醫(yī)院培訓(xùn)課件：《血管外科動靜脈疾病觀察與護(hù)理》

血管外科動靜脈疾病觀察與護(hù)理

疾病定義血管外科(VascualrSurgery)是外科學(xué)的一個分支學(xué)科，主要針對除腦血管、心臟血管以外的外周血管疾病的預(yù)防、診斷和治療。人體除了毛發(fā)、指甲、角膜等以外，血管遍布全身。因此，血管外科涵蓋的范圍很廣。疾病范疇一、動脈疾病(1)擴(kuò)張性疾病:動脈瘤、夾層動脈瘤、假性動脈瘤。(2)缺血性疾病:動脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、動脈栓塞、頸動脈狹窄癥、腸系膜血管病變。二、靜脈疾病(1)倒流性疾病:下肢靜脈瓣膜功能不全、下肢靜脈曲張。(2)回流障礙性疾病:下肢深靜脈血栓、布加綜合癥、Cockett綜合征、靜脈血栓后遺癥。三、其他(1)動靜脈瘺(2)血管畸形治療手段藥物治療、物理治療、手術(shù)治療、介入治療。下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓形成：（DVT)是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。深靜脈血栓形成病因病理靜脈血流滯緩血管壁損傷血液高凝狀態(tài)臨床表現(xiàn)疼痛：是最早出現(xiàn)的癥狀，主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠(yuǎn)段靜脈急劇擴(kuò)張，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)感受器的緣故。Homan,s（霍曼征）征陽性,病人仰臥伸直膝關(guān)節(jié)，檢查者手握患肢足部，用力使足背屈，牽拉腓腸肌。若疼痛為陽性。Neuhof"s(尼霍夫征）病人仰臥伸屈膝，檢查者手用手?jǐn)D壓腓腸肌，如有增厚、浸潤感或壓痛為陽性。臨床表現(xiàn)

腫脹：下肢腫脹是最主要的或唯一的癥狀，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。淺靜脈曲張是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)深靜脈血栓分型1、周圍型：小腿肌肉靜脈叢血栓形成。2、中央型：髂-股靜脈血栓形成3、混合型無論髂-股靜脈血栓形成逆行擴(kuò)散，或小腿肌肉叢靜脈血栓形成順行擴(kuò)散。只要累及整個下肢深靜脈系統(tǒng)。處理原則1、非手術(shù)治療：包括抗感染、溶栓、抗凝和祛聚療法及一般處理。2、手術(shù)治療：適用于急性期的病人，尤其股青腫、股白腫，在發(fā)病三天內(nèi)取栓最好。通常采用股靜脈切開取栓、置管溶栓，為了防止肺栓塞，在取栓前安置下腔靜脈濾器。觀察護(hù)理要點1、體位：急性發(fā)病后10-14天內(nèi)絕對臥床休息?；颊呓篃岱?、按摩，以免血栓脫落。抬高患者高于心臟20-30cm。

觀察護(hù)理要點

測量肢體周徑：髕骨上緣15cm、髕骨下緣10cm、踝關(guān)節(jié)上5cm.出現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)：肺動脈栓塞是由于血栓脫落所致，較大的血栓脫落進(jìn)入肺動脈，引起肺循環(huán)障礙的一系列臨床綜合征，嚴(yán)重者甚至威脅病人生命。肺動脈栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為20%-40%，約11%在出現(xiàn)癥狀的1小時內(nèi)死亡。觀察護(hù)理要點

出現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)：病人突然出現(xiàn)胸痛、心悸、呼吸困難及咯血等癥狀。臨床上多見為：呼吸困難、胸悶、口唇輕微紫紺、面色蒼白、指脈氧低于90%。聽診呼吸音減弱或消失。出現(xiàn)肺栓塞護(hù)理：1、平臥2、避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻動。3、心電監(jiān)護(hù)、高濃度吸氧。密切觀察生命體征指脈氧變化，配合醫(yī)生積極搶救。使用抗凝藥物護(hù)理注意1、觀察有無牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜血尿、血便情況。2、輸液完畢，穿刺點按壓15分鐘。3、每周監(jiān)測血凝功能，一般INR控制在2-3之間。（抗凝藥物一般服藥3-6個月）

使用抗凝藥物護(hù)理注意避免增加腹壓因素：如咳嗽、大便干燥用力排便等。心理護(hù)理和患者依從性教育。低分子肝素鈉注射，主張腹部注射。皮下血腫形成觀察及處理.腔靜脈濾器置入術(shù)相關(guān)知識（二）臨時性腔靜脈濾器置入1、對盆腔及下肢外科手術(shù)前，高危性復(fù)合外傷病人可預(yù)防性置入。2、兒科或年輕人因故需要預(yù)防或保護(hù)。3、短期內(nèi)出現(xiàn)抗凝劑溶栓禁忌癥。4、準(zhǔn)備進(jìn)行大劑量藥物靜脈溶栓。5、肺動脈栓塞出現(xiàn)在分娩前后或手術(shù)后早期。6、有肺動脈栓塞的病史或有一時性肺動脈栓塞發(fā)生。7、由于肝素誘導(dǎo)產(chǎn)生的血小板減少，進(jìn)行恢復(fù)性治療階段。二、禁忌癥1、心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙者。2、下腔靜脈發(fā)育畸形或已阻塞者。3、下腔靜脈以上水平靜脈內(nèi)血栓所引起的肺栓塞不是安放腔靜脈濾器的適應(yīng)癥。腔靜脈濾器置入術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理要點一、術(shù)前1、心理護(hù)理:由于腔靜脈濾器植入術(shù)是開展的一項新技術(shù)，費用較高，病人擔(dān)心療效易出現(xiàn)焦慮和恐懼。2、飲食:患者宜進(jìn)食含低脂、粗纖維、清淡飲食，如青菜、豆制品等，多吃粗糧，排便困難引起腹腔壓力增高，影響下肢靜脈血液回流。此類手術(shù)均在局部麻醉下進(jìn)行，因此術(shù)前1h可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，不必強(qiáng)調(diào)禁食。3、體位及患肢的護(hù)理:由于下肢深靜脈血栓形成患者患肢有不同程度的水腫疼痛，甚至活動障礙。對此，應(yīng)給患者安排一個安靜舒適的病室，體位采用上半身抬高15°、下肢抬高25°、膝關(guān)節(jié)屈曲15°，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，同時利于患肢靜脈回流，減輕腫脹。嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落致肺栓塞。4、術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)備皮，備皮范圍：上至臍部，下至膝上10cm，兩側(cè)至股外側(cè)。服用抗凝劑的患者要測凝血酶原時間及活動度。對于不習(xí)慣床上排便者，囑其練習(xí)床上排小便。適當(dāng)休息，術(shù)前一日晚保證充足的睡眠，必要時可用鎮(zhèn)靜劑，保證良好的精力和體力以適應(yīng)手術(shù)。二、術(shù)后1、溶栓抗凝治療的護(hù)理:為預(yù)防術(shù)后血栓再次形成，術(shù)后常規(guī)抗凝治療。出血是溶栓抗凝治療的主要副作用，因此用藥期間注意觀察皮膚、黏膜、牙齦、大小便有無出血，并隨時注意靜脈穿刺點有無滲血或出血。盡可能使用靜脈留置針減少穿刺，拔針頭后幫助按壓穿刺點15min，確定無滲血后仍需定時巡查。對于老年人，護(hù)士要注意經(jīng)常與之交談，觀察有無頭痛、嘔吐、意識障礙等情況，以判斷有無腦出血的發(fā)生。2、促進(jìn)造影劑排泄:造影劑對腎臟有害，術(shù)后應(yīng)鼓勵多飲水，并觀察尿量、顏色及性狀。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染?？剖疑铎o脈血栓預(yù)防管理分享護(hù)理組：1、基本預(yù)防：盡量不在下肢進(jìn)行靜脈輸液。禁止在患者穿刺。2、物理預(yù)防：梯度彈力襪運用、充氣壓力泵的使用。中頻脈沖中醫(yī)穴位按摩。3、嚴(yán)格遵醫(yī)囑藥物預(yù)防。4、術(shù)后未清醒或昏迷患者下肢被動接受按摩，保持下肢血液流通。科室深靜脈血栓預(yù)防管理分享護(hù)理組：1、基本預(yù)防：盡量不在下肢進(jìn)行靜脈輸液。禁止在患者穿刺。2、物理預(yù)防：梯度彈力襪運用、充氣壓力泵的使用。中頻脈沖中醫(yī)穴位按摩。3、嚴(yán)格遵醫(yī)囑藥物預(yù)防。4、術(shù)后未清醒或昏迷患者下肢被動接受按摩，保持下肢血液流通。5、清醒能自理的患者：踝泵運動（讓患者最大限度向上勾腳和向下踩，每個狀態(tài)保持5S，每次20-30下，2-3次為宜。每日均勻進(jìn)行5-6組。股四頭肌的等長收縮（繃緊大腿肌肉5S后放松，每天鍛煉次數(shù)以不感到疲勞為度。6、教會醫(yī)院專業(yè)陪護(hù)進(jìn)行護(hù)理患者的被動按摩和主動活動督促。下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)的護(hù)理

下肢動脈硬化閉塞癥概念：由于動脈硬化造成的下肢供血動脈內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛、乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病。間歇性跛行：是一種由運動引發(fā)的癥狀，指下肢運動后產(chǎn)生的疲乏、疼痛或痙攣，常發(fā)生在小腿后方，導(dǎo)致行走受限，短時間休息后疼痛或不適感可以緩解，再次運動后又出現(xiàn)。嚴(yán)重肢體缺血：典型表現(xiàn)：靜息痛、潰瘍、壞疽、踝收縮壓<50mmHg或趾收縮壓<30mmHg。本病相關(guān)高危因素：(九高一少）高血脂高血糖高尿酸高體重高年齡高血壓高血液粘稠度高精神壓力高煙癮少運動的中老年人好發(fā)的部位：主動脈下端、髂動脈、股動脈等大中型動脈，上肢很少累及。好發(fā)年齡：50歲-70歲。臨床表現(xiàn)：按照Fontaine分期，一般分四期Ⅰ期（輕微主訴期）：患者僅感覺患肢皮膚溫度降低，怕冷或輕度麻木，活動后易疲勞，肢端易發(fā)生足廯感染而不易控制。Ⅱ期（間歇性跛型期）：當(dāng)患者在行走時，由于缺血和缺氧，較常見的部位是小腿肌肉產(chǎn)生痙攣、疼痛及疲乏及疲乏無力，必須停止行走，休息片刻后，癥狀有所緩解，才能繼續(xù)活動，如果行走一段距離后，癥狀又重復(fù)出現(xiàn)。Ⅲ期（靜息痛期）當(dāng)病變進(jìn)一步發(fā)展，而側(cè)支循環(huán)建立嚴(yán)重不足，使患肢處于相當(dāng)嚴(yán)重的缺血狀態(tài)，即使在休息時也感到疼痛、麻木和感覺異常。疼痛表現(xiàn)為肢端為主。Ⅳ期（組織壞死期）主要指病變繼續(xù)發(fā)展至閉塞期，側(cè)支循環(huán)十分有限，出現(xiàn)營養(yǎng)障礙癥狀。在發(fā)生潰瘍或者壞疽以前，皮膚溫度降低，色澤以暗紫色。早期壞疽和潰瘍往往發(fā)生在足趾部，隨著病變的進(jìn)展，感染，壞疽可逐漸向上發(fā)展至足部、踝部或者是小腿，嚴(yán)重者全身中毒癥狀。根據(jù)壞死范圍又分為3級：Ⅰ級壞死（壞疽）局限于足趾Ⅱ級壞死（壞疽）擴(kuò)延至足背和足底，超過趾關(guān)節(jié)Ⅲ級壞死（壞疽）擴(kuò)延至距小腿關(guān)節(jié)或小腿濕性壞疽干性壞疽診斷標(biāo)準(zhǔn)：公式的方式表達(dá)：ABI=踝部收縮壓/臀部的收縮壓ABI正常值為0.9≤ABI≤1.3不同ABI指數(shù)下的意義ABI指數(shù)意義0.5＜ABI＜0.8間歇性跛行＜0.5靜息痛＜0.1肢體壞疽治療原則：非手術(shù)治療1、一般治療：嚴(yán)格戒煙，防止受涼、受潮和外傷，肢體保暖但不做熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀，早期患者可以進(jìn)行適度鍛煉，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。2、藥物治療：可以運用血管擴(kuò)張藥物，改善血液循環(huán)的藥物和抗血小板聚集藥物等3高壓氧治療通過提高血氧增加肢體的供氧量，可促進(jìn)傷口愈合和環(huán)境肢體疼痛。手術(shù)治療適應(yīng)癥：出現(xiàn)間歇性跛行并經(jīng)動脈造影證實有下肢動脈嚴(yán)重狹窄（管徑小于正常管徑50%）時則需要手術(shù)治療。當(dāng)伴有嚴(yán)重靜息痛或足趾潰瘍及壞疽時，更需要手術(shù)治療。但手術(shù)效果差。禁忌癥：有重要臟器病變者，或心絞痛、腦血管意外、肝腎功能衰竭等，不宜施行手術(shù)治療。手術(shù)方式：圍手術(shù)期觀察與護(hù)理：術(shù)前護(hù)理：戒煙：吸煙可以加重動脈硬化的程度。適當(dāng)?shù)挠幸?guī)律的進(jìn)行步行鍛煉，可使癥狀得到緩解。其方法是：患者堅持步行直至癥狀出現(xiàn)后停止，待癥狀緩解后再進(jìn)行鍛煉，如此反復(fù)運動，每日堅持1小時。保護(hù)患肢，防止創(chuàng)傷，注意保暖，但不能局部加溫，以免加重組織缺氧壞死，保持局部清潔、干燥。已發(fā)生壞疽部位，應(yīng)保持干燥，溫?zé)峤j(luò)合碘浸泡后，無菌敷料包扎。繼發(fā)感染者應(yīng)用抗生素治療。疼痛護(hù)理：劇烈疼痛可給予鎮(zhèn)痛劑。心理護(hù)理：疾病的折磨常使患者喪失治療的信心，應(yīng)鼓勵患者，理解患者，用實際行動給予患者戰(zhàn)勝疾病的動力。術(shù)后護(hù)理：監(jiān)測生命體征，包括T、P、R、BP及尿量的觀察?；贾h(huán)的監(jiān)測，包括皮膚的顏色、溫度、動脈搏動情況、感覺狀況。若皮膚蒼白、溫度低于對側(cè)、足背動脈未觸及、感覺麻木，應(yīng)及時通知醫(yī)生給予處理。術(shù)后抗凝治療：注意監(jiān)測出、凝血時問，保護(hù)患者，防止意外受傷。術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理：出血、人工血管血栓形成、人工血管感染、肢體腫脹(慢性缺血的肢體在血運重建后，常出現(xiàn)肢體腫脹，主要原因是組織間液增多以及淋巴回流受阻。處理方法主要是給患者穿中等壓力的彈性襪和抬高患肢)、再灌注損傷出血預(yù)防處理措施：予以局部壓迫止血或者遵醫(yī)囑予以全身的止血藥物。做好術(shù)后健康指導(dǎo),置管側(cè)肢體保持伸直狀態(tài)，防止管道打折、穿刺處出血，指導(dǎo)患者軸線翻身。溶栓管道滑落、堵塞處理措施：1、妥善U型固定管道，保持管道通暢，固定的敷料一旦潮濕、曲折、受壓等，及時告知醫(yī)生。及時更換敷料。2、指導(dǎo)患者保持置管處肢體的伸直狀態(tài)下行等長收縮功能鍛煉，運動幅度不宜過大，防止導(dǎo)管移位。3、置管術(shù)后運用尿激酶進(jìn)行溶栓。若出現(xiàn)大小便及牙齦出血及時告知醫(yī)護(hù)人員。