心絞痛教學(xué)查房

不穩(wěn)定型心絞痛成都醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院·第一附屬醫(yī)院

心內(nèi)科成都醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科急性冠脈綜合征

-不穩(wěn)定型心絞痛目的:掌握冠心?。ú环€(wěn)定型心絞痛）的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療。熟悉冠心病病因、易患因素、CAG適應(yīng)癥。了解專業(yè)詞匯：Acutecoronarysyndrome（ACS）；Unstableangina（UA）；Coronaryangiography（CAG）教學(xué)重點(diǎn):理論要點(diǎn)：不穩(wěn)定型心絞痛的病理生理基礎(chǔ)（示教室）病史詢問：（重點(diǎn)：胸痛的問診，誘因）（病房）應(yīng)掌握的重要體征：（病房）輔助檢查：ECG,心損標(biāo)志物（病房）診斷與鑒別診斷：（示教室）治療：（示教室）準(zhǔn)備:病歷血壓計(jì)聽診器直尺記號(hào)筆酒精、棉簽心電圖機(jī)教學(xué)評(píng)價(jià)表格（教學(xué)秘書）12

C床頭AB1、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)：征求患者及家屬同意，取得患者配合（已完成）。2、尊重患者，愛傷觀念，告離病員，整理衣被并致謝。3、教學(xué)查房時(shí)不允許接打手機(jī)。4、查房用普通話進(jìn)行,注意與病人交流。A:教學(xué)查房主持醫(yī)師；B:住院醫(yī)師及其他醫(yī)師；C:實(shí)習(xí)醫(yī)師病房診斷鑒別診斷01正常02脂質(zhì)03條紋04粥樣05斑塊06纖維粥07樣斑塊08復(fù)合09斑塊10穩(wěn)定型心絞痛11不穩(wěn)定12心絞痛13心肌14梗死破裂、糜爛血小板聚集血栓形成冠脈痙攣、微血管栓塞心肌供血減少缺血加重供氧量需氧量心率心肌收縮力室壁張力心率心肌收縮力室壁張力血液供氧能力冠狀動(dòng)脈狹窄不穩(wěn)定型心絞痛左心擴(kuò)大二尖瓣關(guān)閉不全完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心功能2-3級(jí)冠心病起搏器安置術(shù)后痛風(fēng)肺部感染診斷診斷穩(wěn)定型心絞痛STEMI肋間神經(jīng)痛主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全肥厚性心肌病X綜合征心肌梗死后綜合征（post-infarctionsyndrome）：發(fā)熱、胸痛，胸膜炎、心包炎主動(dòng)脈夾層初發(fā)型？易忽略）靜息型？危險(xiǎn)）惡化型？（常見）繼發(fā)性UA?變異型心絞痛？體力活動(dòng)閾值降低頻率增加程度增加持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)靜息痛或夜間痛放射至新的部位發(fā)作時(shí)伴新的癥狀含藥后緩解時(shí)間延長(zhǎng)注：糖尿病、老年女性癥狀不典型也多見，表現(xiàn)為胸悶、心悸、壓迫感體征：一般體征：血壓、心律失常心臟體征：心界左側(cè)擴(kuò)大第三心音第四心音二尖瓣雜音其他體征：12心電圖一過性抬高或壓低大于0.1mv持續(xù)性改變：NSTEMI連續(xù)心電監(jiān)測(cè)：85-90%的心肌缺血可不伴有心絞痛癥狀2015-7-16術(shù)后2015-7-28增高時(shí)間持續(xù)時(shí)間意義肌紅蛋白2h2天特異性低肌鈣蛋白3-4h7-10天特異性高，升高對(duì)照值99%有意義CK-MB4h4天增高程度反映梗死范圍該患者肌鈣蛋白I:0.05ug/L2015-7-161、慢支炎征象，雙肺多發(fā)斑片影2、雙側(cè)少量胸腔積液心臟起搏器術(shù)后，心影增大，以左心房室為主，,主動(dòng)脈及左右冠脈鈣化2015-7-261、慢支炎征象，局限性肺間質(zhì)纖維化改變，雙肺散在感染灶，部分趨于陳舊性,與前次相比好轉(zhuǎn)；2、心臟起搏器術(shù)后，心影顯示增大，以左心房室為主，主動(dòng)脈及左右冠狀動(dòng)脈鈣化；前降支回旋支右冠右冠3支病變2支病變左主干病變單支病變無狹窄40%20%20%10%10%惡化型心絞痛惡化型心絞痛靜息型心絞痛誤診痙攣?zhàn)匀芪⒀h(huán)障礙臥床休息、消除緊張情緒、監(jiān)測(cè)、積極尋找和處理引起耗氧量增加的疾病一般治療：緩解即刻缺血預(yù)防不良反應(yīng)后果目的：貳壹藥物治療：抗心肌缺血藥物:硝酸酯類、B-blocker、鈣通道阻滯劑抗血小板：阿司匹林、ADP受體拮抗劑、血小板糖蛋白ⅡbⅢa受體拮抗劑抗凝：普通肝素、低分子肝素、比伐盧定調(diào)脂ACEI或ARB介入診治：”目的：評(píng)估院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)Killip分級(jí)06070508入院時(shí)心臟驟停心肌壞死標(biāo)志物升高ST段偏移年齡02030104心率收縮壓血肌酐急診或早期:頑固性心絞痛心衰威脅生命的心律失常血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定肌鈣蛋白升高ST-T動(dòng)態(tài)改變GRACE評(píng)分＞140分72小時(shí)內(nèi):GRACE評(píng)分大于109分癥狀反復(fù)發(fā)作且合并1項(xiàng)：肌鈣蛋白升高ST