血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用課件

血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用

趙樹銘第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院輸血科血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用1血小板制劑的種類和制備方法該選擇哪種類型的血小板制劑（PLT）？為臨床患者提供最好的治療，目標(biāo)一致，應(yīng)用血小板的答案卻不一樣血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用血小板減少血小板功能障礙血小板制劑濃縮血小板單采血小板血小板輸注原則血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用濃縮血小板制劑（1個(gè)成人治療劑量）(≥2.0

1011)

成分分離機(jī)離心：BC或PRP法全血200ml（10單位）全血400ml（5單位）血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：從單個(gè)個(gè)體采集所得血小板的數(shù)量和質(zhì)量均可得到保障可采集1-2個(gè)治療劑量去除白細(xì)胞單采血小板血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用1.1單采血小板制劑

背景：在1970年代，由采集的全血制備的血小板（wholeblood-derivedplatelets;WBDPs，或稱為多人份手工分血小板制劑）血小板制劑保存，如溫度、抗凝劑、塑料袋、pH維持、以及貯存搖動(dòng)箱等血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用在1980年代，機(jī)采單人份血小板制劑（single-donorplatelets;SDPs）可減少因白細(xì)胞混入所引起的同種異體免疫反應(yīng)，減少了血小板輸注無效的幾率血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用SDPs不僅可以常規(guī)性去除白細(xì)胞，還可從單一供者采集到超過一個(gè)成人治療量所需的血小板數(shù)量在許多國家SDPs快速地替代了WBDPs

血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用2004年，美國輸血協(xié)會(huì)（AABB）標(biāo)準(zhǔn)5.1.5.1規(guī)定所有血小板制劑在輸注前均應(yīng)作細(xì)菌學(xué)檢測美國食品和藥品管理局（FDA）規(guī)則要求，混合性手工分血小板制劑（hWBDPs）應(yīng)在混合后4小時(shí)內(nèi)輸注血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用1.2手工分血小板制劑兩種類型：離心后手工分和離心后機(jī)器分血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用在美國等北美國家：hWBDPs的制備是采用富含血小板血漿（platelet-richplasma;PRP）法收集的血小板（PC）血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用歐洲國家：采用白膜層（buffycoat;BC）法收集血小板，通過對全血重離心后分離出BC，再將BC輕離心分離出上層血漿血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用PAS匯集BC-PC：對濃縮的PLT再加入的血小板添加液(Plateletadditivesolution;PAS)，按照一個(gè)治療劑量混合多份即可血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用國內(nèi)：手工匯集濃縮血小板的制備，多采用北美模式，即采用血漿作為稀釋劑保存血小板制備方法、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和控制以及臨床效果的評價(jià)血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用對匯集的濃縮血小板是否采用白細(xì)胞過濾進(jìn)行處理對細(xì)菌污染和保存等，影響了該項(xiàng)目在國內(nèi)的開展血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用2血小板制劑的保存和輸注方式血小板制劑的常規(guī)保存方式為 22℃振搖 冰凍保存方式血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用SDPs常規(guī)保存：5天，已有采用新型保存袋保存7天的成功報(bào)告，并需進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測SDPs冰凍保存方式則可長期保存達(dá)2年之久，推薦冰凍血小板主要用于自體血小板的凍存血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用冰凍保存：血小板制劑中加入6%二甲亞砜，?80°C冰凍保存，血小板回收率可達(dá)74

±

2

%，并產(chǎn)生5%的血小板微粒改良法：以6%處理后，去除含有二甲亞砜上清液，再?80°C冰凍保存，融化于0.9%生理鹽水中可使血小板回收率達(dá)到94

±

2

%，血小板微粒達(dá)7%。30位志愿者的血小板其體內(nèi)存活期為7天血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用SDPs在5-7天內(nèi)使用，美國FDA規(guī)定需進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測。如果配以進(jìn)行病原體滅活處理，甚至可保存達(dá)8天手工分混合濃縮血小板制劑的保存可在22℃常規(guī)保存，4-6小時(shí)；或在4℃保存PAS匯集BC-PC，保存時(shí)間甚至可達(dá)21天血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用中國有關(guān)規(guī)定，血袋密封系統(tǒng)開封后不得超過24小時(shí)混合手工分血小板成一個(gè)治療性劑量，可參考國外經(jīng)驗(yàn)在4-6小時(shí)內(nèi)輸注（4小時(shí)為美國標(biāo)準(zhǔn)，6小時(shí)為歐洲標(biāo)準(zhǔn)）PAS匯集BC-PC，采用新的添加葡萄糖的PAS配方可保存血小板達(dá)7天血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用3血小板制劑的臨床應(yīng)用評價(jià)3.1血小板制劑的用量分析美國，2004年大約有140萬份SDPs和150萬份hWBDPs用于醫(yī)院；即170萬成人治療劑量的血小板應(yīng)用于臨床，分別為140萬和25.6萬治療性劑量的SDPs和hWBDPs，比例為5.5：1血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用歐洲14個(gè)國家，每年使用血小板數(shù)約130萬份治療量，其中有44.1%是PAS匯集BC-PC方式，7.2%是PRP法制備的血漿為介質(zhì)的匯集PC，48.6%為SDPs方式血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用歐洲國家中SDPs的使用比例約占全部使用量的一半，遠(yuǎn)低于美國的情況。中國，SDPs的用量逐年上升，已占臨床應(yīng)用血小板的絕大部分血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用3.2血小板制劑的臨床應(yīng)用預(yù)防性血小板輸注：渥太華大學(xué)醫(yī)院，67%的血小板應(yīng)用于血液腫瘤或骨髓移植患者，在這些患者中有78%的血小板輸注為預(yù)防性輸注；全院的血小板輸注中預(yù)防性輸注占52%明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)院，74%的血小板輸注為預(yù)防出血而進(jìn)行的可以認(rèn)為血小板輸注在大型醫(yī)院多為預(yù)防性輸注血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用美國1991年評估，大于70%醫(yī)院報(bào)告預(yù)防性輸注是血小板輸注的主要原因血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用1960年代以前，因不能廣泛輸注血小板，白血病接受化療的患者中常見的死亡原因?yàn)槌鲅?962年報(bào)告，急性髓性白血病或急性淋巴細(xì)胞性白血病患者的出血與血小板計(jì)數(shù)呈相關(guān)性。血小板計(jì)數(shù)大于20

109/L的患者中較少發(fā)生嚴(yán)重出血預(yù)防性血小板輸注閾值定為血小板計(jì)數(shù)等于或小于20

109/L血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用1992年，Beutler對血小板輸注閾值提出疑問，指出應(yīng)采用更低的血小板輸注閾值根據(jù)數(shù)學(xué)模型推測表明，血小板輸注閾值從20

109/L降低為10

109/L，可減少14.5%的血小板用量血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用1997年，渥太華大學(xué)醫(yī)院比較了兩組隨機(jī)嚴(yán)格控制的20

109/L和10

109/L的血小板輸注閾值，78位急性白血病患者，隨機(jī)接受預(yù)防性單采血小板制劑治療兩組患者上肢出血瘀斑數(shù)目的改變未有明顯差異血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用2002年，159位接受造血干細(xì)胞移植的患者隨機(jī)根據(jù)血小板計(jì)數(shù)等于或低于20

109/L和10

109/L分組進(jìn)行預(yù)防性血小板輸注患者的出血或出血嚴(yán)重程度在兩組間均未有明顯差異，也未見出血原因引起的患者死亡的差異血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用2005年，166位異基因造血干細(xì)胞移植患者隨機(jī)接受預(yù)防性血小板輸注，血小板輸注閾值定為10

109/L或30

109/L患者生存率、死亡和住院時(shí)間等方面沒有差異血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用在140位接受造血干細(xì)胞移植的患者中選擇106位臨床病情穩(wěn)定的患者，并未進(jìn)行血小板預(yù)防性輸注，血小板輸注僅在出現(xiàn)相關(guān)的出血癥狀時(shí)才進(jìn)行結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有19%的患者出現(xiàn)輕度或中度出血；未見嚴(yán)重危及生命的出血。與傳統(tǒng)的預(yù)防性輸血模式相比，血小板使用量降低了近一半

血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用PlateletConcentrates?Prophylactictopreventbleeding –Severethrombocytopenicpatients?Treatactivebleeding –PLT<5–10萬/μL –PLTdysfunction血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用PlateletConcentratesBiggestIssuesforTransfusionService 1.IncreasingNeed 2.Availability?Shortstoragetime(5days)?Sensitivitytolowdonations–Apheresis=donorrecruitment–“Pooledplatelets”:4-6wholeblood/pool血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用Platelets?Prophylactictransfusions(>50%) –Severethrombocytopenia –Preventmajorbleeding –Clinicalresearch?Transfusionresponse?Transfusiontrigger?Transfusiondose血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用TransfusionResponse:PlateletKineticscirculatinglifespan8-10days循環(huán)池60%-70%脾臟30%-40%NormalPlateletCounts10%-12%loss/day -80%senescence -20%endothelialintegrityest.7x109perday血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用ImpactofSpleenonTransfusionResponseExpectedplateletrecovery=60%-65%Splenicpoolsize?plateletrecovery循環(huán)池60%-70%脾臟30%-40%血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用FactorsImpactingTransfusionResponse?Spleensize?PlateletDose –Totalnumberofplateletsinfused –Patientsize血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用FactorsImpactingTransfusionResponse?Spleensize?PlateletDose?Patientpre-transfusionplateletcount?Clinicalfactors血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用3.3血小板制劑的應(yīng)用評價(jià)SDPs和hWBDPs在一份多中心臨床試驗(yàn)報(bào)告中，比較兩種制劑的有效性結(jié)果表明在多次接受血小板輸注的患者中發(fā)生免疫性血小板輸注無效的風(fēng)險(xiǎn)在兩組患者中無差異，CCI（輸注血小板后體內(nèi)增加值）表明，PAS-BC-PC與SDPs的臨床輸注效果一致，貯存7天的PAS-BC-PC輸注后血小板增加值令人滿意

血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用國內(nèi)的研究報(bào)告表明，PRP-PC的質(zhì)量指標(biāo)與SDPs相似，但白細(xì)胞混入量明顯超標(biāo)血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用混合性手工分濃縮血小板制劑的缺點(diǎn)與SDPs相比，手工分濃縮血小板制劑在制備過程中有三倍高的細(xì)菌污染機(jī)率；有至少2倍高的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率絕大多數(shù)污染細(xì)菌為皮膚污染的細(xì)菌血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用邏輯上推測，手工分濃縮血小板的制備和隨后的混合更有利于在大的血液中心完成許多觀點(diǎn)和爭論將會(huì)隨著時(shí)間的推移而逐漸清晰血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用PlateletsTransfusionGuidelinesProphylactic:severethrombocytopenia?PLT<0.5-1萬/μL –Stablepatient,nocoagulopathy?PLT<2萬K/μL –Fever,infection,coagulopathy,heparin,minorbleeding?PLT<3萬/μL –VOD（靜脈閉塞?。?bleedingunresponsivetoPLT2-3萬血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用Platelet<5萬/μL –Activebleedingorpriortoinvasiveprocedure?Includeslumbarpunctureinadults –Stable,sickinfant(<37weeks)Platelet<8萬/μL –Anesthesiaguidelines –Epideralanesthesia血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用Platelet>10萬?ExtracorporealMembraneOxygenation(ECMO)體外膜肺氧合 –Adultsandchildren?Neurosurgery?+/-Opthamology/airwaysurgery?CardiacSurgery –CABG（冠脈搭橋術(shù)）withmicrovascularbleeding&nlcoagtests –Ventricularassistdeviceplacement(VAD)體外心室輔助裝置

?Sickinfants(<37wksgestation,*↑riskICH)?Infant,bleeding,DICorothercoagulapathy血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用NormalPlateletCount?Inheritedqualitativedefect(ex.Bernaud-Soulier)?FactorVInhibitor,activebleeding?Acquireddefect –Uremia,activebleeding(tertiarytherapy) –Antiplateletdrugs(ex) Aspirin(3days)CardiacDisease Clopidogrel(7days)Surgery,PCIstent GPIIb/IIIainhibitorsIntracranialhemorrhage血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用RelativeContraindications:PlateletsProphylacticTransfusion(absencebleeding)?Thromboticthrombocytopeniapurpura(TTP)?Hemolyticuremicsyndrome?Heparin-associatedthrombocytopenia?Duringcardiopulmonarybypass?Immunethrombocytopenia –Immunethrombocytopenicpurpura(ITP) –Alloimmunethrombocytopenia(PTP) –SevereHLA-alloimmunization血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用Platelets:CommonMistakes?Over-ordering(surgeons)?Priorsurgical/invasiveprocedure –Administeringtoosoon(exnightbefore) –Splenomegaly（脾腫大）?Immunethrombocytopenia?Nopost-transfusionmonitoring?Administrationwithin2-4hrsamphotericin（兩性霉素）血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用PlateletAdministration:Products?Whole-bloodderived(RANDOMS,RDP) –Plateletrichplasma(USA) –Buffycoat(Europe,Canada) ?StandardRDP=50mL/unit ?PrepooledRDP=250mL/unit?Singledonorapheresis(SDP) –Singleplateletdonor ?HLA-selected ?Crossmatched血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用WholeBloodversusApheresisWhole-BloodDerived?Multipledonors(RDP)?50-70mLunit? ~8x1010plts/RDP -4x1011plts/pool↑0.5-1萬/μLperRDP –2-5萬/μLperpoolApheresisPlatelets?Singledonor(SDP)?300-350mLunit?>3x1011plts/SDP -=5unitsRDP -HLA&crossmatchedPLTs?↑2.5-5.0萬/μLperSDP血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用Platelets:AdministrationABO:ABOcompatiblepreferredABOidentical>>ABOnonidenticalDose:Adults:1SDPor4-5unitspooledIfshortage0.5SDPor3unitspooledChildren:0.3units/kgor10-15cc/kgRate:10cc/min(1unit/30mininadult)血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用Post-TransfusionMonitoring1.CorrectedCountIncrement(CCI)2.PercentPlateletRecovery(PPR)?InvivoMeasurementPlateletSurvival?PlateletDose –NumberofPlateletsTransfused –SizeofPatient?Spleensize(PPR)?Requiresa1-4hourpost-plateletcount血小板制劑的制備及臨床應(yīng)用CorrectedCountIncrement(CCI)CCI=(post-plateletcount-pre-platel