揮正性肌力作用>5

μg

·kg-1

·min1:激動(dòng)心臟β,受體、外周血管α受體2~20μg·kg-

1·min-1維持：激動(dòng)β,受體負(fù)荷量25~75μg/kg靜脈注射(>10

min),繼以0

.

370.75μg·

kg1·min-1靜脈點(diǎn)滴維持負(fù)荷量10μg/kg靜脈注射(>5min),繼以0.1~0.3pg-kg1

·靜脈點(diǎn)滴維持，必要時(shí)可以增加至0.4

μg·kg-1·min-1負(fù)荷量6~12

μg/kg靜脈注射(>10min),繼以0.05~0.2μg·kg-

1·min-1靜脈點(diǎn)滴維持24h0.2~1.0μg·kg-

1·min-1靜脈點(diǎn)滴維持0.05~0.5μg·kg-1·min-1靜脈點(diǎn)滴維持小劑量起始

，

根據(jù)病情逐漸調(diào)節(jié)

，

最大劑量為

20μg

·kg-1

·min-,>10μg

·kg-1

·min-1外周血管收縮明顯，增加臟器缺血風(fēng)險(xiǎn)一般持續(xù)用藥時(shí)間不超過3~7d5~

一般用藥時(shí)間為3~5dmin~1一般用藥時(shí)間不超過3h低血壓時(shí)不推薦予以負(fù)荷劑量-一指南

·解讀三、急性心衰的治療

治療急性心力衰竭常用正性肌力藥物和血管收縮藥的劑量

表10注：-表示無相關(guān)內(nèi)容中華心血管病雜志2024年3月

④

血管收縮藥對(duì)外周動(dòng)脈有明顯縮血管作用的藥物，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，適用于應(yīng)用正性肌力藥物后仍合

并明顯低血壓狀態(tài)者，以升高血壓，維持重要臟器灌注(Ⅱb,B)。⑤洋地黃類藥物可輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀。主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率(>110次/min)

的急性心衰患者(Ⅱa,C)。使用劑量為地高辛0.25~0.5mg

或西地蘭0.2~0.4mg緩慢靜脈注射，2~4h后可再用0.25mg

地高辛或

0.2mg西地蘭。AMI后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用。⑥預(yù)防靜脈血栓建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高且無抗凝治療禁忌證的患者(I,B)。

可選擇低分子肝素或非維生素K拮抗劑口服抗凝藥。⑦改善預(yù)后的藥物慢

性HFrEF患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化，如無血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證，應(yīng)繼續(xù)原有的GDMT

方案，可根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整用量(I,B)。指南

·解讀三、急性心衰的治療

(

3、藥物治療心血管病雜志2024年3月①

機(jī)械通氣A.無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。有呼吸窘迫者(呼吸頻率>25次/min,SpO?<90%)

應(yīng)盡快給予無創(chuàng)通氣(

Ⅱa,

B)

。

可采用持續(xù)氣道正壓通氣和壓力支持通氣2種模式。無創(chuàng)通氣可減輕癥狀，且可降低氣管內(nèi)插管的

概率。無創(chuàng)正壓通氣可使血壓下降，使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測血壓，低血壓患者需謹(jǐn)慎使用。B.氣道插管和人工機(jī)械通氣。適用于呼吸衰竭導(dǎo)致低氧血癥(PaO?

<60mmHg)、PaCO?

>50mmHg和酸中毒(pH

值<7.35),經(jīng)無創(chuàng)通氣治療不能改善者(I,C)。②超濾治療和腎臟替代