氣管插管護(hù)理與拔管后護(hù)理

氣管插管護(hù)理及拔管后護(hù)理應(yīng)用呼吸機(jī)的觀察與處理01神志呼吸機(jī)報(bào)警的意義及處理血?dú)夥治雠c呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整胃腸道方面的調(diào)整同步與對(duì)抗的問(wèn)題0201由于麻醉的原因，病人術(shù)后神志不清；02應(yīng)用呼吸機(jī)后，神志逐漸清醒，末梢紅潤(rùn)，說(shuō)明呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)調(diào)節(jié)合理；03如果患者煩躁不安，口唇、末梢發(fā)紺，說(shuō)明缺氧；應(yīng)脫機(jī)用人工氣囊輔助呼吸，并仔細(xì)檢查呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)，查找原因，重新調(diào)整。神志呼吸機(jī)報(bào)警的意義及處理1高壓報(bào)警低壓報(bào)警低通氣量報(bào)警高通氣量報(bào)警低氧濃度報(bào)警21高壓報(bào)警上限設(shè)置過(guò)低；2呼吸管道扭曲、打折；3呼吸道分泌物堵塞氣道；4病人與呼吸機(jī)對(duì)抗；5患者肺順應(yīng)性降低；6如出現(xiàn)高壓報(bào)警，應(yīng)檢查管道是否暢通，雙肺是否有痰鳴音，適當(dāng)調(diào)高壓力報(bào)警上限，清醒時(shí)病人與呼吸機(jī)對(duì)抗可用鎮(zhèn)靜藥治療。高壓報(bào)警氣管插管套囊充氣不足；如出現(xiàn)低壓報(bào)警，檢查管道是否脫落或漏氣，氣管插管氣囊充足情況，核對(duì)吸入潮氣量和呼出潮氣量是否相等。呼吸機(jī)管道脫落，漏氣；潮氣量設(shè)置過(guò)少；低壓報(bào)警潮氣量設(shè)置不足；01應(yīng)用SIMV呼吸方式時(shí)，病人自主呼吸弱或頻率過(guò)慢而引起通氣量過(guò)低報(bào)警；03管道漏氣造成每分通氣量過(guò)低；02如出現(xiàn)低通氣量報(bào)警，應(yīng)先查明原因，如擰緊松動(dòng)的接頭；將氣管插管上的氣囊充滿氣；調(diào)高潮氣量等等。04低通氣量報(bào)警030201自主呼吸通氣量加上機(jī)械呼吸通氣量而引起高通氣量報(bào)警；如病人自主呼吸有力，可改用SIMV;如病情不允許，可用抑制自主呼吸的鎮(zhèn)靜藥或使用靈敏度調(diào)至10~2cmH2O，使病人不能觸發(fā)呼吸機(jī)而進(jìn)行完全的機(jī)械通氣。高通氣量報(bào)警氧濃度上、下限設(shè)置范圍太小；0102所用氧純度不夠或空-氧混合器工作失靈，此時(shí)應(yīng)請(qǐng)維修人員維修；03上、下限一般應(yīng)設(shè)在所需氧濃度的上、下10%。低氧濃度報(bào)警血?dú)夥治雠c呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整01呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒低氧血癥02任何原因引起的肺通氣量不足和肺交換不夠，均可導(dǎo)致呼吸性酸中毒；01血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：pH值下降<7.35，PaCO2升高>45mmHg，PaO2正?；蛳陆?；02呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整：增加潮氣量或呼吸頻率來(lái)提高每分通氣量，通過(guò)減少吸/呼比，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，增加二氧化碳排出；03當(dāng)PaC04O2過(guò)低時(shí)，可增加FIO2，當(dāng)FIO2>60%而PaO2仍偏低時(shí)，應(yīng)加用PEEP,同時(shí)解除病因。05呼吸性酸中毒任何原因引起的肺通氣量過(guò)多，均可導(dǎo)致呼吸性堿中毒；血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：pH值升高，>7.45，PaCO2明顯下降，<35mmHg，PaCO2正?；蛏?；呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整：減少潮氣量或呼吸頻率來(lái)降低每分通氣量，增大吸/呼比，縮短呼氣時(shí)間；當(dāng)PaCO2過(guò)高時(shí)，降低FIO2，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜治療。02010304呼吸性堿中毒任何原因引起的肺通氣量不足和肺氣體彌散功能障礙通氣/血流比值失調(diào)，均可引起低氧血癥；血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：pH值正?；蛳陆?，PaCO2正?；蛏撸琍aO2明顯下降，<60mmHg；呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整：增大FIO2，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間；如果FIO2>60%，而PaO2仍偏低時(shí)，可加用PEEP治療。低氧血癥21胃腸道脹氣，主要原因是氣管插管套囊充氣不足，氣體漏出至咽部，氣體克服賁門括約肌的阻力而進(jìn)入胃內(nèi)；長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)，應(yīng)鼻飼供給營(yíng)養(yǎng)，并觀察進(jìn)食后有無(wú)消化不良等。術(shù)后常規(guī)放置胃管，定時(shí)抽吸胃內(nèi)容物；氣管插管套囊應(yīng)定時(shí)充氣；43胃腸道方面的調(diào)整同步與對(duì)抗的問(wèn)題01呼吸機(jī)對(duì)抗原因呼吸機(jī)對(duì)抗處理措施0201不習(xí)慣，吸氣時(shí)負(fù)壓?jiǎn)?dòng)呼吸機(jī)，呼氣時(shí)又有阻力感；02呼吸機(jī)有輕微漏氣或壓力調(diào)得過(guò)高，以至吸氣與呼氣均費(fèi)勁；03通氣量不足，血PaCO2較高；04嚴(yán)重缺氧，神經(jīng)系統(tǒng)興奮，患者煩躁不安；05存在其他引起用力呼吸的疾患，如氣胸、心力衰竭、肺水腫、代謝性酸中毒等。呼吸機(jī)對(duì)抗原因呼吸機(jī)對(duì)抗處理措施檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置是否合適，病人氧是否充分，有無(wú)二氧化碳潴留；將呼吸頻率調(diào)到正常范圍內(nèi)，如病人呼吸太快，可隔次輔助；微弱的自主呼吸，不干擾呼吸機(jī)工作，可不予處理，嚴(yán)重不合拍時(shí)，應(yīng)注意是否有張力性氣胸、大片肺不張、肺感染加重等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)處理。在上述處理前提下，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物處理。呼吸機(jī)的撤離停機(jī)標(biāo)準(zhǔn)停用呼吸機(jī)后拔管程序撤機(jī)困難的原因及處理撤機(jī)時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)停機(jī)標(biāo)準(zhǔn)綜合指標(biāo)生理指標(biāo)保留氣管插管試停呼吸機(jī)后30min后，下述情況應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)0102綜合指標(biāo)達(dá)到呼吸機(jī)治療目的者；神志清醒，反應(yīng)靈敏、安靜，自主呼吸有力，咳嗽反射好；全身情況穩(wěn)定，循環(huán)功能穩(wěn)定，血壓正常，生命體征平穩(wěn)；無(wú)嚴(yán)重的組織水腫和酸中毒；無(wú)任何呼吸功能不全表現(xiàn)；心臟功能改善、穩(wěn)定，升壓藥用量減少或停用綜合指標(biāo)01外周循環(huán)好，排尿量不少，利尿藥用量減少；肛溫-皮溫差<3℃;引流液不多，無(wú)出血與心包壓塞現(xiàn)象，無(wú)二次開(kāi)胸的指征；估計(jì)拔管后可維持呼吸功能。02生理指標(biāo)PaCO2<45mmHg;PaO2>80mmHg;FIO2≤50%;PEEP≤4cmH2O;自主呼吸潮氣量成人≥8ml/kg，小兒≥5ml/kg.12下述情況應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)心率每分鐘增快超過(guò)10次；經(jīng)皮血氧飽和度由98%下降至93%以下者；血壓下降>5mmHg；面色蒼白，皮膚末梢由溫暖轉(zhuǎn)為濕涼；患者煩躁不安、呼吸困難，有鼻翼扇動(dòng)、吸氣時(shí)有三凹征；下述情況應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)01肺部聽(tīng)診有較多的干濕性啰音及痰鳴音，30min內(nèi)必須經(jīng)氣管導(dǎo)管吸痰一次以上；呼吸音不清晰；嬰幼患兒呼吸次數(shù)>55次/min;PaCO2>50mmHg,PaO2<65mmHg,SaO2<93%02停機(jī)程序A拔管程序B停用呼吸機(jī)后拔管程序停機(jī)程序短時(shí)間呼吸支持，不存在呼吸機(jī)撤離問(wèn)題；呼吸支持時(shí)間較長(zhǎng)者，停用呼吸機(jī)需逐步過(guò)渡：從機(jī)械通氣→SIMV/IMV→CPAP;當(dāng)患者達(dá)到停機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，先降低FIO2，PEEP，然后減SIMV/IMV頻率，每隔30min減5次/min，最后降至5次/min；病情嚴(yán)重者，應(yīng)延長(zhǎng)間隔時(shí)間，減低減少幅度。如有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，肺部并發(fā)癥、氣管切開(kāi)患者，應(yīng)單獨(dú)建議停機(jī)方案。拔管程序拔管前吸盡氣管內(nèi)分泌物和聚集在咽喉部、口腔內(nèi)的分泌物；解除胃、腸脹氣，將胃內(nèi)容物抽空，撥出胃管；對(duì)長(zhǎng)時(shí)間插管或疑有喉頭水腫者，拔管前30min靜脈注射地塞米松5~10mg，拔管前4h停用鎮(zhèn)靜藥、松肌藥。拔管前4~6h停止鼻飼。備齊霧化罐、螺紋管、口罩、鼻塞或氧氣頭罩。拔管程序充分吸痰后重新接呼吸機(jī)，當(dāng)患者自主呼吸較強(qiáng)時(shí)，解開(kāi)固定氣管導(dǎo)管的寸帶、膠布，再次吸痰后快速拔除氣管插管；拔除氣管插管后，要吸盡后鼻道和咽喉部的分泌物；立即用鼻塞、口罩或頭罩霧化給氧。12撤機(jī)困難的原因及處理患者因素呼吸機(jī)依賴呼吸機(jī)調(diào)節(jié)因素嚴(yán)重肺部疾病，如肺炎、肺不張、灌注肺、氣胸、血胸、循環(huán)功能不全、急性左心衰、營(yíng)養(yǎng)不良及全身情況衰弱、呼吸肌無(wú)力等等；出現(xiàn)上述情況，應(yīng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)應(yīng)用，同時(shí)治療并發(fā)癥?；颊咭蛩亓?xí)慣于輔助呼吸的患者，因其較自主呼吸省力，不愿停用呼吸機(jī)，有依賴呼吸機(jī)的心理；01在開(kāi)始撤離呼吸機(jī)之前，為增加患者的信心，也可將臥位機(jī)械通氣改為半臥位或坐位，解除患者心理上的不安。02呼吸機(jī)依賴2待缺氧癥改善后，再逐步撤離呼吸機(jī)。1通氣不足和缺氧，應(yīng)重新調(diào)節(jié)呼吸機(jī)；呼吸機(jī)調(diào)節(jié)因素撤機(jī)時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)宜在上午、工作人員較多的情況下進(jìn)行，以便必要時(shí)搶救；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥的作用消失后才能停機(jī)；呼吸和循環(huán)指標(biāo)符合撤機(jī)要求；在嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)下撤機(jī)；停用呼吸機(jī)后應(yīng)繼續(xù)給氧。12拔管后的呼吸處理與護(hù)理01常規(guī)處理拔管后常見(jiàn)的缺氧原因和處理二次氣管插管02常規(guī)處理嚴(yán)密觀察生命體征：注意有無(wú)鼻翼扇動(dòng)，呼吸增快、費(fèi)力，三凹征、發(fā)紺、煩躁不安等缺氧現(xiàn)象，拔管后30min復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?；拔管后聲音嘶啞、喉頭水腫的患者，常規(guī)應(yīng)用地塞米松；術(shù)后肺動(dòng)脈高壓、痰多、支氣管痙攣患者，常規(guī)靜脈注射二羥丙茶堿（喘定）；將呼吸機(jī)和清潔過(guò)的氣管插管備在患者床旁24h;拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的藥物；0102減輕發(fā)熱、疼痛和煩躁不安，降低氧的需要量；01術(shù)后有肺部并發(fā)癥、肺動(dòng)脈高壓、心功能不全者，應(yīng)嚴(yán)格限制補(bǔ)液量；02口罩霧化吸氧，吸氧流量為4~6L/min。03鼻塞吸氧，注意鼻道暢通，定時(shí)清楚鼻腔內(nèi)分泌物。04持續(xù)氣道正壓吸氧；05常規(guī)處理01頭罩吸氧，便于管理嬰幼兒拔管后的供氧02體療03拔除氣管插管后1h后開(kāi)始做體療，每2h一次；04教會(huì)患者做深呼吸或使用呼吸鍛煉器；05鼓勵(lì)患者自己咳嗽；06切口疼痛而不敢咳嗽的患者，適量給予鎮(zhèn)痛藥；07每2h翻身1次，給予胸、背部叩擊及振顫，雙側(cè)各5min;常規(guī)處理常規(guī)處理對(duì)不會(huì)咳嗽的嬰幼兒，可定時(shí)按壓胸骨上凹刺激咳嗽或鼻導(dǎo)管吸痰；對(duì)拔管后存在喉頭水腫或氣管痙攣的患者，除靜脈用藥外，要給有效的霧化藥物吸入；術(shù)后4~5d生命體征平穩(wěn)，而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患者，可采取體位引流吸痰法，即患者頭低腳高位做雙側(cè)胸部、背部叩擊及振顫，有利于排痰；幫助患者肢體活動(dòng)，早期床上或離床活動(dòng)。拔管后常見(jiàn)的缺氧原因和處理1氣胸或胸腔積液，則行胸腔穿刺或胸腔閉式引流；肺間質(zhì)水腫、灌注肺恢復(fù)期、肺順應(yīng)性降低等，應(yīng)持續(xù)霧化吸氧，限制液體入量，加強(qiáng)體療，必要時(shí)用呼吸機(jī)的CPAP治療；肺不張，要定時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥，加強(qiáng)體療，必要時(shí)用支氣管鏡吸痰；2拔管后常見(jiàn)的缺氧原因和處理支氣管梗阻，如支氣管內(nèi)的分泌物過(guò)多，用鼻導(dǎo)管下入氣管內(nèi)吸痰，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥，限制晶體液的入量，加強(qiáng)心肌收縮力，緊急時(shí)二次插管；術(shù)后低心排血量、左心功能不全，則加強(qiáng)強(qiáng)心利尿，增加供氧，持續(xù)靜脈輸注多巴胺，促使肺水腫好轉(zhuǎn)。二次氣管插管01二次插管指征二次插管的注意事項(xiàng)02二次插管指征出現(xiàn)煩躁不安、發(fā)紺、呼吸頻率明顯增快、三凹征、鼻翼扇動(dòng)明顯等呼吸困難表現(xiàn)；血?dú)鈾z驗(yàn)：PaO2<60mmHg(吸純氧情況下)，PaCO2≥50mmHg；心率增快或減慢、血壓下降，或突然出現(xiàn)心率失常；拔管后喉頭痙攣導(dǎo)致通氣困難者；出現(xiàn)低心排血量者。0