局部血液循環(huán)2017版課件

病理學(xué)第三章局部血液循環(huán)障礙掌握①瘀血、血栓形成、栓塞、梗死的概念；②血栓形成的過(guò)程、結(jié)局及對(duì)機(jī)體的影響；梗死的病理變化；栓塞的類型及后果；③梗死的類型。熟悉瘀血的原因及后果、栓子的運(yùn)行途徑、梗死的形成條件。了解瘀血、血栓形成、栓塞及梗死四者之間的關(guān)系。教學(xué)目標(biāo)本章內(nèi)容主要敘述三個(gè)方面血管內(nèi)成分逸出血管外：包括出血、水腫；局部循環(huán)血液含量異常：包括充血、缺血；血管內(nèi)出現(xiàn)異常的物質(zhì)：包括血栓形成、栓塞及栓塞引起的梗死。充血和淤血出血病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化和后果血栓形成條件和機(jī)制、過(guò)程和形態(tài)、結(jié)局、對(duì)機(jī)體的影響栓塞栓子運(yùn)行途徑、類型和對(duì)機(jī)體的影響梗死原因和條件、病變及類型、對(duì)機(jī)體的影響和結(jié)局水腫發(fā)病機(jī)制、病理變化、對(duì)機(jī)體的影響內(nèi)容提要概念：局部組織器官血管內(nèi)含血量異常增多的現(xiàn)象。類型：動(dòng)脈性充血和靜脈性淤血兩類。第一節(jié)充血和淤血(hyperemiaandcongestion)一、充血(hyperemia)概念：局部動(dòng)脈血管內(nèi)血容量增多的現(xiàn)象，稱為動(dòng)脈性充血。分類：生理性和病理性兩類。動(dòng)脈性充血1.生理性充血：生理性代謝增強(qiáng)所致跑步害羞病理性充血：炎癥性充血→促進(jìn)滲出減壓后充血→暈厥、出血肝腹水畸胎瘤病變和后果病變

鏡下：

小動(dòng)脈、毛細(xì)血管擴(kuò)張；肉眼：大—組織腫脹、體積增大紅—顏色鮮紅（RBC↑氧合Hb↑）熱—代謝增強(qiáng)，溫度↑后果1.解除病因→可完全恢復(fù)

2.有利：Ｏ2↑、代謝↑抵抗力↑，加速損害的修復(fù).3.不利：高血壓或動(dòng)脈硬化等→破裂性出血；減壓后充血→重要臟器相對(duì)缺血淤血(congestion)1概念：又稱靜脈性充血(Venoushyperemia)，2由于局部靜脈血液回流受阻，血液在毛3細(xì)血管、小靜脈淤積，稱為靜脈性充4血。簡(jiǎn)稱淤血。5原因：1.靜脈受壓；.靜脈腔阻塞；.心力衰竭。6腦靜脈血管阻塞右心衰竭腸扭轉(zhuǎn)致小腸系膜

靜脈血管受壓病變鏡下:見(jiàn)毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張淤血。肉眼:大—體積增大，重量增加紫—淤血器官顏色暗紅，皮膚紫紺涼—局部血流停滯，毛細(xì)血管擴(kuò)張，散熱增加12后果決定于器官或組織的性質(zhì)、淤血的程度和時(shí)間長(zhǎng)短等后果

慢性淤血缺氧和代謝產(chǎn)物堆積實(shí)質(zhì)細(xì)胞萎縮、變性、壞死間質(zhì)網(wǎng)狀纖維塌陷，膠原纖維增生淤血性硬化血管基膜變性、內(nèi)皮間隙增大血管通透性增高靜脈壓升高淤血性水腫、淤血性出血側(cè)枝循環(huán)形成1、肺淤血肺淤血病因多見(jiàn)于左心衰竭

病變?nèi)庋郏悍文[大，色暗紅，切面有泡沫狀紅色液體流出，晚期質(zhì)地變硬，棕色。鏡下：肺泡壁毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張淤血；肺泡腔內(nèi)含有水腫液和紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞；心力衰竭細(xì)胞（heartfailurecell）出現(xiàn)；肺泡壁變厚和纖維化。臨床表現(xiàn)明顯氣促、缺氧、發(fā)紺，端坐呼吸，咳大量粉紅色泡沫痰或棕黃色小點(diǎn)痰。重要器官的淤血肺淤血急性肺淤血(急性左心衰竭)肺泡腔？肺泡壁血管？示肺泡壁毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張、充血慢性肺淤血(慢性左心衰竭)鏡下：心衰細(xì)胞(Heartfailurecell)心衰細(xì)胞高倍鏡下大體：肺褐色硬化（棕色硬化）Browninduration2、肝淤血肝淤血病因多見(jiàn)于右心衰竭

病變?nèi)庋郏焊文[大，包膜緊張，切面紅、黃相間，稱為檳榔肝（nutmegliver）。鏡下：肝小葉中央?yún)^(qū)除中央靜脈、血竇擴(kuò)張淤血外，肝細(xì)胞因缺氧、受壓而變性、萎縮或消失；周邊區(qū)血竇淤血較晚，肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性。臨床表現(xiàn)肝腫大，肝區(qū)疼痛，肝功能障礙，長(zhǎng)期慢性肝淤血，會(huì)引起淤血性肝硬變。門靜脈和肝動(dòng)脈----肝血竇----中央靜脈----小葉下靜脈----肝靜脈----下腔靜脈慢性肝淤血肉眼：“檳榔肝”(nutmegliver)檳榔肝正常肝結(jié)構(gòu)肝淤血脂變淤血性肝硬化慢性肝淤血第二節(jié)出血(hemorrhage)概念：血液自心臟或血管外出至組織間隙、體腔或體表，稱為出血。分類：1.內(nèi)出血血液流入組織間隙或體腔外出血血液流出體外010302040506病因和發(fā)病機(jī)制破裂性出血部位：見(jiàn)于心臟、大中型血管原因：室壁瘤、動(dòng)脈瘤、侵蝕、肝硬化漏出性出血部位：常見(jiàn)于毛細(xì)血管原因：1.血管壁受損血小板質(zhì)、量異常凝血因子缺乏病理變化血腫---血液流入組織間隙內(nèi)所形成的局限性出血。積血---血液積聚于體腔之中。淤點(diǎn)---皮膚、粘膜和漿膜小而廣泛的出血。淤斑---皮膚、粘膜和漿膜較大范圍的出血。petechiaeonmucosaofintestine出血對(duì)機(jī)體的影響取決于出血量、速度、部位。01在較短的時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)循環(huán)血量的20%~25%時(shí)，即可發(fā)生出血性休克。02后果概念：在活體的心臟、血管內(nèi)血液凝固或某些成分形成固體質(zhì)塊的過(guò)程稱血栓形成。所形成的固體質(zhì)塊稱血栓(thrombus)。第三節(jié)血栓形成(thrombosis)凝血系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)凝血系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)血栓形成的條件和機(jī)理正常內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝功能：內(nèi)皮細(xì)胞的屏障作用;抑制血小板粘集作用;如前列環(huán)素、NO抗凝血作用;如凝血酶調(diào)節(jié)蛋白、膜相關(guān)肝素樣分子、蛋白S溶解纖維蛋白作用.如組織型纖維蛋白溶解酶原激活物(t-PA)內(nèi)皮細(xì)胞損傷或激活后的促凝功能：激活外源性凝血過(guò)程；輔助血小板粘附；如vW因子抑制纖維蛋白溶解。如纖維蛋白溶解酶原激活物抑制因子(PAIs)心血管內(nèi)皮損傷心血管內(nèi)皮損傷，暴露內(nèi)皮下膠原，激活血小板和凝血因子Ⅻ；內(nèi)皮損傷釋放組織因子，啟動(dòng)內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)→凝血酶活化→纖維蛋白形成。 血小板粘集堆形成分為三步：黏附反應(yīng)(adhesion)釋放反應(yīng)(releasereaction)黏集反應(yīng)(aggregation)粘附反應(yīng)1釋放反應(yīng)2血栓形成3粘集反應(yīng)凝血過(guò)程中的血小板活化4常見(jiàn)疾病或病理過(guò)程01心內(nèi)膜炎02動(dòng)脈粥樣硬化03心肌梗死04高脂血癥05高血壓06缺氧、中毒、休克07（二）血流狀態(tài)的改變stasis靜脈血栓多見(jiàn)的原因：靜脈有靜脈瓣；靜脈不隨心臟搏動(dòng)而舒張，血流可短暫停滯；靜脈壁薄，容易受壓；靜脈血粘稠。部位：下肢靜脈、盆腔靜脈血液凝固性增高.遺傳性高凝狀態(tài)：V因子基因突變.獲得性高凝狀態(tài)：廣泛轉(zhuǎn)移的晚期惡性腫瘤：如胰腺癌、肺癌、胃癌和乳腺癌等。（癌組織釋放促凝因子→游走性脈管炎、心內(nèi)膜炎）DIC（凝血因子激活、組織因子釋放）嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷、大手術(shù)、產(chǎn)后大出血或大失血（血液濃縮，粘性增加，凝血因子合成增多）妊娠、高脂血癥、吸煙、肥胖等。二、血栓形成過(guò)程白色血栓01混合血栓02紅色血栓03通明血栓04血栓分類白色血栓延續(xù)血栓的頭部或瓣膜沿主要成分是血小板whitethrombusonaorticvalve混合血栓延續(xù)血栓的體部等，主要成分是血小板梁、網(wǎng)狀的纖維蛋白和網(wǎng)眼內(nèi)的紅細(xì)胞附壁血栓構(gòu)成血栓的尾部，主要成分是血凝塊紅色血栓透明血栓發(fā)生在微循環(huán)內(nèi)，主要成分是纖維蛋白軟化、溶解、吸收纖維蛋白溶酶激活溶解血栓。白細(xì)胞釋放蛋白水解酶溶解血栓。機(jī)化與再通血栓被血管內(nèi)膜下新生的肉芽組織逐漸取代的過(guò)程稱機(jī)化。血栓鈣化發(fā)生在靜脈內(nèi)的有大量鈣鹽沉積的血栓稱為靜脈石(phlebolith)三、血栓的結(jié)局FateofthrombusOrganizationofthrombusorganizationandrecanalizationofthrombus鈣化靜脈石四、血栓對(duì)機(jī)體的影響阻塞血管：心、腦、腎動(dòng)脈粥樣硬化合并血栓形成常導(dǎo)致梗死。下肢靜脈血栓致下肢淤血、水腫。門靜脈血栓致胃、腸、脾淤血、水腫。腸系膜靜脈干血栓致腸出血性梗死。栓塞：心瓣膜變形：出血：DIC多見(jiàn)。心肌梗死心瓣膜變形腸淤血性水腫腎梗死Fig5-16thrombusincervicalveinthrombusincervicalveinThrombusiniliacveinThrombusinrenalvein第四節(jié)栓塞(embolism)概念：循環(huán)血液出現(xiàn)異常物質(zhì)隨血液運(yùn)行，堵塞01血管腔的過(guò)程。阻塞血管的物質(zhì)稱為栓子02(embolus)。03栓子類型：04固體液體氣體05最常見(jiàn)：脫落的血栓碎片或節(jié)段06罕見(jiàn)：脂肪滴、空氣、羊水和腫瘤細(xì)胞團(tuán)07一、栓子的運(yùn)行途徑靜脈系統(tǒng)及右心栓子主動(dòng)脈系統(tǒng)及左心栓子門靜脈系統(tǒng)栓子交叉性栓塞逆行性栓塞1.肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryemblism)

栓子95%以上來(lái)自下肢深部靜脈后果取決于栓子大小、數(shù)量、肺功能無(wú)嚴(yán)重后果中、小栓子→出血性梗死大栓子、數(shù)目很多小栓子→猝死二、栓塞的類型和對(duì)機(jī)體的影響（一）血栓栓塞：占99%肺出血性梗死及機(jī)制猝死的機(jī)制肺動(dòng)脈阻塞→肺動(dòng)脈高壓→右心衰左心回心血量減少→冠狀動(dòng)脈缺血心肌缺血迷走神經(jīng)興奮→肺血管、支氣管痙攣→右心衰、窒息血栓中的血小板釋放5-HT→肺血管痙攣問(wèn)題：新鮮栓子與陳舊栓子相比，哪個(gè)危害大？栓塞部位：下肢、腦、腎、腸、脾等。栓子來(lái)源：80%來(lái)自左心，其余見(jiàn)AS潰瘍或動(dòng)脈瘤的附壁血栓。后果：視局部動(dòng)脈供血狀況而定2.體循環(huán)動(dòng)脈栓塞單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容原因：創(chuàng)傷性疾?。汗钦邸⒅窘M織挫傷、脂肪肝非創(chuàng)傷性疾病：糖尿病、酗酒、胰腺炎、精神刺激部位及病變：肺：水腫、出血、不張（脂滴﹥20μm）腦：點(diǎn)狀出血、腦水腫（脂滴﹤20μm）瘀血皮疹：血小板減少，內(nèi)皮受損后果：少量無(wú)不良后果9~20g可致死（二）脂肪栓塞（三）氣體栓塞(gasembolism)1空氣栓塞(airembolism)原因：2頸、胸部的大靜脈受傷破裂3正壓輸液、人工氣腹或人工氣胸等4分娩后果：5少量不發(fā)生空氣栓塞6100ml可致猝死減壓病(decompressionsickness)又稱沉箱病(caissondisease)發(fā)病情況：1/50000，死亡率＞80%原因：羊水通過(guò)子宮靜脈進(jìn)入母體肺血液循環(huán)造成的栓塞。癥狀：呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、休克、昏迷、猝死羊水栓塞(Amnioticfluidemblism)猝死機(jī)制：機(jī)械性阻塞、過(guò)敏休克、血管痙攣、DIC羊水栓塞腫瘤、細(xì)菌、血吸蟲(chóng)卵、異物等。其他類型栓塞TumorcellembolusinfemoralarteriesPLAP概念：由血管阻塞引起的局部組織缺血缺氧而發(fā)生的壞死稱為梗死。動(dòng)脈/靜脈梗死的原因血栓形成：最常見(jiàn)心、腦、足、腸動(dòng)脈栓塞：腎、脾、肺、腦動(dòng)脈痙攣：冠狀動(dòng)脈血管受壓閉塞：腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)第五節(jié)梗死(infarction)供血血管類型：肺、肝、前臂；脾、腎、腦。血流阻斷速度：側(cè)枝循環(huán)建立缺氧耐受性：腦—5分，心肌—30分血氧含量：貧血、失血、休克可致心腦梗死一、梗死形成的條件梗死灶形狀：血管分布。錐體地圖扇形01.梗死灶質(zhì)地：取決壞死的類型。02..梗死灶顏色：取決于含血量03.二、梗死的形態(tài)特征梗死的類型依梗死灶含血量的多少及感染分為三類即：貧血性梗死出血性梗死敗血性梗死貧血性梗死貧血性梗死易發(fā)生于組織致密、血管吻合支貧乏的實(shí)質(zhì)性器官，如心、腎、脾、腦等。出血性梗死發(fā)生條件：嚴(yán)重淤血組織疏松常見(jiàn)疾?。悍巍⒛c、卵巢腫瘤、睪丸扭轉(zhuǎn)敗血性梗死梗死的影響