影像科報(bào)告診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

診斷報(bào)告書寫格式和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一）診斷報(bào)告書寫格式參照我科《影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范》（二）承諾出報(bào)告時(shí)間：1、X線平片報(bào)告：急診30分鐘，普通2小時(shí)；胃腸等特殊造影：當(dāng)日出片。2、CT、MR報(bào)告：急診30分鐘，普通24小時(shí)內(nèi)（隔日上午9點(diǎn)30分前）。3、特殊病例在與患者及家屬溝通后于48小時(shí)內(nèi)發(fā)出。（三）診斷報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、良好的影像診斷報(bào)告：書寫格式符合診斷報(bào)告書寫規(guī)范。要求項(xiàng)目齊全，影像描寫如實(shí)反映影像學(xué)改變，影像描述與診斷意見一致，重點(diǎn)突出，條理清楚，術(shù)語準(zhǔn)確，字跡清析。2、不符合影像診斷報(bào)告要求的：①影像描述與診斷意見矛盾；②書寫過于簡(jiǎn)單；③用語不規(guī)范；④病灶主要象征未描述錯(cuò)誤；⑤字跡不清。（四）讀片及隨訪質(zhì)量控制1、每工作日讀片對(duì)疑難病例進(jìn)行集中討論，討論意見及時(shí)作出記錄。2、每月及時(shí)登記病例隨訪結(jié)果并利用PACS及相關(guān)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)診斷符合率，結(jié)合診斷隨訪結(jié)果每月進(jìn)行一次隨訪病例學(xué)習(xí)，并對(duì)重點(diǎn)病例進(jìn)行討論，提高醫(yī)師診斷水平。讀片及報(bào)告書寫制度(1)每日集體讀片，安排在上午晨會(huì)后，由當(dāng)班醫(yī)師選出疑難病例和典型病例進(jìn)行討論和示教，以便集思廣益，提高診療質(zhì)量。(2)讀片應(yīng)密切結(jié)合病史、體格檢查及其他必要的檢查資料進(jìn)行充分討論，遇有疑難問題時(shí)，可協(xié)同超聲、核醫(yī)學(xué)和各有關(guān)科室會(huì)診解決。(3)診療報(bào)告必須按要求逐項(xiàng)填寫，描述和分析應(yīng)符合規(guī)范要求，并作出診斷或提出參考意見。報(bào)告醫(yī)師應(yīng)簽全名，并由主治醫(yī)師或以上人員負(fù)責(zé)復(fù)審簽發(fā)。(4)診療報(bào)告發(fā)出：急診檢查于完成后半小時(shí)內(nèi)出報(bào)告（從檢查結(jié)束到報(bào)告時(shí)間），普通X線平片2小時(shí)內(nèi)出報(bào)告，CT、MR普通檢查當(dāng)日出報(bào)告，CT、MR特殊病例及特殊檢查48小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。特殊情況須應(yīng)向患者說明原因，或與臨床相關(guān)醫(yī)師聯(lián)系。(5)報(bào)告修改由高級(jí)職稱或高年資主治醫(yī)師完成，并在PACS系統(tǒng)中留有修改時(shí)間及內(nèi)容。影像科診斷報(bào)告書寫規(guī)范影像診斷報(bào)告是一份重要的臨床檔案資料，必須認(rèn)真書寫。一份規(guī)范化的診斷報(bào)告書要求文字簡(jiǎn)潔，語句通順，表達(dá)準(zhǔn)確。內(nèi)容包括以下部分：一.一般項(xiàng)目：1.病人姓名、性別、年齡；X線號(hào)、門診號(hào)或住院號(hào)；申請(qǐng)科室、病室和床位號(hào)；檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號(hào)；臨床診斷、檢查日期和報(bào)告日期等均應(yīng)逐項(xiàng)填寫清楚。二.敘述部分：1.應(yīng)在全面觀察的基礎(chǔ)上，分清主次，按順序描述異常影像所見。闡明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變部位、形態(tài)和大小進(jìn)行描述，描述應(yīng)簡(jiǎn)潔、形象、貼切，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明“未見”。如：肺癌的毛刺征；骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應(yīng)、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等。此外，還應(yīng)對(duì)與疾病的定位和定性有關(guān)的表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見”如：腸梗阻有無充氣擴(kuò)張腸管有無液平，形態(tài)、位置如何，有無青魚骨刺征，假腫瘤征等。2.意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應(yīng)在診斷意見里體現(xiàn)。3.成像偽影、外影應(yīng)在描述中加以說明；難于解釋和不能據(jù)此作出影像診斷的一些表現(xiàn)等，應(yīng)在描述后建議作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。三.診斷意見：在詳細(xì)描述的基礎(chǔ)上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資料進(jìn)行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀的診斷結(jié)論。臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結(jié)合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無特征性而難于下結(jié)論時(shí)，可提出某種或某些診斷可能性以及進(jìn)一附：質(zhì)量控制之---影像診斷報(bào)告評(píng)價(jià)內(nèi)容及方法項(xiàng)目備注扣分描述內(nèi)容與診斷結(jié)論欠一致10主要征象未描述15主要征象描述不全5主要征象描述錯(cuò)誤25主要陰性征象未描述指有鑒別診斷意義的陰性征象5用語不規(guī)范10錯(cuò)誤用詞如男性盆腔檢查出現(xiàn)子宮等詞匯10描寫簡(jiǎn)單5左右錯(cuò)誤50特殊檢查體位未描述如DR站立位攝片、CT俯臥位掃描5增強(qiáng)掃描情況未描述1