教學(xué)查房腦出血

腦出血施道禮,男,90歲,已婚,患者因“活動(dòng)后胸悶1年”收入院，近1年常于中等體力話動(dòng)后出現(xiàn)胸悶,以心前區(qū)為主,每次持續(xù)時(shí)間為3-5分鐘,含服速效救心丸5粒后的5-10分鐘可緩解,體息后也可緩解,在我住院行冠脈CT檢查明確斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”,正規(guī)服用阿司匹林腸溶片100mg1次/日、單硝酸異山梨酯20mg2次/日、阿托伐他汀鈣片10mg每晚1次,病情控制可。今日晨起鍛煉時(shí),上述癥狀又發(fā),體息上述癥狀解后就診于我院，門診以“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定性心絞痛”收入我科,病程中無心前區(qū)持續(xù)性疼,無畏寒、發(fā)熱,無頭暈、頭痛,無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸,無心悸，無腹痛、腹瀉，飲食、夜眠可作,大便略干結(jié),夜尿稍頻，無尿急、尿痛，近期體重?zé)o明顯變化。既往史：“腔隙性腦梗死、前列腺增生”病史20余年，“高血壓病”病史30余年，“2型糖尿病”病史6年。個(gè)人史：吸煙史：每日5-10支*70年，未戒煙，否認(rèn)飲酒史。查體：T:36.3℃,P:73次/分,R:20次/分,BP:130/80mmHg。神清語明，口唇無紫紺,頸靜脈無充盈,肝頸返流征陰性,叩診清音,兩肺呼吸音清,未聞及干、濕性啰音,HR73次/分,律齊,未聞及病理性雜音,心臟相對濁音界向左擴(kuò)大,心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間,腹平,肝、脾肋下未及，無壓痛及反跳痛,雙下肢無水腫,四肢肌力V級(jí),克、布氏征、巴氏征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、出凝血、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、心肌損傷標(biāo)志物大致正常。頭顱CT:2024/11/145初步診斷:1.2.診斷依據(jù)？概況腦出血發(fā)病率：60-80/10萬人口，急性期死亡率;30-40%,大腦半球出血80%，腦干和小腦20%，75%致殘率。神經(jīng)細(xì)胞的特殊性，強(qiáng)調(diào)對腦卒中早期評(píng)估和處理。治療關(guān)鍵實(shí)在神經(jīng)功能發(fā)生不可逆損傷之前作出診斷，并積極干預(yù)。急診醫(yī)師在這類疾病中扮演重要角色腦血供占心輸出量的15%，氧耗量占20%，葡萄糖是唯一功能物質(zhì)，無其他能源儲(chǔ)備。血液由頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)。腦出血（intracerebralhemorrhage,ICH),非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血。常見危險(xiǎn)因素是高血壓和淀粉樣腦血管變性。腦出血病理生理機(jī)制的進(jìn)展腦出血是涉及不同的、動(dòng)態(tài)的、復(fù)雜的過程。01早期血腫擴(kuò)大02血腫周圍損傷發(fā)生在ICH后數(shù)天內(nèi)（凝血酶及產(chǎn)物導(dǎo)致腦損傷和腦水腫）03原發(fā)性損傷ICH腦損傷分為原發(fā)性和繼發(fā)性早期血腫擴(kuò)大危險(xiǎn)因素：1.血壓、2、凝血機(jī)制障礙。3.出血部位。4.血腫形態(tài)。5.炎癥反應(yīng)。早期血腫擴(kuò)大：擴(kuò)大高發(fā)時(shí)間6小時(shí)內(nèi)，少數(shù)24小時(shí)內(nèi)。血腫擴(kuò)大臨床意義。血腫周圍水腫：3小時(shí)內(nèi)形成，24-72小時(shí)嚴(yán)重程度逐漸增加，持續(xù)2-3周。機(jī)制：a.超早期（數(shù)小時(shí)）：流體靜水壓和血凝塊回縮。b.出血后2天內(nèi)：凝血酶的毒性反應(yīng)及對血腦屏障的破壞。c.3天后紅細(xì)胞溶解及機(jī)體釋放的多種蛋白酶等導(dǎo)致間質(zhì)性、血管源性及細(xì)胞毒性腦水腫。血腫周圍缺血：a.急性期（48小時(shí)內(nèi)）：占位效應(yīng)壓迫微循環(huán)。低灌注、低代謝。b.再灌注（48小時(shí)后）：血管自動(dòng)調(diào)節(jié)，側(cè)支循環(huán)建立。c.2周后：占位效應(yīng)消失，腦血流大多恢復(fù)正常。低灌注程度及持續(xù)時(shí)間是影響腦損傷的關(guān)鍵因素。診斷臨床特點(diǎn):老年，高血壓、糖尿病病史；多于活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)起病；病程進(jìn)展快數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀；意識(shí)障礙；神經(jīng)定位體征；CT明確。CT首選檢查。CT血腫量估計(jì)：血腫最長軸*血腫最大面積短軸*層面數(shù)*層厚*0.5部位診斷：殼核出血、丘腦出血、腦干出血（中腦出血、橋腦出血、延髓出血）、小腦出血、腦葉出血、腦室出血。01020304050607腦出血病因診斷高血壓性腦血管畸形腦血管淀粉樣變性瘤卒中溶栓治療后所致出血抗凝治療所致鑒別診斷顱內(nèi)鑒別:腦栓塞，腦梗死，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。01顱外鑒別：內(nèi)分泌、電解質(zhì)、各臟器終末期腦病、中毒等鑒別。02治療內(nèi)科治療01一般治療02血壓管理：根據(jù)病史，個(gè)體化調(diào)節(jié)，先將顱內(nèi)壓后決定是否降壓；血壓》200/110mmhg，可慎重平穩(wěn)降壓。使血壓略高于發(fā)病前水平或180/105mmhg左右。；血壓過低者，需升壓。03降顱內(nèi)壓：根據(jù)臨床癥狀、出血量多少、部位、時(shí)間、CT表現(xiàn)合理選擇脫水時(shí)機(jī)，脫水劑量等。止血：明顯凝血異?？捎弥寡帲瑫r(shí)間不超過1周。目的：止血，清除血腫，解除占位效應(yīng)。方法：去骨瓣減壓、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)、內(nèi)鏡血腫清除術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)。手術(shù)治療手術(shù)指征01基底節(jié)區(qū)出血：殼核》30ml,丘腦》15ml根據(jù)情況選擇手術(shù)。02小腦出血：小腦》10ml或直徑》3cm,或合并明顯腦積水者。03腦葉出血：除非血腫過大，危及生命或血管畸形需外科手術(shù)外，宜行內(nèi)科保守治療。04腦室出血：腦室鑄型，需行腦室外引流05展望卒中生存鏈1Detection發(fā)現(xiàn)識(shí)別卒中的癥狀和體征2Dispatch派遣撥打急救電話，EMS3Delivery轉(zhuǎn)運(yùn)迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，提前通知4Door到院及時(shí)分診5Data數(shù)據(jù)急診評(píng)估，獲取數(shù)據(jù)6Decision決策診斷和恰當(dāng)治療7Drug用藥適當(dāng)?shù)乃幬锖推渌深A(yù)8卒中院內(nèi)急診評(píng)估時(shí)間表01通知卒中小組《15min03完成CT診斷《45min05急診醫(yī)師對患者做出初步評(píng)估和處理《10min02頭顱CT檢查《25min04接受藥物治療《60min06社區(qū)上轉(zhuǎn)的指征？社區(qū)上轉(zhuǎn)指征冠心病,特別是不穩(wěn)定性心絞痛任何靜息性心絞痛初發(fā)性心絞痛惡化性心絞痛典型的缺血性心電圖改變(新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV)以及心肌損傷標(biāo)志物(cTnT,cTnl,CK-MB)有變化的社區(qū)上轉(zhuǎn)指征如患者使用抗血小板治療過程中,出現(xiàn)嘔血、黑便、皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑,需考慮存在活動(dòng)性出血,應(yīng)停用相關(guān)藥物并轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步就診。02TiMi評(píng)分為中高危的都應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)診。01在?？漆t(yī)生處治療的情況；嚴(yán)密觀察病情變化；如發(fā)生心肌梗死,及時(shí)轉(zhuǎn)診；注意藥物的不良反應(yīng)及疾病的合并癥,動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方