中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-噎膈

第四節(jié)噎膈1概念2噎膈是指吞咽食物梗噎不順,飲食難下，或納而復(fù)出的疾患。根據(jù)病輕重和臨床表現(xiàn)不同而有噎與膈的不同。3噎即噎塞，指吞咽之時(shí)梗噎不順；膈為格拒，指飲食不下。噎雖可單獨(dú)出現(xiàn)，而又可為膈的前驅(qū)表現(xiàn)，故臨床往往以噎膈并稱(chēng)。表現(xiàn)為飲食吞咽之時(shí)，梗噎不順，食物難下至胃，甚則格拒不通，食入即吐?！靖耪f(shuō)】《內(nèi)經(jīng)》首先提出了膈的病名。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》云：“三陽(yáng)結(jié)，謂之膈”（“三陽(yáng)”，指太陽(yáng)，包括足太陽(yáng)和手太陽(yáng)經(jīng)。）《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂(yōu)之病也。”明確指出了發(fā)病臟腑與大腸、小腸、膀胱有關(guān)，精神因素對(duì)本病的影響甚大。隋·巢元方將噎膈分為氣、憂(yōu)、食、勞、思五噎，憂(yōu)、恚、氣、寒、熱五膈。沿革唐宋以后始將“噎膈”并稱(chēng)?！稘?jì)生方·噎膈》認(rèn)為“倘或寒溫失宜，食飲乖度，七情傷感，氣神俱擾……結(jié)于胸膈則成膈，氣流于咽嗌則成五噎?！敝赋鲲嬍?、酒色、年齡均與本病有關(guān)。01《脈因證治·噎膈》提出“潤(rùn)養(yǎng)津血，降火散結(jié)”的治療大法。其認(rèn)為“血液俱耗，胃脘亦槁”。02《景岳全書(shū)》注重從脾腎進(jìn)行治療。提出“惟中衰耗傷者多有之”?！蹲C治匯補(bǔ)》認(rèn)為總歸七情之變，提出“化痰行瘀”的治法。認(rèn)為：“有氣滯者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食積者，雖有五種，總歸七情之變。”《臨證指南醫(yī)案》明確其病機(jī)為“脘管窄隘”。討論范圍根據(jù)噎膈的臨床表現(xiàn)，包括西醫(yī)學(xué)中的食道癌、賁門(mén)癌、賁門(mén)痙攣、食管憩室、食道炎、食道狹窄等。可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治，同時(shí)結(jié)合辨病處理?！静∫虿C(jī)】噎膈的病因復(fù)雜，主要與七情內(nèi)傷、酒食不節(jié)、年老腎虛有關(guān)，致使氣、痰、瘀交阻，熱毒互結(jié)，食管狹窄而成噎膈。一、病因

1．七情內(nèi)傷：憂(yōu)思則傷脾，脾傷則氣結(jié)，水濕失運(yùn)，滋生痰濁。惱怒則傷肝，肝傷則氣郁，氣郁血停，瘀血阻滯。阻礙食道漸成噎膈飲食不節(jié)：嗜酒無(wú)度過(guò)食肥甘辛香燥熱飲食過(guò)熱食物粗糙1年老腎虛：2因年老腎虛而致噎膈者，多因房勞過(guò)度，縱欲太甚，真陰虧損，陰虧液涸，食道干澀，遂成噎膈之病。3痰熱內(nèi)結(jié)4損傷食道5噎膈6噎膈的基本病變與發(fā)病機(jī)理總屬氣、痰、瘀交結(jié)，阻隔于食道、胃脘，食管狹窄，津液干涸所致。病位在食道，屬胃氣所主，病變臟器涉及肝、脾、腎。病位在食道，屬胃氣所主。病變臟腑與肝脾腎三臟有關(guān)，因三臟之經(jīng)絡(luò)皆與食道相連，從而影響食道的功能。如七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、年老腎虛可致肝脾腎三臟功能失常。脾之功能失調(diào)，健運(yùn)失司，水濕聚而為痰；肝之疏泄失常，則氣失條達(dá)，可使氣滯血瘀或氣郁化火；腎陰不足，則不能濡養(yǎng)咽嗌，致氣滯、痰阻、血瘀，使食管狹窄，津液干涸失濡而成噎膈。010302病機(jī)病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)。所謂本虛，系指陰津損傷以致陰津干涸，嚴(yán)重者為氣虛陽(yáng)微。標(biāo)實(shí)乃為痰、氣、瘀阻塞食道，故噎膈以吞咽困難為主證。因飲食不節(jié)，生濕凝痰，阻滯氣機(jī)于食道，為痰氣交阻證；肝氣郁結(jié)，氣滯則血瘀，氣血互結(jié)，則形成瘀血內(nèi)結(jié)證；因年高體虛，或熱盛津傷，津虧不能滋潤(rùn)食道，而形成津虧熱結(jié)證；久病陰虧，陰損及陽(yáng)，脾腎臟腑功能減退，陽(yáng)氣不足，則成氣虛陽(yáng)微證。本病雖然有輕重之別，但本虛標(biāo)實(shí)這一病理環(huán)節(jié)貫穿著整個(gè)病變過(guò)程，在病情發(fā)展的不同階段，本虛與標(biāo)實(shí)有主次之別。本病初期，以標(biāo)實(shí)為主，由痰氣交阻于食道，故吞咽之時(shí)梗噎不順，繼則瘀血內(nèi)結(jié)，痰、氣、瘀三者交互搏結(jié)，胃之通降阻塞、上下不通，因此吞咽格拒，飲食難下。久則氣郁化火，或痰瘀生熱，傷陰耗液，病機(jī)由標(biāo)實(shí)轉(zhuǎn)為正虛為主，病情由輕轉(zhuǎn)重。本病的預(yù)后與病情是否發(fā)展有關(guān)。01如病情始終停留在噎證的階段，只表現(xiàn)為吞咽之時(shí)梗噎不順的痰氣交阻證，不向膈證發(fā)展(不出現(xiàn)胸膈阻塞、飲食不下)，一般預(yù)后尚好。由噎轉(zhuǎn)膈者，發(fā)展快慢不同，治療效果也有差異。其發(fā)展快而治療效果較差，可在短時(shí)間危及生命。如病情發(fā)展慢而治療見(jiàn)效者，可延緩生命，少數(shù)患者可達(dá)到臨床治愈。02噎膈病因病機(jī)示意圖飲食因素情志因素氣機(jī)郁滯氣血運(yùn)行不暢氣滯血瘀

氣血虧乏正氣虧虛陰津耗傷食管失濡養(yǎng)、滋潤(rùn)精血枯涸刺激食管損傷食管絡(luò)脈損傷脾胃聚濕生痰

痰氣阻膈瘀血阻膈津虧熱結(jié)氣虛陽(yáng)微噎膈【診查要點(diǎn)】診斷依據(jù)輕癥患者主要為胸骨后不適，燒灼感或疼痛，食物通過(guò)有滯留感或輕度梗阻感，咽部干燥或緊縮感。重癥患者見(jiàn)持續(xù)性、進(jìn)行性吞咽困難，咽下梗阻即吐，吐出粘液或白色泡沫粘痰，嚴(yán)重時(shí)伴有胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍痛，進(jìn)行性消瘦。病人常有情志不暢、酒食不節(jié)、年老腎虛等病史。噎膈與反胃的鑒別01兩者皆有食入即吐的癥狀。噎膈多系陰虛有熱，主要表現(xiàn)為吞咽困難，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多屬陽(yáng)虛有寒，主要表現(xiàn)為食尚能入，但經(jīng)久復(fù)出，朝食暮吐，暮食朝吐。如《醫(yī)學(xué)讀書(shū)記·噎膈反胃之辨》說(shuō)：“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎則并不反矣。其反胃之病，或遲或速，自然吐出，與膈病何相干哉？”02病證鑒別噎膈與梅核氣的鑒別二者均見(jiàn)咽中梗塞不舒的癥狀。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困難。梅核氣則系氣逆痰阻于咽喉，為無(wú)形之氣，無(wú)吞咽困難及飲食不下的癥狀。如《證治匯補(bǔ)·噎膈·附梅核氣》所說(shuō)：“梅核氣者，痰氣窒塞于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，狀如梅核。”即咽中有梗塞不舒的感覺(jué)。無(wú)食物梗噎不順，或吞咽困難，食入即吐的癥狀。噎膈與反胃、梅核氣鑒別表01胃鏡檢查，可在直視下觀(guān)察食道、賁門(mén)、幽門(mén)、胃體的情況，以了解有無(wú)腫瘤及炎癥、潰瘍、狹窄等，若有腫瘤可進(jìn)行組織活檢，以確定病性。02X線(xiàn)上消化道鋇餐檢查，可直接觀(guān)察到食管的蠕動(dòng)情況、管壁舒張度、食管粘膜改變，充盈缺損及梗阻程度等。03CT檢查，可了解全食管壁的結(jié)構(gòu)情況與周?chē)K器的關(guān)系，以幫助診斷。相關(guān)檢查【辨證論治】一、辨證要點(diǎn)本病早期輕癥僅有吞咽之時(shí)梗噎不順，全身癥狀不明顯；病情嚴(yán)重則吞咽困難呈進(jìn)行性加重，甚則胸膈疼痛、滴水難入，臨床應(yīng)辨標(biāo)本主次。標(biāo)實(shí)當(dāng)辨氣結(jié)、血瘀、痰阻三者之不同。本虛多責(zé)之于陰津枯槁為主，發(fā)展至后期可見(jiàn)氣虛陽(yáng)微之證。本病的治療應(yīng)權(quán)衡本虛標(biāo)實(shí)的程度，酌情處理。初期重在治標(biāo)，宜理氣、消瘀、化痰、降火為主；后期重在治本，宜滋陰潤(rùn)燥，或補(bǔ)氣溫陽(yáng)為主。然噎膈之病，病機(jī)復(fù)雜，即使在疾病初期，陰津未必不損，故治療當(dāng)顧護(hù)津液，其辛散香燥之藥不可多用，以免變生兼證。后期津液枯槁，陰血虧損，法當(dāng)滋陰補(bǔ)血。但滋膩之品亦不可過(guò)用，當(dāng)顧護(hù)胃氣，防滋膩太過(guò)有礙于脾胃，胃氣一絕，則諸藥罔投。12證治分類(lèi):分痰氣交阻、瘀血內(nèi)結(jié)、津虧熱結(jié)、氣虛陽(yáng)微證四個(gè)證型。01痰氣交阻證02癥狀：03主癥：吞咽梗阻，胸膈痞滿(mǎn)，甚則疼痛。04兼癥：情志舒暢時(shí)稍可減輕，情志抑郁時(shí)則加重，噯氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，大便艱澀。05舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑。06證機(jī)概要：肝氣郁結(jié)，痰濕交阻，胃氣上逆。01治法：開(kāi)郁化痰，潤(rùn)燥降氣。02代表方：?jiǎn)㈦跎⒓訙p。本方有理氣化痰解郁，潤(rùn)燥和胃降逆之功效。適用于氣滯痰阻之噎膈證。啟膈散中用郁金，沙丹二參貝荷苓，杵頭糠與砂仁殼，噎膈津枯法可飲。0301常用藥：02郁金、砂仁殼、丹參，開(kāi)郁利氣.03沙參、貝母潤(rùn)燥化痰.04茯苓健脾和中.05杵頭糠治卒噎，荷葉蒂和胃降逆。如噯氣嘔吐明顯者，酌加旋覆花、代赭石以增降逆和胃之力。1如泛吐痰涎甚多者，加半夏、陳皮以加強(qiáng)化痰之功。2如津傷較甚，大便艱澀，舌紅少津者，可加生地、玄參、白蜜等，以助增液潤(rùn)燥之力。3如心煩口干，氣郁化火者，加山豆根、梔子、金果欖以增清熱解毒之功效。4加減：0102030405瘀血內(nèi)結(jié)證01癥狀：02兼癥：胸膈疼痛，固著不移，肌膚枯燥，形體消瘦。04主癥：飲食難下，或雖下而復(fù)吐出，甚或嘔出物如赤豆汁。03舌脈：舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。05證機(jī)概要：蓄瘀留著，阻滯食道，飲食不入，肌膚失養(yǎng)。01治法：滋陰養(yǎng)血，破血行瘀。02代表方：通幽湯加減。本方有滋陰養(yǎng)血，破血行瘀作用，適用于瘀血內(nèi)阻，食道不通，飲食不下，生化乏源，氣血不能充養(yǎng)肌膚之噎膈。通幽湯中二地俱，桃仁紅花歸草濡，升麻升清以降濁，噎塞便秘此方需。03常用藥：01方中生地、熟地、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血。02桃仁、紅花破結(jié)行瘀。03升麻升清并能使藥達(dá)病所。04甘草和中而調(diào)和諸藥。05加減：若嘔吐較甚，痰涎較多者，加海蛤粉、法半夏、瓜蔞等以化痰止嘔。若瘀阻顯著者，酌加三棱、莪術(shù)、炙穿山甲、急性子同煎服，增強(qiáng)其破結(jié)通絡(luò)之力。如服藥即吐，難于下咽，可含化玉樞丹以開(kāi)膈降逆，隨后再服湯藥。津虧熱結(jié)證01癥狀：02主癥：食入格柜不下，入而復(fù)出，甚則水飲難進(jìn)。03兼癥：心煩口干，胃脘灼熱，大便干結(jié)如羊矢，形體消瘦，皮膚干枯，小便短赤。04舌脈：舌質(zhì)光紅，干裂少津，脈細(xì)數(shù)。05證機(jī)概要：氣郁化火，陰津枯竭，虛火上逆，臟腑失潤(rùn)。01治法：滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)燥生津。02代表方：沙參麥冬湯加減。本方有滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)燥生津的作用，適用于陰津枯竭，燥熱內(nèi)結(jié)之噎膈。0301常用藥：02沙參、麥冬、天花粉、玉竹滋陰養(yǎng)血。03甘草，甘守津還，調(diào)和諸藥。如口干舌燥，惡心嘔吐，可加竹茹、蘆根清熱除煩，和胃止嘔。01胃火偏盛者，加山梔、黃連清胃中之火。02腸腑失潤(rùn)，大便干結(jié)，堅(jiān)如羊矢者，宜加火麻仁、全瓜蔞潤(rùn)腸通便。03煩渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸熱者，改用竹葉石膏湯加大黃瀉熱存陰。04加減：氣虛陽(yáng)微證癥狀：主癥：水飲不下，泛吐多量粘液白沫。兼癥：面浮足腫，面色晄白，形寒氣短，精神疲憊，腹脹。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。證機(jī)概要：脾腎陽(yáng)虛，中陽(yáng)衰微，腎陽(yáng)不足，溫煦失職。01代表方：補(bǔ)氣運(yùn)脾湯合右歸丸加減。兩方具有補(bǔ)氣健脾，溫腎滋陰的作用。其中補(bǔ)氣運(yùn)脾湯（《統(tǒng)旨方》，有六君子湯加黃芪、砂仁、生姜、大棗組成，具有建脾行氣之功。）適用脾腎陽(yáng)虛，中陽(yáng)衰微之噎膈證。03治法：溫補(bǔ)脾腎。02常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、砂仁、茯苓、甘草溫補(bǔ)脾氣。陳皮、半夏、生姜、大棗，降逆祛痰，和中養(yǎng)胃。熟地、山藥、山萸肉、附子、肉桂補(bǔ)腎陽(yáng)、滋腎陰。鹿角膠、當(dāng)歸補(bǔ)精養(yǎng)血。枸杞子、菟絲子、杜仲溫補(bǔ)脾腎。加減：口干咽燥、形體消瘦、大便干燥者，可加石斛、麥冬、沙參滋養(yǎng)津液。胃虛氣逆嘔吐不止者，可加旋覆花、代赭石和胃降逆。噎食不下，肢體倦怠，動(dòng)則氣喘，脈大無(wú)力者，可加升麻、柴胡、陳皮升提中陽(yáng)之氣。噎膈證治簡(jiǎn)表改善不良飲食習(xí)慣，戒煙酒，應(yīng)避免燙食，吃飯?zhí)欤捉啦蛔阋约跋彩乘岵?、酸奶等。避免食用發(fā)霉的食物，如霉花生、霉玉米等。管好用水，防止污染，減少水中亞硝酸鹽含量。01及時(shí)治療食管慢性疾病，如食管炎、食管白斑、賁門(mén)失弛緩癥、食管疤痕性狹窄、憩室和食管潰瘍等，防止止癌變。02加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食新鮮水果、蔬菜，聯(lián)合應(yīng)用干酵母、核黃素及維生素C、維生素E等，對(duì)亞硝胺的致癌作用有不同程度的抑制作用。六味地黃丸及冬凌草蒸餾液對(duì)食管上皮增生癥及癌前病變有一定的預(yù)防治療作用。03【預(yù)防調(diào)護(hù)】加強(qiáng)護(hù)理，囑病人每餐進(jìn)食后,可喝少量的溫開(kāi)水或淡鹽水，以沖淡食管內(nèi)積存的食物和粘液,預(yù)防食管粘膜損傷和水腫。飲食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食品，戒煙酒。做好心理護(hù)理工作，幫助病人克服悲觀(guān)、緊張、恐懼等不良情緒，關(guān)心幫助患者樹(shù)立信心和勇氣，積極配合治療。保持心情舒暢，適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。噎膈之病是以吞咽困難，梗塞阻滯為主要表現(xiàn)。01病因雖有多端，但主要責(zé)之于情志內(nèi)傷，酒食不節(jié)等因素,致使痰、氣、血、火郁結(jié)食道，狹窄不通，故飲食難下，吞咽梗阻。繼則郁火傷陰,生化乏源,而成陰津枯槁之證,病情由實(shí)轉(zhuǎn)虛。終則陰損及陽(yáng),氣虛陽(yáng)微，病情危篤。02【結(jié)語(yǔ)】由于本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，辨證時(shí)當(dāng)分本虛與標(biāo)實(shí)。初期屬標(biāo)實(shí)，癥見(jiàn)痰氣交阻、瘀血內(nèi)停、火郁熱結(jié)，久則以本虛為主，見(jiàn)陰虧、氣虛、陽(yáng)微。01若病情只停留在噎證的階段，其病輕，預(yù)后良好。若由噎致膈，其病重，預(yù)后皆為不良。在治療方面，應(yīng)根據(jù)具體病情立法遣方，并注意精神調(diào)攝，保持樂(lè)觀(guān)情緒，少思靜養(yǎng)，避免不良刺激，禁食辛辣刺激食品等。02“噎膈”與“食道癌”不能等同。A噎膈之病，癥狀表現(xiàn)與西醫(yī)的食道癌癥狀相似，但兩者不能完全等同。因噎膈是根據(jù)癥狀命名的，它還包括了賁門(mén)痙攣、食道炎、食道狹窄等疾病，它的范圍比較廣。而食道癌是根據(jù)局部病理命名的，癥狀表現(xiàn)只是診斷的一個(gè)方面，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)又類(lèi)似于噎膈，因此說(shuō)它屬于噎膈的范疇，是噎膈范圍中的一個(gè)疾病。B【臨證備要】治療勿傷津損胃。在本病的治療過(guò)程中，除根據(jù)具體病情立法用藥外，還必須注意顧護(hù)津液及胃氣。因誤傷津液，會(huì)致病情更趨加重，過(guò)于滋膩，礙其中土，胃氣更傷，則諸藥罔效。所以用藥應(yīng)注意養(yǎng)陰，選用沙參、麥冬、天花粉、玉竹等，不能用生地、熟地之輩，以防膩胃礙氣，并配合生白術(shù)、生山藥、木香、砂仁健脾益氣，芳香開(kāi)胃。祛邪應(yīng)重痰瘀氣熱毒結(jié)。噎膈之病病機(jī)復(fù)雜，多兼有瘀血、頑痰、氣滯、熱郁諸多因素，阻礙胃氣。單一證型出現(xiàn)的機(jī)會(huì)很少，所以在治療時(shí)應(yīng)打破分證治療的框框，統(tǒng)籌兼顧。若久病瘀血在絡(luò)，活血用三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花，宜配合蟲(chóng)類(lèi)藥物搜絡(luò)祛邪。方中可加用全蝎、蜂房、蜈蚣、壁虎等搜剔削堅(jiān)，散結(jié)避惡解毒；若頑痰凝結(jié)，宜咸味藥，故可加用海藻、昆布、海蛤殼、瓦楞子等以化痰消積。若氣機(jī)阻滯，胸膈痞滿(mǎn)者，可加用枳實(shí)、厚樸、柿蒂、刀豆子等開(kāi)胸順氣、降逆和胃。若津傷熱結(jié)者，可加白花蛇舌草、拔契、冬凌草、山慈姑、半枝蓮、山豆根、白英等清熱解毒、和胃降逆。及早檢查，確定病性。噎膈的病變范圍較廣，故應(yīng)及早作相關(guān)檢查，明確疾病的性質(zhì)，因?yàn)槭车蜡d攣屬于功能性疾病，治療以調(diào)理氣機(jī)、和胃降逆為主。食道炎、賁門(mén)炎屬于炎癥性疾病，治予清熱解毒，理氣和胃之法。食道癌、賁門(mén)癌則為惡性腫瘤，早期無(wú)轉(zhuǎn)移及嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)積極采用手術(shù)治療，配合中藥益氣扶正、化痰活血、解毒散結(jié)。因?yàn)檫@三種情況疾病性質(zhì)不同，治療方法不同，預(yù)后轉(zhuǎn)歸不同，須把握病性，采用相應(yīng)的治療方法，提高臨床療效。如病人吞咽困難，納食減少，久則水谷精微不足，氣血生化無(wú)源，而成津血虧虛證，出現(xiàn)頭暈失眠、視物昏花、面色蒼白等；若久病胃氣衰敗，則形體消瘦，倦怠無(wú)力，喪失勞動(dòng)能力，變證百出，預(yù)后不良?；颊邊悄?，男，60歲。主訴：吞咽梗阻一周。病史：患者平素性情暴躁，發(fā)病前曾因裝修房