急性梗阻性化膿性膽管炎的護(hù)理

急性梗阻性化膿性膽管炎魏亞琴【定義】急性膽管炎是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，一般有膽道梗阻的基礎(chǔ)。良性膽道疾病最主要、最直接的死亡原因。解剖圖【病因】原發(fā)疾病多為膽管結(jié)石（76.6％－88.5％）膽道蛔蟲（22.6％－26.6％）及膽道狹窄（8.7％－11％），少數(shù)為膽管、壺腹腫瘤、原發(fā)性硬化性膽管炎等。細(xì)菌感染可以是單一菌種感染，也可是2種以上的菌種感染。以大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、綠膿桿菌等革蘭陰性桿菌多見。診斷要點(diǎn)Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸Reynolds五聯(lián)征：Charcot三聯(lián)征＋休克＋神志改變。病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查協(xié)助診斷。1診斷要點(diǎn)入院時(shí)伴有休克、術(shù)前休克未糾正、術(shù)前有合并病三項(xiàng)因素對(duì)術(shù)后病死率有特殊意義。如血小板計(jì)數(shù)降低提示預(yù)后嚴(yán)重。華西醫(yī)科大學(xué)：I級(jí)單純AOSCII級(jí)感染性休克III級(jí)肝膿腫IV級(jí)多器官衰竭分級(jí)致死的原因休克不可逆轉(zhuǎn)、全身感染、腎功能不全，多發(fā)性肝膿腫，多器官衰竭（肝-腎-肺-胃腸道-心血管-凝血-中樞），肝功能衰竭?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀腹痛：突發(fā)的劍突下或右上腹持續(xù)性疼痛，并向右肩胛下及腰背部放射。寒戰(zhàn)、高熱：體溫呈持續(xù)升高達(dá)39~40℃或更高，呈弛張熱熱型。胃腸道癥狀：多數(shù)病人伴惡心、嘔吐。2.體征腹部壓痛或腹膜刺激征：劍突下或右上腹部，有肝大及肝區(qū)扣痛。黃疸神志改變：主要表現(xiàn)為神志淡漠、煩躁、譫妄或嗜睡、神志不請(qǐng)、甚至昏迷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克。休克表現(xiàn)【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】3.B超可示肝和膽囊腫大，肝、內(nèi)外膽管擴(kuò)張及膽管內(nèi)結(jié)石光團(tuán)伴聲影。2.肝功能損害、電解質(zhì)紊亂和尿素氮增高；血氧分壓降低和代謝性酸中毒表現(xiàn)。尿常規(guī)可見蛋白及顆粒管型。1.白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。治療原則解除梗阻·、控制感染只有解除梗阻才有可能控制感染手術(shù)治療主要目的：解除梗阻，膽道解壓，減輕感 染，挽救病人生命。手術(shù)方式：多采用膽總管切開減壓、T形管 引流。非手術(shù)療法禁食、持續(xù)胃腸減壓及解痙止痛?？剐菘酥委煟貉a(bǔ)液擴(kuò)容，恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂?？垢腥局委煟郝?lián)合應(yīng)用足量、有效、廣譜抗菌藥。其他：吸氧、降溫、支持治療。引流： PTCD,ENAD護(hù)理問題疼痛——與炎癥感染、手術(shù)切口有關(guān)。體液不足——與高熱、嘔吐、禁食、胃腸減壓和感染性休克等有關(guān)。體溫過高——與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與膽道疾病致長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱、肝功能損害及禁食有關(guān)。潛在并發(fā)癥——膽道出血、膽瘺和多器官衰竭等?！咀o(hù)理措施】2.降低體溫物理降溫藥物降溫控制感染1.維持體液平衡加強(qiáng)觀察：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征和循環(huán)功能，及時(shí)準(zhǔn)確記錄出入水量。補(bǔ)液擴(kuò)容糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂3.維持有效呼吸（1）加強(qiáng)觀察：呼吸、血氧飽和度（2）采取合適體位：臥床休息，半臥位，有助于改善呼吸和減輕疼痛，還可促使腹腔內(nèi)炎性滲物局限于盆腔，減輕中毒癥狀。（3）禁食和胃腸減壓（4）解痙止痛（5）吸入氧氣4.營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)前：不能進(jìn)食或禁食胃腸減壓者可從靜脈補(bǔ)充能量術(shù)后：恢復(fù)進(jìn)食后，從清流質(zhì)逐步轉(zhuǎn)為高蛋白、高碳水化合 物、高維生素和低脂飲食。5.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理加強(qiáng)觀察：神志、生命體征、每小時(shí)尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì)，同時(shí)注意血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治龊托碾妶D等檢測(cè)結(jié)果變化。若T管引流液呈血性，伴腹痛、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)考慮膽道出血。若腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，應(yīng)警惕膽瘺的可能。加強(qiáng)腹壁切口、引流管和T管護(hù)理。加強(qiáng)支持治療維護(hù)器官功能【健康教育】T管03帶T管出院者，指導(dǎo)其進(jìn)行自我護(hù)理：（1）妥善固定引流管和放置引流袋，防止扭曲或受壓。（2）避免舉重物或過度活動(dòng)（3）沐浴時(shí)采取淋浴的方式，并用塑料薄膜覆蓋引流傷口處（4）引流管傷口定時(shí)換藥。（5）定期更換引流袋，并記錄引流液的量、顏色、性狀。若引流管脫出、引流液異?；蛏?/p>