臨床外周前庭功能低下患者前庭康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分享

臨床外周前庭功能低下患者前庭康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分享外周前庭功能低下是根據(jù)前庭功能檢查結(jié)果來定義的功能狀態(tài)診斷，患者會(huì)出現(xiàn)視物模糊、眩暈、不平衡等癥狀，根據(jù)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間長(zhǎng)短，可以分為急性期（2周內(nèi)）、亞急性期（2周~3個(gè)月）以及慢性期（超過3個(gè)月）。常見的病因有良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎，也可由于突發(fā)性耳聾、前庭偏頭痛、外傷、手術(shù)、中耳毒性藥物、中耳相關(guān)疾病或聽神經(jīng)等引起。據(jù)報(bào)道，前庭功能障礙患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)比正常人增加8倍，且跌倒的發(fā)生和死亡率相關(guān)。前庭康復(fù)訓(xùn)練（vestibularrehabilitationtraining,VRT）近年來已經(jīng)被廣泛使用且是一種安全有效的治療急性、亞急性、慢性單側(cè)及雙側(cè)前庭功能低下的方法，可降低此類患者跌倒發(fā)生。通過系統(tǒng)檢索外周前庭功能低下患者前庭康復(fù)訓(xùn)練的最佳證據(jù)，以期為臨床開展前庭康復(fù)訓(xùn)練提供依據(jù)，改善患者眩暈癥狀，預(yù)防跌倒發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。二、臨床實(shí)踐以康復(fù)專科護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)來管理前庭康復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行全面評(píng)估、制定護(hù)理計(jì)劃、臨床實(shí)施及效果評(píng)價(jià)。（一）全面評(píng)估VRT的評(píng)估包括病史采集、床旁查體、前庭功能檢查及基于功能、殘疾和健康狀況的國(guó)際分類（InternationalClassificationofFunctioningDisabilityandHealth，ICF）推薦的測(cè)量工具等，有助于客觀地評(píng)估前庭功能障礙的部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢(shì)、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，為制定明確的康復(fù)目標(biāo)和個(gè)體化VRT計(jì)劃提供依據(jù)。（二）制定個(gè)性化方案成立多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）團(tuán)隊(duì)，由神經(jīng)內(nèi)科、耳科、精神心理科醫(yī)師和康復(fù)治療師及康復(fù)?？谱o(hù)士共同參與患者的管理。首先由神經(jīng)內(nèi)科或耳科醫(yī)師明確診斷，并基于臨床及

ICF體系對(duì)患者進(jìn)行全面的前庭功能評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)過程中若發(fā)現(xiàn)患者存在明顯的焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作等，則請(qǐng)精神心理科會(huì)診。通過評(píng)估結(jié)果明確問題進(jìn)而制定相應(yīng)的VRT目標(biāo)。（三）指導(dǎo)患者進(jìn)行前庭功能康復(fù)訓(xùn)練前庭康復(fù)訓(xùn)練是基于修復(fù)、適應(yīng)、替代、習(xí)服而進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練，適合各年齡段，只要患者能夠完成訓(xùn)練。方法有4種：凝視穩(wěn)定性練習(xí)（包括適應(yīng)和替代訓(xùn)練）、步態(tài)和平衡訓(xùn)練、習(xí)服訓(xùn)練和行走訓(xùn)練。4種前庭康復(fù)訓(xùn)練及認(rèn)知行為治療（cognitivebehaviortherapy，CBT）。方法一：凝視穩(wěn)定性練習(xí)（包括適應(yīng)和替代訓(xùn)練）（1）凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練主要目的是改善患者的凝視穩(wěn)定性，包括適應(yīng)訓(xùn)練和替代訓(xùn)練。適應(yīng)訓(xùn)練，旨在提高

VOR的增益，在主動(dòng)和被動(dòng)頭部運(yùn)動(dòng)過程中保持視覺穩(wěn)定。最常用的VOR適應(yīng)訓(xùn)練是“VOR×1”和“VOR×2”?！癡OR×1”是水平/垂直轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)，眼球始終凝視前方靜止的靶標(biāo)；“VOR×2”是進(jìn)階訓(xùn)練，靶標(biāo)移動(dòng)方向與頭動(dòng)方向相反。（2）替代訓(xùn)練，旨在促進(jìn)替代策略，通過中樞進(jìn)行代償即感覺整合提高凝視的穩(wěn)定性，它包括在靶標(biāo)之間進(jìn)行主動(dòng)眼頭運(yùn)動(dòng)，眼球先轉(zhuǎn)向靶標(biāo)，之后轉(zhuǎn)動(dòng)頭部對(duì)準(zhǔn)靶標(biāo)，這可能有助于眼動(dòng)中樞預(yù)編碼的使用。方法二：步態(tài)和平衡訓(xùn)練站立平衡訓(xùn)練：①雙腳站立于穩(wěn)定面訓(xùn)練（雙腳間距由大到小至逐漸并攏），如睜眼能維持>1min，可進(jìn)行閉眼訓(xùn)練，至雙腳并攏維持平衡>1min，可加平衡軟榻重復(fù)上述練習(xí)。②雙臂抱攏，重復(fù)上述訓(xùn)練。③一字步站立，重復(fù)上述訓(xùn)練。姿勢(shì)控制訓(xùn)練：依次練習(xí)5次坐起、坐位單腳抬起或單腳站立、提跟抬趾訓(xùn)練。（3）重心變換訓(xùn)練：依次練習(xí)雙腿快速交替抬起或站立、雙臂盡可能前伸、正常行走時(shí)聽到指令后轉(zhuǎn)身站住。（4）步態(tài)功能訓(xùn)練：依次練習(xí)從坐位站起計(jì)時(shí)走、足跟足尖成一條直線走、常速變速行走或上下左右轉(zhuǎn)頭條件下行走。方法三：習(xí)服訓(xùn)練習(xí)服訓(xùn)練：指通過反復(fù)暴露在可誘發(fā)癥狀的刺激環(huán)境下，使患者對(duì)刺激脫敏，減輕前庭癥狀。方法四：行走訓(xùn)練步行耐力運(yùn)動(dòng)或有氧運(yùn)動(dòng)：多數(shù)患者為避免誘發(fā)癥狀而限制體育鍛煉。雖然快走、慢跑等一般運(yùn)動(dòng)對(duì)前庭功能減退的患者本身幫助不大，但仍是進(jìn)行VRT的基本要素，鼓勵(lì)患者進(jìn)行力所能及的運(yùn)動(dòng)和體育鍛煉。（四）對(duì)患者訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)價(jià)干預(yù)結(jié)束后對(duì)患者訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)同評(píng)估使用量表在VRT計(jì)劃實(shí)施的過程中，還需要根據(jù)治療和訓(xùn)練的進(jìn)展情況，定期進(jìn)行再次評(píng)定，一般每2周評(píng)定1次，觀察康復(fù)治療計(jì)劃的執(zhí)行情況和效果，并對(duì)計(jì)劃做出必要的修訂和補(bǔ)充。在康復(fù)治療結(jié)束時(shí)，還要對(duì)患者的康復(fù)情況進(jìn)行總結(jié)性評(píng)定，以判定治療效果，并提出重返家庭和社會(huì)或進(jìn)行進(jìn)一步康復(fù)治療的建議。三、小

結(jié)1.急性、亞急性和慢性單側(cè)前庭功能減退（UVH）及雙側(cè)前庭功能減退（BVH）患者提供VRT：一般情況下，急性/亞急性外周前庭功能減退患者GSE家庭訓(xùn)練每天至少3次，共計(jì)至少12min，而慢性者每天至少3~5次，共計(jì)至少20min；同時(shí)結(jié)合VRT治療。2.腦卒中患者可進(jìn)行VRT以改善平衡/步態(tài)受損和前庭功能障礙，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)；：GSE、眼-頭協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)等有助于改善卒中后患者的眩暈癥狀及平衡功能，但需要進(jìn)一步RCT研究。不足：對(duì)于VRT方案的干預(yù)時(shí)間、訓(xùn)練類型、頻率和強(qiáng)度、治療周期等問題無明確規(guī)定，也無符合我國(guó)國(guó)情、規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)體化VRT方案。同時(shí)在VRT臨床研究中，多為外周前庭疾病的VRT研究，中樞性前庭疾病的VRT治療甚少，需要進(jìn)一步研究。展望：應(yīng)進(jìn)一步將前庭功能康復(fù)訓(xùn)練方法面向全科護(hù)士、護(hù)士助理及家屬進(jìn)行多元化宣教，以更好、更規(guī)范地指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。如“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)新模式，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療，建立集患者健康教育、前庭康復(fù)訓(xùn)練、療效評(píng)估、隨訪監(jiān)督、遠(yuǎn)程在線指導(dǎo)為一體的前庭康復(fù)系