氣管插管護理與拔管后護理

氣管插管護理及拔管后護理應用呼吸機的觀察與處理01神志呼吸機報警的意義及處理血氣分析與呼吸機參數(shù)的調(diào)整胃腸道方面的調(diào)整同步與對抗的問題0201由于麻醉的原因，病人術(shù)后神志不清；02應用呼吸機后，神志逐漸清醒，末梢紅潤，說明呼吸機各項參數(shù)調(diào)節(jié)合理；03如果患者煩躁不安，口唇、末梢發(fā)紺，說明缺氧；應脫機用人工氣囊輔助呼吸，并仔細檢查呼吸機各項參數(shù)，查找原因，重新調(diào)整。神志呼吸機報警的意義及處理1高壓報警低壓報警低通氣量報警高通氣量報警低氧濃度報警21高壓報警上限設(shè)置過低；2呼吸管道扭曲、打折；3呼吸道分泌物堵塞氣道；4病人與呼吸機對抗；5患者肺順應性降低；6如出現(xiàn)高壓報警，應檢查管道是否暢通，雙肺是否有痰鳴音，適當調(diào)高壓力報警上限，清醒時病人與呼吸機對抗可用鎮(zhèn)靜藥治療。高壓報警氣管插管套囊充氣不足；如出現(xiàn)低壓報警，檢查管道是否脫落或漏氣，氣管插管氣囊充足情況，核對吸入潮氣量和呼出潮氣量是否相等。呼吸機管道脫落，漏氣；潮氣量設(shè)置過少；低壓報警潮氣量設(shè)置不足；01應用SIMV呼吸方式時，病人自主呼吸弱或頻率過慢而引起通氣量過低報警；03管道漏氣造成每分通氣量過低；02如出現(xiàn)低通氣量報警，應先查明原因，如擰緊松動的接頭；將氣管插管上的氣囊充滿氣；調(diào)高潮氣量等等。04低通氣量報警030201自主呼吸通氣量加上機械呼吸通氣量而引起高通氣量報警；如病人自主呼吸有力，可改用SIMV;如病情不允許，可用抑制自主呼吸的鎮(zhèn)靜藥或使用靈敏度調(diào)至10~2cmH2O，使病人不能觸發(fā)呼吸機而進行完全的機械通氣。高通氣量報警氧濃度上、下限設(shè)置范圍太??；0102所用氧純度不夠或空-氧混合器工作失靈，此時應請維修人員維修；03上、下限一般應設(shè)在所需氧濃度的上、下10%。低氧濃度報警血氣分析與呼吸機參數(shù)的調(diào)整01呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒低氧血癥02任何原因引起的肺通氣量不足和肺交換不夠，均可導致呼吸性酸中毒；01血氣分析特點：pH值下降<7.35，PaCO2升高>45mmHg，PaO2正?；蛳陆?；02呼吸機參數(shù)調(diào)整：增加潮氣量或呼吸頻率來提高每分通氣量，通過減少吸/呼比，延長呼氣時間，增加二氧化碳排出；03當PaC04O2過低時，可增加FIO2，當FIO2>60%而PaO2仍偏低時，應加用PEEP,同時解除病因。05呼吸性酸中毒任何原因引起的肺通氣量過多，均可導致呼吸性堿中毒；血氣分析特點：pH值升高，>7.45，PaCO2明顯下降，<35mmHg，PaCO2正?；蛏撸缓粑鼨C參數(shù)調(diào)整：減少潮氣量或呼吸頻率來降低每分通氣量，增大吸/呼比，縮短呼氣時間；當PaCO2過高時，降低FIO2，同時給予鎮(zhèn)靜治療。02010304呼吸性堿中毒任何原因引起的肺通氣量不足和肺氣體彌散功能障礙通氣/血流比值失調(diào)，均可引起低氧血癥；血氣分析特點：pH值正?；蛳陆担琍aCO2正?；蛏?，PaO2明顯下降，<60mmHg；呼吸機參數(shù)調(diào)整：增大FIO2，延長吸氣時間；如果FIO2>60%，而PaO2仍偏低時，可加用PEEP治療。低氧血癥21胃腸道脹氣，主要原因是氣管插管套囊充氣不足，氣體漏出至咽部，氣體克服賁門括約肌的阻力而進入胃內(nèi)；長期應用呼吸機時，應鼻飼供給營養(yǎng)，并觀察進食后有無消化不良等。術(shù)后常規(guī)放置胃管，定時抽吸胃內(nèi)容物；氣管插管套囊應定時充氣；43胃腸道方面的調(diào)整同步與對抗的問題01呼吸機對抗原因呼吸機對抗處理措施0201不習慣，吸氣時負壓啟動呼吸機，呼氣時又有阻力感；02呼吸機有輕微漏氣或壓力調(diào)得過高，以至吸氣與呼氣均費勁；03通氣量不足，血PaCO2較高；04嚴重缺氧，神經(jīng)系統(tǒng)興奮，患者煩躁不安；05存在其他引起用力呼吸的疾患，如氣胸、心力衰竭、肺水腫、代謝性酸中毒等。呼吸機對抗原因呼吸機對抗處理措施檢查呼吸機參數(shù)設(shè)置是否合適，病人氧是否充分，有無二氧化碳潴留；將呼吸頻率調(diào)到正常范圍內(nèi)，如病人呼吸太快，可隔次輔助；微弱的自主呼吸，不干擾呼吸機工作，可不予處理，嚴重不合拍時，應注意是否有張力性氣胸、大片肺不張、肺感染加重等并發(fā)癥，應及時處理。在上述處理前提下，可應用鎮(zhèn)靜藥物處理。呼吸機的撤離停機標準停用呼吸機后拔管程序撤機困難的原因及處理撤機時應注意事項停機標準綜合指標生理指標保留氣管插管試停呼吸機后30min后，下述情況應繼續(xù)應用呼吸機0102綜合指標達到呼吸機治療目的者；神志清醒，反應靈敏、安靜，自主呼吸有力，咳嗽反射好；全身情況穩(wěn)定，循環(huán)功能穩(wěn)定，血壓正常，生命體征平穩(wěn)；無嚴重的組織水腫和酸中毒；無任何呼吸功能不全表現(xiàn)；心臟功能改善、穩(wěn)定，升壓藥用量減少或停用綜合指標01外周循環(huán)好，排尿量不少，利尿藥用量減少；肛溫-皮溫差<3℃;引流液不多，無出血與心包壓塞現(xiàn)象，無二次開胸的指征；估計拔管后可維持呼吸功能。02生理指標PaCO2<45mmHg;PaO2>80mmHg;FIO2≤50%;PEEP≤4cmH2O;自主呼吸潮氣量成人≥8ml/kg，小兒≥5ml/kg.12下述情況應繼續(xù)應用呼吸機心率每分鐘增快超過10次；經(jīng)皮血氧飽和度由98%下降至93%以下者；血壓下降>5mmHg；面色蒼白，皮膚末梢由溫暖轉(zhuǎn)為濕涼；患者煩躁不安、呼吸困難，有鼻翼扇動、吸氣時有三凹征；下述情況應繼續(xù)應用呼吸機01肺部聽診有較多的干濕性啰音及痰鳴音，30min內(nèi)必須經(jīng)氣管導管吸痰一次以上；呼吸音不清晰；嬰幼患兒呼吸次數(shù)>55次/min;PaCO2>50mmHg,PaO2<65mmHg,SaO2<93%02停機程序A拔管程序B停用呼吸機后拔管程序停機程序短時間呼吸支持，不存在呼吸機撤離問題；呼吸支持時間較長者，停用呼吸機需逐步過渡：從機械通氣→SIMV/IMV→CPAP;當患者達到停機標準時，先降低FIO2，PEEP，然后減SIMV/IMV頻率，每隔30min減5次/min，最后降至5次/min；病情嚴重者，應延長間隔時間，減低減少幅度。如有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，肺部并發(fā)癥、氣管切開患者，應單獨建議停機方案。拔管程序拔管前吸盡氣管內(nèi)分泌物和聚集在咽喉部、口腔內(nèi)的分泌物；解除胃、腸脹氣，將胃內(nèi)容物抽空，撥出胃管；對長時間插管或疑有喉頭水腫者，拔管前30min靜脈注射地塞米松5~10mg，拔管前4h停用鎮(zhèn)靜藥、松肌藥。拔管前4~6h停止鼻飼。備齊霧化罐、螺紋管、口罩、鼻塞或氧氣頭罩。拔管程序充分吸痰后重新接呼吸機，當患者自主呼吸較強時，解開固定氣管導管的寸帶、膠布，再次吸痰后快速拔除氣管插管；拔除氣管插管后，要吸盡后鼻道和咽喉部的分泌物；立即用鼻塞、口罩或頭罩霧化給氧。12撤機困難的原因及處理患者因素呼吸機依賴呼吸機調(diào)節(jié)因素嚴重肺部疾病，如肺炎、肺不張、灌注肺、氣胸、血胸、循環(huán)功能不全、急性左心衰、營養(yǎng)不良及全身情況衰弱、呼吸肌無力等等；出現(xiàn)上述情況，應延長呼吸機應用，同時治療并發(fā)癥。患者因素習慣于輔助呼吸的患者，因其較自主呼吸省力，不愿停用呼吸機，有依賴呼吸機的心理；01在開始撤離呼吸機之前，為增加患者的信心，也可將臥位機械通氣改為半臥位或坐位，解除患者心理上的不安。02呼吸機依賴2待缺氧癥改善后，再逐步撤離呼吸機。1通氣不足和缺氧，應重新調(diào)節(jié)呼吸機；呼吸機調(diào)節(jié)因素撤機時應注意事項宜在上午、工作人員較多的情況下進行，以便必要時搶救；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥的作用消失后才能停機；呼吸和循環(huán)指標符合撤機要求；在嚴密觀察和監(jiān)測下撤機；停用呼吸機后應繼續(xù)給氧。12拔管后的呼吸處理與護理01常規(guī)處理拔管后常見的缺氧原因和處理二次氣管插管02常規(guī)處理嚴密觀察生命體征：注意有無鼻翼扇動，呼吸增快、費力，三凹征、發(fā)紺、煩躁不安等缺氧現(xiàn)象，拔管后30min復查動脈血氣；拔管后聲音嘶啞、喉頭水腫的患者，常規(guī)應用地塞米松；術(shù)后肺動脈高壓、痰多、支氣管痙攣患者，常規(guī)靜脈注射二羥丙茶堿（喘定）；將呼吸機和清潔過的氣管插管備在患者床旁24h;拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的藥物；0102減輕發(fā)熱、疼痛和煩躁不安，降低氧的需要量；01術(shù)后有肺部并發(fā)癥、肺動脈高壓、心功能不全者，應嚴格限制補液量；02口罩霧化吸氧，吸氧流量為4~6L/min。03鼻塞吸氧，注意鼻道暢通，定時清楚鼻腔內(nèi)分泌物。04持續(xù)氣道正壓吸氧；05常規(guī)處理01頭罩吸氧，便于管理嬰幼兒拔管后的供氧02體療03拔除氣管插管后1h后開始做體療，每2h一次；04教會患者做深呼吸或使用呼吸鍛煉器；05鼓勵患者自己咳嗽；06切口疼痛而不敢咳嗽的患者，適量給予鎮(zhèn)痛藥；07每2h翻身1次，給予胸、背部叩擊及振顫，雙側(cè)各5min;常規(guī)處理常規(guī)處理對不會咳嗽的嬰幼兒，可定時按壓胸骨上凹刺激咳嗽或鼻導管吸痰；對拔管后存在喉頭水腫或氣管痙攣的患者，除靜脈用藥外，要給有效的霧化藥物吸入；術(shù)后4~5d生命體征平穩(wěn)，而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患者，可采取體位引流吸痰法，即患者頭低腳高位做雙側(cè)胸部、背部叩擊及振顫，有利于排痰；幫助患者肢體活動，早期床上或離床活動。拔管后常見的缺氧原因和處理1氣胸或胸腔積液，則行胸腔穿刺或胸腔閉式引流；肺間質(zhì)水腫、灌注肺恢復期、肺順應性降低等，應持續(xù)霧化吸氧，限制液體入量，加強體療，必要時用呼吸機的CPAP治療；肺不張，要定時經(jīng)鼻導管吸痰，應用支氣管擴張藥，加強體療，必要時用支氣管鏡吸痰；2拔管后常見的缺氧原因和處理支氣管梗阻，如支氣管內(nèi)的分泌物過多，用鼻導管下入氣管內(nèi)吸痰，應用支氣管擴張藥，限制晶體液的入量，加強心肌收縮力，緊急時二次插管；術(shù)后低心排血量、左心功能不全，則加強強心利尿，增加供氧，持續(xù)靜脈輸注多巴胺，促使肺水腫好轉(zhuǎn)。二次氣管插管01二次插管指征二次插管的注意事項02二次插管指征出現(xiàn)煩躁不安、發(fā)紺、呼吸頻率明顯增快、三凹征、鼻翼扇動明顯等呼吸困難表現(xiàn)；血氣檢驗：PaO2<60mmHg(吸純氧情況下)，PaCO2≥50mmHg；心率增快或減慢、血壓下降，或突然出現(xiàn)心率失常；拔管后喉頭痙攣導致通氣困難者；出現(xiàn)低心排血量者。0