軍隊醫(yī)院感染管理質量考評細則(2022年版)

軍隊醫(yī)院感染管理質量考評細則（2022年版）

一、醫(yī)院感染組織管理［60分］

考評內容分值考評辦法評分方法

1.成立醫(yī)院感染管理委員會，院領導擔任主任110查閱醫(yī)院感染管理委員會文件.未成立委員會的扣10分,院領導未擔任主

并根據(jù)實際情況及時調整.任的扣5分，不及時調整的扣3分

2.建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)5查閱會議記錄，每年至少2次.少1次會議扣2分

院感染管理方面的問題.無會議記錄的扣2分

3.制定醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施5查近2年年度工作計劃及落實情況?無工作計劃的扣2分

進行考核和評價。重點計劃未落實的扣2分

4.醫(yī)院感染管理的規(guī)童制度健全，職責明確，并10查閱有關資料：制度、相關部門、人管理制度和職責少1項扣2分

根據(jù)國家、軍隊新發(fā)布法規(guī)及時更新.員職責（見備注），查看落實情況.未及時更新等項扣1分

人員與制度不相符的.扣2分

5,按規(guī)定設置醫(yī)院感染管理科，配備專職人員.15查看感染管理科室及專職人員設置100床以上醫(yī)院無感染管理科室扣10分

100張床位以上的醫(yī)院有醫(yī)院感染管理科.情況.專職人員配備不合標準的每少1人扣3分

每250張床位配冬至少1名專職人員.

6.醫(yī)院感染管理專項經(jīng)費投入充足.10查看消毒、隔離、防護設能和用品等。投入嚴重不足的扣5?8分

7.應急保障能力建設，有突發(fā)感染事件應急預案，5查閱應急頸案與培訓、演練方案和記無應急預案的扣3分，無培訓演練方案和

定期組織培訓和演練，應急物資儲瞽齊全。錄，現(xiàn)場查看應急物資儲備地點.記錄扣2分，無應急物資儲備的，扣2分

1

二、醫(yī)院感染管理科（或者專兼職人員）［80分］

考評內容分值考評辦法評分方法

1.定期檢查、指導臨床科和相關單位防控工作，10查閱相關制度、檢查考評記錄。無檢查制度扣5分，無檢查記錄扣5分

檢查結果與醫(yī)院順量壕合考核掛鉤.檢查結果未與質量綜合考核掛鉤扣5分

10

2.全院綜合性監(jiān)測時間不少于2年，目標性監(jiān)測》6查閱監(jiān)測資料.未開展過綜合性監(jiān)測扣5分，未開展目標監(jiān)

個月，發(fā)現(xiàn)問題有干預措施并W價。測扣3分，未開展現(xiàn)患率調查扣3分，發(fā)病

現(xiàn)愚率調查每年至少一次.感染發(fā)病率達標.率超標扣3分，監(jiān)測方法不正確、無評價反

I類切口手術部位感染率＜0.5%.饋和干預措搐衽項扣2分，

3.有醫(yī)院感染漏報率調查，調查樣本應不少于年5查感染管理科資料和10份出院病無漏報調查的扣5分，漏報率超標扣2分

監(jiān)測人數(shù)的1族，漏報率低于10%?歷.調查樣本不足的扣2分

4.消毒、滅菌效果監(jiān)測：合格率達到100%.消毒10查閱感染管理科存檔的匯總資料.項目每少1項扣5分

物品每季度檢測，滅菌物品每月檢測.血液透析現(xiàn)場問詢專職人員監(jiān)測方法。監(jiān)測頻率少1次扣2分

用水每月檢測。使用中的化學消毒滅菌劑監(jiān)測.監(jiān)測方法錯誤的扣2分

紫外線日常監(jiān)測、燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)合格率不達標的扣2分

測。每月重點科室空氣、物表消毒效果監(jiān)測，每

季重點科室醫(yī)務人員手消毒效果監(jiān)測.

5,定期進行監(jiān)測資料的總結、分析和反饋，提出5查閱監(jiān)測啟結、報告和記錄.無監(jiān)測總結分析資料扣3分，無反饋或者改

改進措施并指導實施.向醫(yī)院感染管理委員會進措施扣3分,未報告扣3分

或者領導報告.監(jiān)測資料至少保存3年。號少1年監(jiān)測資料扣2分

6.對傳染病的醫(yī)院感染控制提供指導，負責傳染5查閱傳染病防控相關資料.無傳染病防控相關資料扣3分

病監(jiān)測上報.問詢上報人員上報流程.傳染病上報流程不正確扣2分

7.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告和處置預案.發(fā)生流行和3查閱相關記錄.無預案扣3分

暴發(fā)，按規(guī)定的時限和程序報告，并正確處理.現(xiàn)場問詢.報告時限和程序回答不正確扣2分

8.對本醫(yī)院的建造設計、重點科室建設的基本標5查閱近3年醫(yī)院建造的改建、擴建審查意見中無醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)

準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。和新建方案的審查意見.院感染管理科意見扣5分

9.指導醫(yī)務人員做好職業(yè)衛(wèi)生安全防護，建立健5壹閱相關制度、操作規(guī)程.無相關制度和操作規(guī)程，每項扣2分

全防護體系，有規(guī)章制度，明確職責，有操作規(guī)查近2年醫(yī)院感染管理科或者預防無登記記錄和追蹤記錄，每期扣2分

程，有職業(yè)接觸原因分析和改進防范措施.

保健科登記、醫(yī)務人員檢驗結果無朦因分析及改進措施，扣2分.

10.有完善的手衛(wèi)生規(guī)章制度，定期對臨床科室進*無制度扣3分

行指導和督查。5查閱感奧管理科資料.無督查記錄扣2分

11.醫(yī)院感染管理培訓：感染管理科主任每年至少科主任和專職人員每人每項不達標扣1分

參加一次全軍或者全國培訓或者學術活動.專職7查閱培訓記錄資料.每人次考核成績不合格扣1分

人員培訓每年不少于15學時,有崗位培訓證查閱學分證明、培訓證書.未組織全院培訓扣2分，培訓人數(shù)少于80%

書（工作滿1年的）.有全院教育培訓考核方案抽考專職人員和各類人員基礎知扣1分，無崗前培訓扣2分，崗前培訓學時

及實施記錄.全院性培訓每年至少次，在職

2識.不足扣2分，在職培訓學時不足扣2分

培訓，每人每年不少于4學時.崗前培訓不少

T8

未參預抗00藥物臨床應用管理扣3分

12.專預抗菌藥物臨床應用的管理工作.藥事管理5查閱相關記錄.藥事管理委員會中無感染管理人員扣2分

委員會中應有感染管理專職人員.

未進行證明審核3分

13.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相5抽查至少2種產品的相關證明。證件不全的，每種扣2分

關證明進行審核：對臨床科室消毒藥械使用情查制劑室配制消毒藥劑相關證件.消毒劑、試紙用量與工作量嚴重不符扣2分

用噂桿貼把相導」

3

三、臨床科室基本要求［50分］

考評內容分值考評辦法評分方法

1.科室有感染管理防控小組，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染和傳5查閱科室相關記錄.無防控小組扣3分，不知報告途徑扣1分

染病病例及時填卡、報告.現(xiàn)場查看及問詢.醫(yī)生不知診斷標準或者填報卡每人扣1

分

2.感染病人與非感染病人分開,同類感染痛人相5現(xiàn)場查看及提問.

對集中；特殊感染病人單間隔離，感染病人的醫(yī)生護士不了解感染病人隔離基本原則的，

引流液、體液等消毒后排放，每日對物體表面每人扣1分

和地面進行消毒。現(xiàn)場直出隔離措施不符合規(guī)定的，扣2分

3.曾移植病房、器官移植病房、燒傷病房、血3現(xiàn)場查看.

液病房等病房設置及防控措施達到保護性隔離未達到保護性隔離要求的，扣廠3分

要求.骨M移植病房應為百級潔凈病房.

5現(xiàn)場查看或者提問.

4.嚴格病區(qū)管理和基本操作，病人被服每周更換，

血液等污染后及時更換.不在病區(qū)內清點污染每項不合格扣2分

被服。病人出院、轉科或者死亡后，床單位終

末消毒。病室定時通風換氣，必要時空氣消毒。

采用濕式方法進行保潔，保潔用具分區(qū)使用，

用后清洗消毒，干爆備用.探視管理符合規(guī)定

5.霧化器及面罩管路、氧氣濕化瓶及管路、呼吸5現(xiàn)場查看.

機管路、負壓吸引瓶、喉鏡、開口器、舌鉗、每項不合格扣2分

呼吸凄、氣管插管導絲、便器等復用器械和用

品使用后消毒或者滅菌,方法正確.胃管、尿管、

引流袋按規(guī)定時間更換,有標識.

4

6,治療室、換藥室、注射室：分區(qū)明確，標志清5現(xiàn)場查看.每項不合格扣2分

楚.無菌物品、液體管理使用符合無菌原則，

不使用開啟式儲槽儲存無菌物品，無菌干罐開

啟后在規(guī)定時間內使用.碘酒、乙醇密封保存.

定期更換，容器定期滅菌.換藥等操作符合無

幽操作規(guī)定.進入病室的治療車應配有快速手

消毒劑.每日進行清潔、消毒，地面濕式清掃.

7,使用中的消毒、滅菌劑的有效濃度監(jiān)測符合規(guī)3現(xiàn)場查看，測試濃度.未監(jiān)測扣3分，監(jiān)潴不符合規(guī)定扣2分

定.紫外線燈日常監(jiān)測符合規(guī)定。查閱監(jiān)測記錄，問詢監(jiān)測方法.濃度不符扣3分，監(jiān)測方法錯誤扣2分

8.一次性無菌醫(yī)療用品存放、使用符合規(guī)定。3現(xiàn)場檢查，查閱記錄.重復使用扣3分，存放不符合規(guī)定扣2分

9.醫(yī)務人員標準預防、職業(yè)衛(wèi)生防護等知識掌握5現(xiàn)場提問“標準預防”概念、血源不能正確回答或者不會使用每人扣1分，

和落實情況.科室防護用品儲各情況.性職業(yè)暴露的應急處理方法和報告防護不到位或者使用不正確每人扣1

程序.查看防護用品使用、儲谷。分

10.手衛(wèi)生；設施、設備齊備，重點科室安裝非手8檢查5~10處設施、設備■,無防護用品扣2分，防護用品不合格扣1分

觸式水龍頭開關（流動水）、洗手液（或者肥皂）核查一個季度洗手液與手消毒劑的洗手設施不符合規(guī)定每處扣2分

干手用品、手衛(wèi)生標識。干手方法正確.配備領用情況.現(xiàn)場檢查醫(yī)務人員手衛(wèi)未配備手消毒劑扣2分，洗手液與手消毒劑

速干手消哥劑.醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，生的操作,問詢手衛(wèi)生知識掌握情消耗量與需要量嚴重不符扣2分

依從性高，時機、方法正確。正確使用手套。

況。未按規(guī)范洗手（或者手消毒）或者不脫手套

接世多位扁人每人扣2分。

11.每季度對各類潔存病房的主要性能進行監(jiān)測，3查閱相關監(jiān)測、維護記錄.一位醫(yī)務人員不熟悉手衛(wèi)生知識扣1分

并開展日常維護工作.達不到要求扣3分

12.醫(yī)療廢物管理符合規(guī)定.詳見第十八項.

5

四、門診、急診科［40分］

考評內容分值考評辦法評分方法

1.達到臨床科室基本要求.詳見第三項.

2.急診科、兒科門診、感染性疾病科門診（發(fā)然5現(xiàn)場查看或者問詢.布局不符合要求的，每項扣2分

門診）應與普通門診分開，自成體系.

3.急診科室應設單獨出入口、強檢分診、診查室、5現(xiàn)場查看或者問詢.設置不符合要求的，每項扣2分

隔離診查室、搶救室、治療室、觀察室等。

4.各診室內應配備非手觸式開關的流動水洗手設5現(xiàn)場查看或者問詢.洗手設施不符合要求，扣3分

旅、洗手液和干手用品，或者配備速干手消毒洗手用品不符合要求，扣2分

劑.

5現(xiàn)場查看或者問詢.不符合要求的，每項扣2分

5.急診搶救室及平車、輪椅、診察床等每日定時

消毒，遇得血液、體液污染時段及時消毒處理。

5現(xiàn)場查看或者問詢.不符合要求的，每項扣2分

6.急色搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，

一用一消毒或者滅菌.

5現(xiàn)場查看或者問詢.無預檢分診制度扣3分

7.建立預檢分診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病人或者疑似傳就診流程、區(qū)域不符合要求，每項扣2分

染病者，應到指定感染性疾病科門診（發(fā)熱門

消毒隔離和報告不符合要求，每項扣2分

*10

現(xiàn)場查看或者問詢.布局和設置不符合要求的,每項扣2分

8.感染性疾病科門診應設置獨立的掛號收費室，腸道門診未按翅定時間開診扣2分

呼吸道（發(fā)熱）疾病患者有單獨候診區(qū)、診室、

治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射室、藥房

或者藥柜、洗手間.三級醫(yī)院還應設置處置室

6

五、感染性疾病科（傳染科）［60分］

考評內容分值考評辦法評分方法

1.達到臨床科室基本要求.詳見第三項.

2,建立各項規(guī)章制度、人員職責、工作流程和病10查閱相關資料，無相關資料每項扣3分

人就診流程.

3.感染性疾病科病區(qū)設在相對獨立區(qū)域，設單獨10現(xiàn)場杳看。建造設計布局不符合要求扣5~8分

入、出口，病區(qū)有入、出院處理室，分為清潔無標識或者不明確扣2分

區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，設立兩通道和三區(qū)

之間的緩沖間.各區(qū)之間界線清晰，標識明顯.

4.不同種類傳染病患者應分室安置.疑似患者應10現(xiàn)場查看。房人安置不符合要求的.每人扣2分

單獨安置。同種疾病患者可安置于一室，每間床位設置不符合要求的，每項扣2分

病室床位數(shù)和床間距符合規(guī)定.

5.病室內應有良好的通風設施。各區(qū)應安裝適量10通風設施不符合要求的，扣3分

的非手觸式開關的流動水洗手池.水洗設施不符合要求的，每項扣3分

6.醫(yī)務人員實行標準預防加額外預防措施，正確10現(xiàn)場查看和問詢.不符合要求的，每項扣1~2分

使用個人防護用品。遵守手衛(wèi)生規(guī)范。出病區(qū)

時應進行衛(wèi)生通過.

7.嚴格限制探視，確需探視的人員應做好防護，10現(xiàn)場查看無制度扣3分

嚴格手衛(wèi)生.探視人員防護不符合要求的，每人扣1分

六、產房、母嬰同室病房及新生兒病室［80分］

考評內容分值考評辦法評分方法

達到臨床科室基本要求。憚見第三項.

（一）產房20

1.布局、流程合理，分區(qū)標志明確.4現(xiàn)場查看.布局不合理扣3分

2.分娩室內產床數(shù)量和使用面積符合規(guī)定，墻壁、4現(xiàn)場查看.產床設置不符合規(guī)定扣2分

天花板、地面表面光滑、便于清潔和消毒＜1室內環(huán)境不符合要求每項扣2分

3.刷手間水龍頭采用非手觸式.手刷、擦手毛巾4現(xiàn)場查看.洗手設施物品不符合要求的，年項扣2分

一人一用一滅菌，按外科手消毒法操作.洗手和手消毒方法不正確的，每人扣2分

4.根據(jù)標準預防的原則和疾病的傳播途徑，采取4現(xiàn)場查看隔離措施和診疔用品配隔離指魔不符合要求扣2分

正確的的隔離措施.孕婦產前須做抗-HIV、抗務.未檢測的，每人扣1分

-HCV.HBsAg,梅毒抗體等檢測查看產房或者產科病歷5份.

5.對患有或者疑似傳染病的產婦的胎盤按醫(yī)疔廢4查閱記錄，問詢12名醫(yī)務人員。無登記扣4分，登記不實的捫3分

物處置.回答不正確的，扣2分

（二）母要同室病房25

1.產婦床和嬰兒床使用面積符合規(guī)定.3現(xiàn)場查看和問詢.使用面枳不符合要求扣3分

2.母矍一方有感染性疾病時，應及時與正常母耍3現(xiàn)場查看和問詢.不符合要求扣2~3分

隔離.產婦在傳染病急性期.應暫停哺乳。

3.產婦嘀乳前應洗手、清潔乳頭.3現(xiàn)場問詢.不符合要求的，每人扣1分

8

4.哺乳用具、嬰JL眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、6現(xiàn)場查看和問詢.未按規(guī)定消毒的.號項扣3分

浴巾、治療用品等，一要一用，能消毒的一用消毒方法不符合要求的，每項扣2分

一消毒.隔離要兒用具單獨使用、清洗消毒.

5.醫(yī)院感染暴發(fā)、流行時，嚴格執(zhí)行隔離要求.2現(xiàn)場查看和問詢.不符合要求扣2分

6.患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，2現(xiàn)場查看和問詢.不符合要求扣2分

暫停與嬰兒接觸。

7.嚴格探視制度，探視者著清潔服裝，洗手后方3現(xiàn)場查看和問詢.不符合要求扣廣3分

可接觸嬰兒.感染性疾扃流行期間，禁止探視.

8.母矍出院后，其床單位、保溫箱等用品、用具3現(xiàn)場查看和問詢.清潔消毒不符合要求扣「3分

應物底清潔、消毒。

（三）新生兒病室35

1.新生兒病室分區(qū)合理，醫(yī)疔區(qū)包括普通病室、4現(xiàn)場查看布局、流程.布局、沆程不合理的，每項扣2分

隔禽病室和治療室等.輔助區(qū)包括清洗消毒間、

接待室、配奶間、新生兒洗澡間（區(qū)）等.

2.新生兒病室床位面積符合規(guī)定.4現(xiàn)場查看.面積不符合要求扣2~4分

3,地面和物體表面進行清潔或者消毒。保持空氣4現(xiàn)場查看或者問詢.未清潔消毒的扣3分

清新與流通，有條件者可使用空氣凈化消毒未通風扣2分

設施設備.開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。未開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測扣2分

4,每一個房間內至少設置1套非手觸式洗手設施、4現(xiàn)場查看洗手設施和物品不符合要求，每項扣2分

干手設施或者物品.

9

5.疑似感染的新生兒應及時進行病原學檢測，并5現(xiàn)場查看和問詢.未進行病原學檢測的.扣2分

采取預防控制措其.患有感染性疾病、多重耐隔離不符合要求，每項扣2分

藥菌感染的新生兒采取隔離措施并作標識.對

高危新生兒有保護性隔離措施.

6,人員進入工作區(qū)要換工作服、鞋.嚴格限制非5現(xiàn)場杳看和問詢.未進行防護的，誨人次扣2分

工作人員進入，患感染性疾病者嚴禁入室。不清廉隔離防護措施的，每人次扣1分

7.診療過程中實施標準預防、無菌操作技術和手5現(xiàn)場查看和問詢.診療操作不符合要求.每項扣2分

衛(wèi)生.操作以先早產兒后足月兒、先非感染性操作順序不符合要求，每項扣2分

患兒后感染性患兒的順序進行.

8.特殊或者不明原因感染患兒，實施單間隔離、4現(xiàn)場查看和問詢.隔離不符合要求,每項扣2分

專人護理，并采取措施.新生兒物品優(yōu)選一次

性的，重復使用的物品必須專人專用專消毒，

不得交叉使用.洗澡間設固定專用隔寓洗嬰設

-甌___________________________________

七、重癥監(jiān)護室（ICU）[80分]

考評內容分值考評辦法評分方法

1.達到臨床科室基本要求.詳見第三項.

10布局不符合要求.每項扣&一分

2.布局流程合理，分為醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助區(qū)域、現(xiàn)場查看和問詢.環(huán)境和空氣不符合要求，每項扣2分

污物處理區(qū)域和醫(yī)務人員生活區(qū)域等相對獨立

的區(qū)域.保持環(huán)境整潔，空氣清新.

3.床位使用面積和床間跑符合規(guī)定；每一個病區(qū)5現(xiàn)場查看和問詢.面積不符合要求，扣2分

最少設1個單間隔離病房.無隔離摘房的，扣3分

4.感染病人與非感染病人分開安置。易感病人有10查看病人安置、隔離措施與標識病人安置不符合要求扣3分

保護性隔離措施.感染患者實施相應隔寓措施，問詢3~5名醫(yī)務人員多重耐藥鶯隔離措施不當扣2分，

對多重耐藥菌感染病人執(zhí)行嚴格的接觸隔離措篩檢和隔離制度.回答不切當每人扣1分

施，隔離標識清晰.隔離措施不符合要求，每人扣3分

5.每床配備聽診器、手電筒等，用后及時消毒.5現(xiàn)場查看.配備不符合要求.每床扣1分

6,每床配備速干手消毒劑。5現(xiàn)場查看.配備不符合要求，每床扣1分

7,配備和正確使用隔離防護用品，按規(guī)定著裝.10現(xiàn)場查看和問詢.不掌握防護知識的.每人次扣2分

查看防護用品.防護用品使用不正確的，每人次扣1分

8.嚴格限制探視，確需探視的，應穿隔離衣、鞋5現(xiàn)場杳看和問詢.探視不符合要求的,每人次扣2分

套，戴帽子和口罩，嚴格手衛(wèi)生.

9.呼吸機相關肺炎預防控制措施：人工氣道患者10查閱相應措施方案.患者體位不符合要求,每人扣1分

體位正確,吸痰嚴格無菌操作.重復使用的呼查閱病歷醫(yī)崛.操作不符合要求，每人扣2分

吸機管道、霧化器等用后及時高水平消毒，呼現(xiàn)場查看和問詢操作要點.消毒方法不正確.每項扣2分

吸機管道每周更換，有明顯分泌物污染及時更監(jiān)測不符合要求，扣2分

換.危重病人定時口腔護理，定期評價是否報

機，呼吸機冷凝水及時消毒后傾倒。開展呼吸

機相關肺炎的監(jiān)測、分析與反饋。

10查閱相應措施方案。操作不符合要求的,每項扣2分

10.留置導尿相關感染預防控制措施：正確固定

查閱病歷醫(yī)囑.

導尿管，引流通修，無逆流，采用連續(xù)密閉引監(jiān)潴不符合要求，扣2分

流.不常規(guī)使用抗菌藥物膀胱沖洗,集尿袋低現(xiàn)場查看和問詢操作要點,。

于膀胱水平，不接觸地面.會陰部清潔干燥。

留置尿管超過7d進行細菌檢測.浮現(xiàn)無法用藥

物控制的泌尿道感染及早拔導尿管.開展留置

導尿相關感染的監(jiān)測、分析與反饋.

11.血管相關性感染頸防控制措施：嚴格無菌技10查閱相應措怖方案。操作不符合無菌要求的，每項扣2分

術攤作，按手術鋪巾.及時評估仲脈導管插管查閱病歷醫(yī)事.未評估插管必要性扣2分

必要性.保持插管部位及三通清潔，定時消毒，現(xiàn)場查看和問詢操作要點.未定時消毒，每項扣2分

有污染時及時更換覆貼.開展導管相關感染的監(jiān)測不符合要求，扣2分

監(jiān)測、分析與反饋.

八、手術室及手術部位感染昉控［90分］

考評內容分值考評辦法評分方法

（一）普通手術室60

1.建立域章制度、工作流程、操作規(guī)范.7查閱資料.不符合要求的，每項扣2分

2.布局合理，分區(qū)明確、標識清晰。分別設有工5現(xiàn)場查看和問詢.布局和分區(qū)不符合要求的，每項扣2分

作人員和患者出入通道，物流沽污分開，流向

合理.

3,設無菌手術間、普通手術間、隔離手術間,誨5現(xiàn)場查看.手術間和手術臺設置不符合要求，姆項扣2

一手術間設置一張手術臺.分

4.普通手術室環(huán)境應符國家標準.每月對空氣、5現(xiàn)場查看和問詢.環(huán)境不符合要求的，每項扣2分

物體表面進行消毒效果監(jiān)測.查閱相關記錄.監(jiān)潴不符合要求的.每項扣2分

5.手衛(wèi)生設施及操作符合外科手消毒的要求.定5查看手衛(wèi)生設施，抽查2名醫(yī)務人設施不符合要求扣3分，操作不規(guī)范每人

期對手術人員的手監(jiān)測.員外科手消毒.查閱監(jiān)測記錄.次扣2分，未監(jiān)測或者無記錄,扣3分

6.正確使用防護用品.5現(xiàn)場查看和問詢.不符合要求的，每項扣2分

7.每日手術前、連臺手術之間、當天手術全部完5現(xiàn)場查看和問詢.清潔消毒不符合要求的，每項扣2分

畢后，對手術間及時進行清潔消毒處理.

8.無菌手術器械、器具及物品達到規(guī)范要求.5現(xiàn)場查看2個手術包.不符合要求的,每項扣2分

9.接送病人平車保持清潔，鋪單一人一換.3現(xiàn)場查看和問詢.不符合要求的,每人次扣1分

10.嚴格控制進入手術室人員數(shù)量，無關人員不5現(xiàn)場查看.不符合要求扣2~5分

得進入.手術室門在手術中保持關閉.

lh手術前進行感染性疾病簫查，手術單注明感染5查閱手術通知單、手術登記本.不能提供手術單或者手術登記本扣5

情況.感染手術安排在隔離手術間，呼吸道傳現(xiàn)場查看、提問至少2名醫(yī)務人員.分一例未注明感染情況扣2分

染病手術安排在每日最后一臺，手術間設隔離感染手術未在隔離手術間進行的扣5分

標識.誨臺感染手術后進行手術間終末消毒.

1人回答不正確扣1分

12.介入導管室的導管及植入物使用登記記錄齊5現(xiàn)場直看和問詢.登記不全扣2分

全.一次性使用導管不得重復使用.可重復使一次性重復使用扣5分

用的導管，按照說明進行清洗與滅菌，達到規(guī)消毒滅窗不符合要求扣5分

定要求。

（二）潔凈手術室15

1.達到普通手術室要求。

2.潔凈手術部的建造布同、基本裝備、凈化空調5現(xiàn)場查看和問詢.不符合要求，扣2~5分

系統(tǒng)和用房分級等應符合國家標準.

3.正確使用潔凈手術部：凈化空調系統(tǒng)在手術前5現(xiàn)場查看和問詢.不符合要求，扣2%分

30分鐘開啟.連臺手術間隔時間滿足各等級用

房自凈時間要求.手術中各區(qū)域的門保持關閉，

手術間按使用要求保持正壓或者負壓.靜壓差達

到規(guī)定要求后進行手術.

4,有工程廉檢部門筑工驗收和性能評定合格記5查閱相關監(jiān)測、質量評價資料.未經(jīng)第三方瞼收和評定的，扣3分

錄.定期對凈化空調系統(tǒng)清潔和維護并記錄.其他不符合要求的,每項扣2分

定期進行細苗濃度、含塵濃度、好壓差等監(jiān)測.

（三）手術部位醫(yī)院感染的頸防和控制15

1.避免不必要的備皮，備皮在術前即刻進行，使3現(xiàn)場查看和問詢-不符合要求，每項扣2分

用剪刀或者電動剪去除，不應用刮刀和脫毛劑.

2.術中對患者采取保溫措施。