顱腦損傷病人顱內壓升高原因分析及護理對策課件

急性顱腦損傷病人顱內壓升高

原因分析及護理對策目錄一、顱內壓形成二、顱內壓增高定義三、顱內壓增高病因四、顱內壓增高病理生理五、顱內壓增高處理原則六、顱內壓增高護理對策一、顱內壓的形成01腦組織85%03血液5%02腦脊液10%04三者的體積與顱腔容積相適應，并維持一定的壓力，稱顱內壓每日約分泌：400～500ml4ICP↑脈絡叢分泌↓→CSF體積↓→ICP↓5腦脊液在顱內壓調節(jié)中起著主要的緩沖作用1CSF總量：100～160ml占總容積10%2分泌速度：0.3～0.5ml/min3CSF吸收↑→CSF體積↓6顱內壓與腦脊液的關系腦組織代謝↑↓→腦血流↑↓→間接影響ICPPO2↓、PCO2↑→腦血管擴張→腦血容量→ICP↑PO2↑、PCO2↓→腦血管收縮→血容量↓→ICP↓腦血流的自動調節(jié)功能是通過腦血管平滑肌的舒張和收縮改變血管阻力來實現(xiàn)，其受腦灌注和腦代謝直接影響。顱內壓與腦血流量的關系腦血流量的自動調節(jié)ＣＢＦ＝ＣＰＰ

ＣＶＡ

腦灌注壓

腦血流量=血管阻力顱內壓（IntracranialpressureICP）力持續(xù)高于200mmH2O，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病征時，稱為顱內壓增高。顱內壓增高定義眼底視神經(jīng)乳頭水腫正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭01腦體積增加（炎癥、水腫）腦脊液增多（分泌多、吸收少）腦血流量增多（CO2分壓高、腦血管擴張）顱腔內容物的體積或量增加02顱內占位性病變（血腫、膿腫、腫瘤）先天性畸形（狹顱癥）大片凹陷性骨折顱內空間或顱腔容積縮小三、顱內壓增高的病因腦水腫腦挫裂傷腦積水顱內占位病變四、顱內壓增高病理生理代償失代償顱內容物↑顱心率慢心率快內↑→代償呼吸慢→失代償呼吸快死亡顱腔↓壓血壓高血壓低

代償期：庫欣氏綜合癥（二慢一高）失代償期：（二快一低）枕骨大孔疝小腦幕切跡疝五、處理原則

（一）除因（最有效措施）清除血腫、引流腦膿腫和腦積水、切除腫瘤等（二）降低顱內壓１、間接降壓（1）過度換氣排出CO2,以減少腦血流（2）人工冬眠（3）脫水、利尿（4）皮質激素２、直接減壓（1）腦室穿刺引流（見圖10-4）（2）顱骨鉆孔減壓（三）對癥處理頭痛－鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑癲癇發(fā)作－苯妥英鈉抽搐－注小量硫噴妥鈉健康史01身體狀況02癥狀和體征03輔助檢查04心理社會狀況05六、護理評估組織灌注異常腦組織灌注正常疼痛病人主訴頭痛減輕有體液不足的危險體液恢復平衡潛在的并發(fā)癥（腦疝）病人未出現(xiàn)腦疝或及時發(fā)現(xiàn)和處理腦疝七、護理診斷和護理目標體位（床頭抬高15-30°）01010203040506、吸氧（持續(xù)或間斷）飲食與補液（適當限制水、鈉，防腦水腫）保持正常體溫和防治感染病情觀察（神志、瞳孔、生命體征）生活護理0203040506八、護理措施一般護理休息01保持呼吸道通暢:（清理呼吸道分泌物、托起下頜、防止頸部過曲、據(jù)病人情況盡早氣管切開、重視基礎護理）02避免劇烈咳嗽和便秘：（避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、給予緩泄劑、開塞露肛用、禁忌高壓灌腸）03協(xié)助醫(yī)師及時控制癲癇發(fā)作04躁動的處理（尋找原因解除，防止強制約束以免顱壓增高）05防止顱內壓驟然升高的護理過度換氣的主要副作用是減少腦血流、加重腦缺氧，因此，應定時進行血氣分析，維持病人Pa02于(90-100mmHg)、PaC02(25～30mmHg)水平為宜。過度換氣持續(xù)時間不宜超過24小時，以免引起腦缺血。輔助過度換氣的護理藥物治療的護理脫水治療的護理：（輸液速度快，交替應用脫水藥物，防止顱內壓反跳現(xiàn)象）。激素治療的護理：（觀察有無因應用激素誘發(fā)應激性潰瘍出血、感染等不良反應）。冬眠低溫治療的護理：安置單間，室溫在18～20℃為宜；先冬眠后降溫一般降至肛溫34～32℃較合適；冬眠中注意神志、瞳孔、生命體征變化，若BP低于70㎜Hg則應停冬眠；靜脈滴冬眠藥降溫，以每小時降1O℃為宜；輸液量不宜超過1500ml/日，若采用鼻飼，溫度應同體溫；量不宜超過300ml，并防腹脹；防肺部和尿路感染，防凍傷和壓傷；復溫時宜先停物理降溫，再停冬眠，并蓋被保溫。讓自然升溫。(六)腦室引流的護理：引流管的位置：無菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管開口需高于側腦室平面10-15cm，以維持正常的顱內壓。搬動病人時應將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流；引流速度及量：每日引流量以不超過500ml為宜；保持引流通暢；觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀；嚴格遵守無菌操作原則：每日定時更換引流瓶(袋)；拔管：開顱術后腦室引流管一般放置3～4日；腦脊液分流術后的護理：嚴密觀察病情，判斷分流術效果。（七）腦疝的急救與護理（一旦發(fā)生應爭分奪秒搶救）快速靜注脫水劑，并留置導尿管觀察脫水效果；保持呼吸道通暢、給氧，或氣管插管；發(fā)生枕骨大孔疝可行腦室引流。在無法一時除因，腦疝危及生命時可行姑息手術：腦室引流、顳肌下減壓（小腦幕切跡疝）、枕下減壓（枕骨大孔疝）或腦脊液分流術。作好嘔吐的護理：及時清理嘔吐物，防止誤吸，觀察并記錄嘔吐物的量和性質。1脫水治療的護理：使用脫水劑可使鈉、鉀等排出過多，引起電解質紊亂，應注意觀察，遵醫(yī)囑適當補充。2觀察記錄：記錄24小時出入液量，注意病人脫水癥狀以及血電解質水平。3維持正常的體液容量有效降低顱內壓：作好降低顱內壓的相應護理，有效控制顱內壓力。鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞；避免加重頭痛的因素，如咳嗽、打噴嚏，或彎腰、低頭以及用力活動等。（九）緩解疼痛（十）密切觀察病情變化意識狀態(tài)：二種分級方法：傳統(tǒng)方法分為清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、中昏迷和深昏迷。格拉斯哥（Glasgow）昏迷分級評分。瞳孔生命體征有條件者可作顱內壓監(jiān)測。病人顱內壓增高癥狀是否得到緩解，頭痛是否減輕，意識狀態(tài)是否改善。01體液是否平衡，生命體征是否平穩(wěn)，尿比重是否在正常范圍，有無脫水癥狀和體征。02病人是否主訴頭痛減輕，舒適感增強。03病人是否出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象是否被及時發(fā)現(xiàn)和處理。04九、護理評價十、健康教育存在有可能導致顱內壓增高的因素，如腦外傷、顱內炎癥、腦腫瘤及高血壓化，經(jīng)常易頭痛、惡心的病人