護(hù)理部安全小組聯(lián)合檢驗(yàn)科臨床運(yùn)用PDCA循環(huán)降低靜脈血標(biāo)本容器選擇錯(cuò)誤發(fā)生率品管圈QCC成果匯報(bào)

圈名、圈徽及含義圈名：血容圈圈徽：

S.T

：Safty

Team

，代表安全小組

紅心：寓意我們以高度責(zé)任心守護(hù)患者安全

雙手：寓意凝聚全院力量，保障患者安全，共同為患者安全診療保駕護(hù)航圈成員介紹成員姓名職稱(chēng)工作部門(mén)學(xué)歷工作年限圈長(zhǎng)副主任護(hù)師泌尿外科本科25輔導(dǎo)員主任護(hù)師護(hù)理部研究生35秘書(shū)主管護(hù)師骨科研究生5圈員主管技師檢驗(yàn)科本科25圈員主任技師檢驗(yàn)科研究生23圈員高級(jí)工程師信息課研究生17圈員副主任護(hù)師護(hù)理部本科26圈員副主任護(hù)師護(hù)理部研究生31圈員副主任護(hù)師外科本科22圈員主管護(hù)師骨科本科22圈員主管護(hù)師中醫(yī)科本科2606 對(duì)策擬定01 主題選定07 對(duì)策實(shí)施與檢討02 活動(dòng)計(jì)劃擬定08 效果確認(rèn)03 現(xiàn)狀把握9 標(biāo)準(zhǔn)化04 目標(biāo)設(shè)定10

檢討與改進(jìn)05 解析11

下一期的主題評(píng)價(jià)項(xiàng)目問(wèn)題點(diǎn)提案人重要性迫切性可行性圈能力總分排名選定降低靜脈血標(biāo)本容器選擇錯(cuò)誤發(fā)生率504845301731

降低住院患者跌倒發(fā)生率483534291462

降低不合格血標(biāo)本發(fā)生率301940411303

提高護(hù)士不良事件上報(bào)流程知曉率402834221244

評(píng)分說(shuō)明重要性迫切性可行性圈能力

非常重要非常迫切非?？尚?6%-100%重要迫切可行51%-75%不重要不迫切不可行0%-50%降低靜脈血標(biāo)本容器選擇錯(cuò)誤發(fā)生率選題理由

血液檢驗(yàn)是臨床常見(jiàn)的檢驗(yàn)項(xiàng)目，檢驗(yàn)結(jié)果是醫(yī)生對(duì)患者病情作出正確判斷的重要參考依據(jù)

血標(biāo)本不合格是分析前階段檢驗(yàn)誤差的主要類(lèi)型，原因包括血標(biāo)本質(zhì)量不合格、標(biāo)本容器選擇錯(cuò)誤、采集時(shí)間/部位錯(cuò)誤、標(biāo)本污染、標(biāo)本漏/錯(cuò)采集等

文獻(xiàn)報(bào)道標(biāo)本容器選擇錯(cuò)誤是標(biāo)本不合格常見(jiàn)原因，發(fā)生率在0.28‰―0.91‰

我院2016.1-XXXX.6上報(bào)護(hù)理部33例血標(biāo)本不良事件，首要原因是血標(biāo)本容器選擇錯(cuò)誤選題理由避免重復(fù)采血，減少痛苦患者節(jié)省住院費(fèi)用避免延誤診治避免不必要的糾紛

提高患者滿(mǎn)意度為醫(yī)院樹(shù)立良好形象提高醫(yī)生對(duì)患者的診治效率減輕護(hù)士工作負(fù)擔(dān)提高工作效率名詞解釋與計(jì)算公式

靜脈血標(biāo)本容器選擇錯(cuò)誤是指由于主客觀原因?qū)е伦o(hù)士在采血前準(zhǔn)備階段選擇了錯(cuò)誤容器，以致血標(biāo)本被檢驗(yàn)科視為不合格退回，需由護(hù)士重新選擇正確容器為患者采集血標(biāo)本

靜脈血標(biāo)本容器選擇錯(cuò)誤發(fā)生率=靜脈血標(biāo)本容器選擇錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù)同期全院靜脈血標(biāo)本總例數(shù)×100%計(jì)劃擬定表制表人：計(jì) 實(shí)WHATWHENWHOHOWWHERE主題日期XXXX年8月XXXX年9月XXXX年10月XXXX年11月XXXX年12月XXXX年1月負(fù)責(zé)人周 PDCA工具地點(diǎn)數(shù)1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周

確定成員

護(hù)理部

P主題選定

頭腦風(fēng)暴護(hù)理部計(jì)劃擬定

頭腦風(fēng)暴、甘特圖護(hù)理部

現(xiàn)況把握

查檢表、柏拉圖檢驗(yàn)科

目標(biāo)設(shè)定

條形圖辦公室

解析

魚(yú)骨圖、柏拉圖示教室

對(duì)策擬定

頭腦風(fēng)暴、小組討論示教室D實(shí)施與檢討

PDCA醫(yī)院內(nèi)

C效果確認(rèn)

柏拉圖、醫(yī)院內(nèi)A標(biāo)準(zhǔn)化

頭腦風(fēng)暴、小組討論示教室檢討與改進(jìn)

小組討論示教室三、現(xiàn)狀把握護(hù)士選擇和核對(duì)采血管流程圖醫(yī)生開(kāi)具靜脈采血醫(yī)囑護(hù)士A審核采血醫(yī)

囑并打印采血條碼護(hù)士A黏貼采血條碼時(shí)選擇并核對(duì)標(biāo)本容器護(hù)士B核對(duì)采血醫(yī)

囑與標(biāo)本容器護(hù)士B為患者采血合并檢驗(yàn)項(xiàng)目第一個(gè)核對(duì)環(huán)節(jié)第二個(gè)核對(duì)環(huán)節(jié)三、現(xiàn)狀把握?查檢時(shí)間(when)：

XXXX.8.22-9.07?查檢方法（how）:查閱檢驗(yàn)科不合格標(biāo)本登記系統(tǒng)，篩選不合格靜脈

血標(biāo)本資料?查檢對(duì)象(whom)：全院靜脈血標(biāo)本容器選擇錯(cuò)誤資料(XXXX.1.1-7.31)?查檢地點(diǎn)(where)：檢驗(yàn)科?查檢人員(who)：嚴(yán)加潔，林俐紅

查檢結(jié)果：XXXX.1.1至XXXX.7.31日檢驗(yàn)科接收全院靜脈血標(biāo)本507869例，其中靜脈血標(biāo)本容器選擇錯(cuò)誤共計(jì)259例，發(fā)生率為

0.51‰2.

分析靜脈血標(biāo)本容器選擇錯(cuò)誤類(lèi)別例數(shù)（n） 累計(jì)百分比%序號(hào)標(biāo)本容器錯(cuò)誤類(lèi)別例數(shù)（n）構(gòu)成比（%）累計(jì)百分比(%)1條形碼貼錯(cuò)標(biāo)

本容器錯(cuò)誤16262.5562.552檢驗(yàn)項(xiàng)目不合

理合并4115.8378.383標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤3613.9092.284特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目未使用專(zhuān)用管207.721005總計(jì)259100

四、目標(biāo)設(shè)定圈能力評(píng)分表目

標(biāo)

值

=現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－(現(xiàn)況值x改善重點(diǎn)x圈能力）=0.51‰－(0.51‰x78.38%x61%）=0.27‰成員能力值成員能力值圈能力值XXX7761%嚴(yán)加潔56林俐紅66李珉珉75XXX75

五、解析解析一解析二要因分析查檢原因編號(hào)末端因素圈員評(píng)分總分要因12345678910檢驗(yàn)項(xiàng)目不合理合并1護(hù)士工作忙111111133114

2未掌握單管檢驗(yàn)項(xiàng)目種類(lèi)155513133128

3盡量為患者少抽血的理念135313115129

4患者病情原因抗拒抽血111113113115

5患者抱怨采血管數(shù)量多111111111110

6檢驗(yàn)科多次更改檢驗(yàn)項(xiàng)目453523353437

7

檢驗(yàn)科未提供更新版采血管使用指引543535334540

8

缺乏監(jiān)管制度；缺乏獎(jiǎng)懲制度；213535335333

9

信息系統(tǒng)未設(shè)置強(qiáng)制禁止合并功

能555553555548

10護(hù)士能夠手工操作合并檢驗(yàn)項(xiàng)目535523534540

要因分析查檢原因編號(hào)末端因素圈員評(píng)分總分要因12345678910采血條碼貼錯(cuò)采血管1護(hù)士工作忙113333111118

2知識(shí)掌握不足135513331126

3未認(rèn)真核對(duì)135513532333

4缺乏培訓(xùn)考核333513333330

5出廠碼干擾護(hù)士核對(duì)355343335438

6

檢驗(yàn)科更改檢驗(yàn)項(xiàng)目編碼等，未提供更新版采血管使用指引455535553545

7采血條碼標(biāo)識(shí)項(xiàng)為純數(shù)字項(xiàng)453445335541

8

標(biāo)本容器出廠碼與采血條碼標(biāo)識(shí)項(xiàng)不完全相符553555335544

9

不同標(biāo)本容器出廠碼前三位數(shù)字重復(fù)555355355546

10二次核對(duì)環(huán)節(jié)出廠碼被覆蓋555354535545

五、解析解析一解析二六、對(duì)策擬定WhatWhyHowWho決策總分選定WhenWhere問(wèn)題主要因?qū)Σ邤M定負(fù)責(zé)人迫切性可行性圈能力實(shí)施日期地點(diǎn)檢驗(yàn)項(xiàng)目不合理合并信息系統(tǒng)未設(shè)置強(qiáng)制禁止合并功能信息科對(duì)實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)置，對(duì)于單管檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置強(qiáng)制禁止合并功能484646140√XXXX.10檢驗(yàn)科無(wú)更新版采血管使用指引制定所有單管檢驗(yàn)項(xiàng)目清單，并制

作指引表，每個(gè)病區(qū)一份供參考查

閱504848146√XXXX.10信息科采血條碼貼錯(cuò)采血管采血管出廠碼與采血條碼標(biāo)識(shí)項(xiàng)不完全相符增加標(biāo)本容器安全帽顏色作為識(shí)別

方式，在LIS系統(tǒng)打印的條形碼上注明采血管顏色464638130√XXXX.11檢驗(yàn)科、信息科不同標(biāo)本容器出廠碼前三位數(shù)字重復(fù)出廠碼前三位數(shù)字重復(fù)者，增加一

位數(shù)字來(lái)核對(duì)484150139√XXXX.11檢驗(yàn)科二次核對(duì)環(huán)節(jié)出廠碼被覆蓋增加標(biāo)本容器安全帽顏色作為識(shí)別

方式；在LIS系統(tǒng)打印的條形碼上注明采血管顏色505041141√XXXX.11檢驗(yàn)科、信息科七、對(duì)策實(shí)施與檢討構(gòu)成比(%)對(duì)策一對(duì)策名稱(chēng)對(duì)必須單管檢驗(yàn)項(xiàng)目系統(tǒng)設(shè)置強(qiáng)制不能合并問(wèn)題點(diǎn)信息系統(tǒng)功能不完善，護(hù)士能夠二次操作操作合并檢驗(yàn)項(xiàng)目改善前：?檢驗(yàn)項(xiàng)目不合理合并因素構(gòu)成比15.83%?護(hù)士能夠二次操作實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)，合并檢驗(yàn)項(xiàng)目；?信息系統(tǒng)未設(shè)置禁止合并功能

對(duì)策內(nèi)容：?檢驗(yàn)科提供必須單管檢驗(yàn)項(xiàng)目列表；?信息科對(duì)實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)置，對(duì)必須單管檢驗(yàn)項(xiàng)目系統(tǒng)設(shè)置強(qiáng)制不能合并 P對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人(who)：XXX改善時(shí)間(when)：XXXX.10實(shí)施地點(diǎn)(where):

信息科

實(shí)施過(guò)程(how)：1.檢驗(yàn)科提供必須單管檢驗(yàn)項(xiàng)目列表D 2.信息科根據(jù)列表內(nèi)容更改信息系統(tǒng)設(shè)置A對(duì)策處置：經(jīng)對(duì)策效果確認(rèn)

，為有效對(duì)策，形成標(biāo)準(zhǔn)化C效果確認(rèn)：檢驗(yàn)項(xiàng)目不合理合并因素構(gòu)成比15.83%3.2%對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策二對(duì)策名稱(chēng)問(wèn)題點(diǎn)制定新版《采血管使用表》，更改采血條碼標(biāo)識(shí)項(xiàng)僅使用數(shù)字作為采血管識(shí)別項(xiàng)，首次核對(duì)環(huán)節(jié)有缺陷，二次核對(duì)環(huán)節(jié)無(wú)客觀依據(jù)改善前

采血條碼標(biāo)識(shí)項(xiàng)三位數(shù)字＆容器出廠碼十位數(shù)字

二次核對(duì)環(huán)節(jié)標(biāo)本容器信息缺失：黏貼采血條碼后

覆蓋出廠碼對(duì)策內(nèi)容

更新條碼標(biāo)識(shí)項(xiàng)，改為“顏色+數(shù)字”標(biāo)識(shí)方式

檢驗(yàn)科制定新版《采血管使用表》，每一種檢驗(yàn)項(xiàng)

目對(duì)應(yīng)標(biāo)本容器的顏色；每個(gè)病區(qū)一份做指引

信息科根據(jù)該表更新信息條碼系統(tǒng)P

D

A

C對(duì)策處置：經(jīng)對(duì)策效果確認(rèn)

，為有效對(duì)策，繼續(xù)實(shí)施對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人(who)：XXX改善時(shí)間(when)：XXXX.11開(kāi)始實(shí)施地點(diǎn)(where)):檢驗(yàn)科、信息科實(shí)施過(guò)程(how)：1.檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)制定《采血管使用表》2.信息科根據(jù)檢驗(yàn)科提供的檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)采血管安全帽顏色更新信息系統(tǒng)標(biāo)識(shí)項(xiàng)效果確認(rèn)發(fā)生率(‰)對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策二對(duì)策名稱(chēng)問(wèn)題點(diǎn)制定新版《采血管使用表》，更改采血條碼標(biāo)識(shí)項(xiàng)僅使用數(shù)字作為采血管識(shí)別項(xiàng)，首次核對(duì)環(huán)節(jié)有缺陷，二次核對(duì)環(huán)節(jié)無(wú)客觀依據(jù)改善前

不同標(biāo)本容器出廠碼前三位數(shù)字重復(fù)對(duì)策內(nèi)容

更新條碼標(biāo)識(shí)項(xiàng)，改為“顏色+數(shù)字”標(biāo)識(shí)方式

采用增加顏色標(biāo)識(shí)的同時(shí)，增加1位數(shù)的數(shù)字標(biāo)識(shí)對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人(who)：XXX改善時(shí)間(when)：XXXX.11開(kāi)始實(shí)施地點(diǎn)(where)):檢驗(yàn)科、信息科實(shí)施過(guò)程(how)：1.檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)制定《采血管使用表》2.信息科根據(jù)檢驗(yàn)科提供的檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)采血管安全帽顏色和數(shù)字

更新信息系統(tǒng)標(biāo)識(shí)項(xiàng)P

DA

C對(duì)策處置：經(jīng)對(duì)策效果確認(rèn)

，為有效對(duì)策，繼續(xù)實(shí)施效果確認(rèn)：在標(biāo)本容器錯(cuò)誤總例數(shù)中的構(gòu)成比構(gòu)成比(%)對(duì)策實(shí)施與檢討V4.0

LIS新系統(tǒng)XXXX年11月23日開(kāi)始運(yùn)行，到各科室現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，評(píng)估系統(tǒng)使用情況，就發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題立即與信息科/檢驗(yàn)科溝通盡快解決（1）改善中期：11月23日－12月23日

試運(yùn)行期間系統(tǒng)信息更新不完全

部分科室仍使用V2.0

LIS舊系統(tǒng)，標(biāo)識(shí)項(xiàng)更新不完全：隱藏或刪除舊系統(tǒng)圖標(biāo)

V4.0

LIS新系統(tǒng)權(quán)限開(kāi)通問(wèn)題（2）改善后期：效果評(píng)價(jià)期XXXX年12月23日－XXXX年1月23日八、效果確認(rèn)發(fā)生率(‰)效果確認(rèn)-無(wú)形成果注：由圈員

10人評(píng)分，每項(xiàng)每人最高5分，最低1分，總分為50分。評(píng)價(jià)項(xiàng)目活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)成長(zhǎng)正/負(fù)向合計(jì)平均合計(jì)平均和諧度364.5384.80.3

積

極

性303.8354.40.6

責(zé)

任

心293.6364.00.4

溝通協(xié)調(diào)253.1354.41.3

自信心253.1324.00.9

團(tuán)隊(duì)凝

聚

力263.3313.91.3

解決問(wèn)題能力283.5324.00.5

品管手法243303.80.8

附加效益1、社會(huì)效益檢驗(yàn)科核查發(fā)現(xiàn)容器錯(cuò)誤通知病區(qū)護(hù)士，護(hù)士接收并核實(shí)信息護(hù)士打印采血條碼并核對(duì)向患者解釋并采血電話(huà)通知運(yùn)輸隊(duì)送檢標(biāo)本運(yùn)輸工人病區(qū)收取血標(biāo)本運(yùn)輸工人送至檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科接收并核查標(biāo)本檢驗(yàn)人員將標(biāo)本上機(jī)檢驗(yàn)提高診療效率節(jié)省人力成本每年減少靜脈血標(biāo)本容器選擇錯(cuò)誤發(fā)生271例次

每1例次容器錯(cuò)誤靜脈血標(biāo)本平均增加耗時(shí)40分48秒

可避免因標(biāo)本容器錯(cuò)誤導(dǎo)致檢驗(yàn)報(bào)告延遲時(shí)間1300.8分鐘，約22小時(shí)

節(jié)省人力成本=18.3×22×3=1207.8元附加效益2.節(jié)省患者住院支出

每一次靜脈采血1支血標(biāo)本，費(fèi)用4.84元

共計(jì)減少支出=4.84元×271例=227.64元3.提高護(hù)士工作效率，滿(mǎn)意度提高

78.17%對(duì)LIS新系統(tǒng)表示滿(mǎn)意4.科研：撰寫(xiě)論文一篇，已完稿九、標(biāo)準(zhǔn)化十、檢討與改進(jìn)活動(dòng)項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)或今后努力方向主題選定能對(duì)主題進(jìn)行分因分析，找到問(wèn)題點(diǎn)選題宜小不宜大，找準(zhǔn)問(wèn)題點(diǎn)活動(dòng)計(jì)劃擬定把制定任務(wù)計(jì)劃能力運(yùn)用到實(shí)踐中涉及多個(gè)部門(mén)，活動(dòng)進(jìn)程較計(jì)劃慢現(xiàn)狀把握認(rèn)真查檢，分析標(biāo)本容器錯(cuò)誤類(lèi)別繼續(xù)加強(qiáng)不合格標(biāo)本規(guī)范登記目標(biāo)設(shè)定設(shè)定目標(biāo)契合實(shí)際更加合理地評(píng)估品管圈能力促進(jìn)團(tuán)隊(duì)達(dá)成共識(shí)解析工作各環(huán)節(jié)考慮周全較好運(yùn)用品管手法強(qiáng)化品管工具使用，特別是對(duì)頭腦風(fēng)暴的運(yùn)用對(duì)策擬定群策群力，可實(shí)施對(duì)策均有效對(duì)于尚未實(shí)施的且可行的對(duì)策逐一計(jì)劃實(shí)施對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策執(zhí)行度高需要其他部門(mén)配合的環(huán)節(jié)，時(shí)間可控性差效果確認(rèn)圈員對(duì)品管圈成就有了直觀感受在現(xiàn)有成效基礎(chǔ)上，繼續(xù)努力，再獲佳績(jī)標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化的采血使用表可參考價(jià)值高逐步完善靜脈采血的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)殘留問(wèn)題檢驗(yàn)科與臨床科室之間有效溝通的問(wèn)題：各科室設(shè)不合格檢驗(yàn)標(biāo)本聯(lián)絡(luò)員，檢驗(yàn)科就不合格標(biāo)本問(wèn)題與聯(lián)絡(luò)員聯(lián)系，由聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)科室內(nèi)部問(wèn)題解決和操作標(biāo)準(zhǔn)化十一、下一期主題評(píng)價(jià)項(xiàng)目備選主題重要性迫切性可行性圈能力總分順位選定提案人提高尿標(biāo)本容器選擇正確率504146401771

降低住院患者跌倒發(fā)生率483534291462

提高護(hù)士不良事件不良事件上報(bào)知曉率301940411303

真因驗(yàn)證查檢第一個(gè)核對(duì)環(huán)節(jié)查檢時(shí)間(when)：XXXX.8.11-8.1