中醫(yī)內(nèi)科學(xué)之血證

第六章氣血津液病證

第二節(jié)血證浙江省中醫(yī)院孫潔定義凡由各種原因引起火熱熏灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚形成的一類出血性疾患，統(tǒng)稱為血證。定義各種原因血本陰精，不宜動(dòng)也。而動(dòng)則為病，血為營(yíng)氣，不宜損也，而損則為病。蓋動(dòng)者，多由于火，火盛則逼血妄行；損者，多由于氣，氣傷則血無以存。01景岳全書02各種原因何謂常道？壅遏營(yíng)氣，令無所避，是謂脈；營(yíng)行脈內(nèi)，衛(wèi)行脈外；出于何處？孔竅；內(nèi)臟；經(jīng)絡(luò)；肌腠；不循常道故妄行于上，則見于七竅，流注于下，則出乎二陰，或壅瘀于經(jīng)絡(luò)，則發(fā)為癰疽膿血，或郁結(jié)于腸臟，則留為血塊血癥，或乘風(fēng)熱，則為斑為疹?；驕幒?，則為痛為痹，此皆血病之證也。景岳全書下泄于前后二陰；VS上溢于口鼻諸竅；滲出于肌膚。12345出于何處沿革《內(nèi)經(jīng)》有所記載《金匱要略》專篇論述《諸病源候論》詳論病機(jī)《千金要方》收錄效方《濟(jì)生方》以熱為因《醫(yī)學(xué)正傳》首言血證《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》治血三法《景岳全書》系統(tǒng)論述《血證論》專論血證01PART病因病機(jī)

01感受外邪

02情志過極

03飲食不節(jié)

04勞欲體虛

05久病病因010203風(fēng)、熱、燥、火為主；傷于上，則衄血、吐血、咳血；傷于下，則尿血、便血。感受外邪01肝郁化火，木火刑金則衄血、咳血；02肝火犯胃，灼傷胃絡(luò)則吐血、便血；情志過極2飲食自倍，脾胃乃傷，脾胃氣虛，血失統(tǒng)攝。1食生濕熱，熱傷脈絡(luò)；飲食不節(jié)傷于氣則失攝；傷于陰則迫血；勞欲體虛久病傷正；（氣、陰）01久病入絡(luò)。02久病病機(jī)實(shí)證01外感風(fēng)熱燥火02濕熱內(nèi)蘊(yùn)03肝郁化火04虛證05陰虛火旺06氣虛不攝07虛實(shí)挾雜08瘀血阻絡(luò)09病機(jī)02PART診查要點(diǎn)03PART診斷依據(jù)鼻衄齒衄咳血吐血便血尿血紫斑病證鑒別鼻衄01內(nèi)科鼻衄與外傷鼻衄02內(nèi)科鼻衄與經(jīng)行衄血03病證鑒別齒衄齒衄：齒縫、齒齦舌衄：舌面針眼樣出血點(diǎn)病證鑒別病證鑒別咳血咳血與吐血咳血與口腔出血咳血吐血來源肺胃血色鮮紅暗紅混雜痰液食物殘?jiān)姘Y咳嗽、胸悶、喉癢胃脘不適或胃痛、惡心黑便少見多見病證鑒別吐血吐血與鼻腔、口腔及咽喉出血便血01便血與痢疾02便血與痔瘡03病證鑒別尿血尿血與血淋尿血與石淋病證鑒別CBA紫斑紫斑與斑丘疹紫斑與丹毒病證鑒別類證鑒別熱盛迫血陰虛火旺氣虛不攝病程主證兼證舌脈辨證論治010302辨病證的不同；辨臟腑病變之異；辨證候之虛實(shí)。辨證要點(diǎn)01辨病證的不同；02不同血證的鑒別03辨臟腑病變之異；04辨證候之虛實(shí)。辨證要點(diǎn)辨病證的不同；01辨臟腑病變之異；02鼻衄肺、肝、胃03齒衄胃、腎04咳血肺、肝、腎05吐血肝、胃、脾06便血大腸、脾07尿血膀胱、脾、腎、小腸08紫斑血分、陰分、氣分09辨證候之虛實(shí)。10辨證要點(diǎn)0102030405辨證候之虛實(shí)。辨臟腑病變之異；虛：陰、陽(yáng)、氣（血）辨病證的不同；實(shí)：血分、五臟、六腑辨證要點(diǎn)治火治氣治血治療原則寒降引陰Q1Q2Q3Q4治火清氣降氣補(bǔ)氣理氣01治氣02斂血涼血袪瘀養(yǎng)血寧血和血治血證治分類鼻衄實(shí)：肺、胃、肝貳多由火熱迫血妄行所致；壹虛：脾叁鼻衄熱邪犯肺清泄肺熱、涼血止血桑菊飲胃熱熾盛清胃瀉火、迫血妄行玉女煎肝火上炎清肝瀉火、涼血止血龍膽瀉肝湯氣血虧虛補(bǔ)氣攝血?dú)w脾湯某努力傷。陽(yáng)逆鼻衄。01臨服沖鮮荷葉汁一小杯。03犀角（二錢鎊）細(xì)生地（三錢）炒丹皮（一錢）元參（一錢）炒牛膝（一錢半）黑山梔（一錢）炒黑側(cè)柏葉（五錢）02010203醫(yī)案選讀齒衄（牙衄、牙宣）主要與胃腸與腎有關(guān)；胃火熾盛清胃瀉炎、涼血止血加味清胃散合瀉心湯陰虛火旺滋陰降火、涼血止血六味地黃丸合茜根散咳血肺肝腎咳血肺燥熱傷肺清熱潤(rùn)肺、寧絡(luò)寧血桑杏湯肝肝火犯肺清肝瀉火、涼血止血瀉白散合黛蛤散腎陰虛肺熱滋陰潤(rùn)肺、寧絡(luò)止血百合固金湯陳十六歲少年而體質(zhì)本弱，六脈弦細(xì)而軟，五更咳嗽，時(shí)而吐血，應(yīng)照陽(yáng)虛夾飲吐血論治。又勞者溫之治法，與小建中湯，加茯苓、半夏。01白芍（六錢，炒）姜半夏（三錢）生姜（三大片）桂枝（四錢）云苓（五錢）膠飴（八錢，化入）炙甘草（三錢）大棗（二枚，去核）多服為妙。02（吳鞠通醫(yī)案）03病案賞析胃肝脾吐血吐血胃胃熱壅盛清胃瀉火；化瘀止血瀉心湯合十灰散肝肝火犯胃瀉肝清胃；涼血止血龍膽瀉肝湯脾氣虛血溢健脾益氣攝血?dú)w脾湯脈左弦．右小濡．據(jù)病源起于憂郁．郁勃久而化熱．蒸迫脈絡(luò)．血為上溢．凝結(jié)成塊者．離絡(luò)留而為瘀也．血后納食如昔．是腑絡(luò)所貯頗富．況腑以通為用．血逆氣亦上并．漉漉有聲．皆火氣旋動(dòng)．非有形質(zhì)之物．凡血病五臟六腑皆有．是癥當(dāng)清陽(yáng)之絡(luò)為要．致于病發(fā)．當(dāng)治其因．又不必拘執(zhí)其常也。枇杷葉苡仁茯苓桑葉丹皮炒桃仁降香末蘇子（葉天士醫(yī)案精華）010302病案賞析（葉天士醫(yī)案精華）P1腸P2脾便血便血大腸腸道濕熱清化濕熱、涼血止血地榆散合槐角丸加減脾氣虛不攝益氣攝血?dú)w脾湯脾脾胃虛寒健脾溫中，養(yǎng)血止血黃土湯丁左便血色紫，腑行不實(shí)，納谷衰少，此遠(yuǎn)血也。近血病在腑，遠(yuǎn)血病在臟，臟者肝與脾也。血生于心，而藏統(tǒng)之職，司于肝脾。肝為剛臟，脾為陰土，肝虛則生熱，熱迫血以妄行；脾虛則生寒，寒泣血而失道，藏統(tǒng)失職，血不歸經(jīng)，下滲大腸，則為便血。便血之治，寒者溫之，熱者清之，肝虛者柔潤(rùn)之，脾虛者溫運(yùn)之，一方而擅剛?cè)釡厍逯L(zhǎng)，惟金匱黃土湯最為合拍，今宗其法圖治。土炒于術(shù)（一錢五分）阿膠珠（二錢）炒條芩（一錢五分）灶心黃土（荷葉包煎，四錢）陳廣皮（一錢）炙甘草（五分）炒白芍（一錢五分）抱茯神（三錢）炮姜炭（五分）炙遠(yuǎn)志（一錢）（丁甘仁醫(yī)案）010302醫(yī)案賞析P2P1膀胱腎P3脾尿血尿血膀胱下焦?jié)駸崆鍩崂麧瘛鲅寡∷E飲子腎腎虛火旺滋陰降火、涼血止血知柏地黃丸脾脾不統(tǒng)血補(bǔ)中健脾、益氣攝血?dú)w脾湯腎腎氣不固補(bǔ)益腎氣、固攝止血無比山藥丸一婦人尿血．久用寒涼止血藥．面色萎黃．肢體倦?。嬍巢桓剩螣嶙骺剩暌樱饲八帍?fù)傷脾胃．元?dú)庀孪荻荒軘z血也．蓋病久郁結(jié)傷脾．用補(bǔ)中益氣以補(bǔ)元?dú)猓脷w脾湯以解脾郁．使血?dú)w經(jīng)．更用加味逍遙以調(diào)養(yǎng)肝血．不月．諸證漸愈．三月而痊．01《古今醫(yī)案按》02醫(yī)案賞析肌衄01葡萄疫02注意與溫病發(fā)斑的異同03紫斑紫斑血分血熱妄行清熱解毒；涼血止血犀角地黃湯合十灰散陰分陰虛火旺滋陰降火；寧絡(luò)止血茜根散氣分氣不攝血補(bǔ)氣攝血?dú)w脾湯引起血證的原因；出血量的多少；伴有癥狀（發(fā)熱、咳喘、脈