DB3209T 1277-2024醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范

3209Servicespecificationforhealt 本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定杰、張燕、徐銘、鄧偉偉、李海燕、束方志醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范本文件適用于鹽城市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)的管理GB/T10001.1標(biāo)志用公共信息圖形符號(hào)第1部分：通用GB/T10001.9標(biāo)志用公共信息圖形GB/T31596.1社會(huì)保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)第1部分：通用GB/T31596.4社會(huì)保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)第4部分GB/T31596.6社會(huì)保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)第6部分GB/T31596.1、GB/T31596.4、GB/T31596.6界定的術(shù)語(yǔ)和定義適用于4場(chǎng)所及人員要求4.1.1設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保公共服務(wù)站、村（社區(qū)）醫(yī)保公共服務(wù)4.1.2鎮(zhèn)（街道）級(jí)以上服務(wù)場(chǎng)所合理劃分各功能區(qū)域，包括但不限于引導(dǎo)咨詢區(qū)、自助服務(wù)區(qū)、排4.1.3服務(wù)場(chǎng)所均應(yīng)配備排椅、填表樣例、臺(tái)筆、老花鏡、意見(jiàn)箱、資料架等基礎(chǔ)設(shè)施，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、4.1.4服務(wù)窗口應(yīng)設(shè)有醫(yī)保窗口標(biāo)識(shí)，配備崗位信息公示牌公布人員信息、在崗狀態(tài)、聯(lián)系電話等內(nèi)4.1.5鎮(zhèn)（街道）級(jí)以上服務(wù)場(chǎng)所均應(yīng)配備滿足普通政務(wù)服務(wù)大廳所必需的基礎(chǔ)急救設(shè)備。4.1.6醫(yī)保服務(wù)窗口應(yīng)配備辦公柜面、文件柜、計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、復(fù)印機(jī)、固定電話等必需的辦公設(shè)4.2標(biāo)志標(biāo)識(shí)形下方中文字體“中國(guó)醫(yī)療保障”為方正正粗黑簡(jiǎn)體，下方英文字體“CHINAHEALTHCARESECURITY”4.2.2服務(wù)大廳按照方便和引導(dǎo)服務(wù)對(duì)象的原則設(shè)置規(guī)范統(tǒng)一、標(biāo)識(shí)明顯、指示清晰的導(dǎo)向性或功能4.2.3公共圖形符號(hào)應(yīng)滿足GB/T14.3隊(duì)伍建設(shè)4.3.1人員要求4.3.1.1縣（市、區(qū)）及以上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)綜合轄區(qū)參保人數(shù)、服務(wù)需求等因素綜合考慮配備充足4.3.1.2鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保公共服務(wù)站應(yīng)配備醫(yī)保公共服務(wù)專職經(jīng)辦人員。4.3.1.3村（社區(qū)）醫(yī)保公共服務(wù)點(diǎn)應(yīng)配備醫(yī)保公共服務(wù)專（兼）職經(jīng)辦人員。4.3.1.4定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保公共服務(wù)站工作人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)工作實(shí)際統(tǒng)籌配備，必要時(shí)可設(shè)立兼4.3.2.1各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)服務(wù)點(diǎn)工作人員崗位培訓(xùn)責(zé)任，制定年度培訓(xùn)方案，各醫(yī)療機(jī)4.3.2.2各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)4.3.2.3培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)結(jié)合崗位職4.3.3服務(wù)要求4.3.3.1儀容儀表4.3.3.2服務(wù)行為4.3.3.2.1工作人員在接待服務(wù)對(duì)象時(shí)要主動(dòng)熱情、耐心周到、解釋全面；開(kāi)展服務(wù)時(shí)，應(yīng)雙手交接4.3.3.2.2工作人員應(yīng)耐心傾聽(tīng)服務(wù)對(duì)象提出的意見(jiàn)、建議和批評(píng)，做好政策的宣傳和解釋工作；如4.3.3.3文明用語(yǔ)4.3.3.3.1工作人員在同服務(wù)對(duì)象交流時(shí)應(yīng)主動(dòng)使用普通話，準(zhǔn)確表達(dá)服務(wù)內(nèi)容。服務(wù)對(duì)象明確要求4.3.3.3.2工作人員同服務(wù)對(duì)象溝通交流時(shí)，應(yīng)使用禮貌用語(yǔ)、注意文明、注重禮貌、微笑服務(wù)，不4.3.3.3.3工作人員在交談時(shí)應(yīng)言簡(jiǎn)意賅、語(yǔ)速語(yǔ)調(diào)適當(dāng)。規(guī)、政策、具體服務(wù)事項(xiàng)的變化和調(diào)整，按最新國(guó)家、江蘇省和鹽城市的相關(guān)要求執(zhí)5.2.3.1單位參保登記5.2.3.2職工參保登記b)網(wǎng)上辦，通過(guò)鹽城市醫(yī)療保障局網(wǎng)站、江蘇省醫(yī)療保障局網(wǎng)上服務(wù)大廳等進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理；c)掌上辦，靈活就業(yè)人員參保登記通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP、“鹽城5.2.3.3城鄉(xiāng)居民參保登記（社區(qū)）醫(yī)保公共服務(wù)點(diǎn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保公共服b)網(wǎng)上辦，通過(guò)鹽城市醫(yī)療保障局網(wǎng)站、江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理；c)掌上辦，通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP、“鹽城醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)等進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理。5.2.4辦理要求5.2.4.1單位參保登記a)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼證書(shū)或單位批準(zhǔn)成立的文件，實(shí)現(xiàn)聯(lián)辦建立登記的企業(yè)可不提供；b)加蓋單位公章的《鹽城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保信息登記表》；5.2.4.2職工參保登記b)靈活就業(yè)人群應(yīng)提供有效身份證件；5.2.4.3城鄉(xiāng)居民參保登記5.3.1服務(wù)內(nèi)容5.3.3.1單位參保信息變更登記5.3.3.2職工參保信息變更登記b)網(wǎng)上辦，通過(guò)鹽城市醫(yī)療保障局網(wǎng)站、江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理；5.3.3.3城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記c)掌上辦，通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP、“鹽城醫(yī)保”微信公眾號(hào)等進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理。5.3.4.1單位參保信息變更登記b)變更統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、法定代表人等關(guān)鍵信息應(yīng)提供相關(guān)職能部門(mén)批準(zhǔn)的變更材料等對(duì)應(yīng)5.3.4.2職工參保信息變更登記b)個(gè)人申請(qǐng)應(yīng)提供有效身份證件；5.3.4.3城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記a)有效身份證件；b)變更姓名、性別、身份證號(hào)、出生日期等關(guān)鍵信息的應(yīng)5.3.5辦理時(shí)限5.4.1服務(wù)內(nèi)容5.4.2辦理流程5.4.3.1單位參保信息查詢b)網(wǎng)上辦，通過(guò)江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理；5.4.3.2參保人員參保信息查詢（社區(qū)）醫(yī)保公共服務(wù)點(diǎn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保公共服c)掌上辦，通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP、“鹽城醫(yī)保”微信公眾號(hào)等進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理；e)電話辦，通過(guò)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置的專業(yè)咨詢服務(wù)電話進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理。5.4.4辦理要求5.4.4.2參保人員參保信息查詢應(yīng)提供醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？ā?.5職工醫(yī)保參保人員個(gè)人賬戶一次性支取5.5.1服務(wù)內(nèi)容5.5.2辦理流程a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？?；c)主動(dòng)放棄參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一次性支取個(gè)人賬戶余額應(yīng)提供主動(dòng)放棄基本醫(yī)保關(guān)系的情況d)清退一次性領(lǐng)取養(yǎng)老金人員應(yīng)提供人力5.6職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)b)掌上辦，通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP等進(jìn)行業(yè)a)本人醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？?；5.7醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)5.7.1服務(wù)內(nèi)容5.7.2辦理流程5.7.3.1出具《參保憑證》5.7.3.2轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)辦理c)掌上辦，通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP、“鹽城醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)等進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理。5.7.4辦理要求5.7.4.1出具《參保憑證》5.7.4.2轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)辦理a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？?；5.7.5辦理時(shí)限5.7.5.2轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)辦理長(zhǎng)期異地居住人員備案（異地安置退休人員備案、異地長(zhǎng)期居住人員備案和常駐異地工作人員備e)電話辦，通過(guò)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置的專業(yè)咨詢服務(wù)電話進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理。5.8.4.1長(zhǎng)期異地居住人員備案a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？?；5.8.4.2臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？?；b)異地轉(zhuǎn)診人員備案應(yīng)提供參保地規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料，異地急診搶5.9.2辦理流程5.9.3.1參保人員享受門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定5.9.3.2“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品用藥待遇認(rèn)定“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品用藥待遇認(rèn)定可通過(guò)以下方式辦理。），5.9.4辦理要求5.9.4.1參保人員享受門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？?；5.9.4.2“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品用藥待遇認(rèn)定“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品用藥待遇認(rèn)定應(yīng)提供以下材料。a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？ǎ?.9.5辦理時(shí)限5.9.5.1參保人員享受門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定5.9.5.2“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品用藥待遇認(rèn)定5.10醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷5.10.1服務(wù)內(nèi)容5.10.2辦理流程b)網(wǎng)上辦，通過(guò)鹽城市醫(yī)療保障局網(wǎng)站、江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理；c)掌上辦，通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP、“鹽城醫(yī)保”微信公眾號(hào)等進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理。5.10.4辦理要求5.10.4.1門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？ǎ?.10.4.2住院費(fèi)用報(bào)銷a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？ǎ?.10.5辦理時(shí)限5.10.5.1門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷5.10.5.2住院費(fèi)用報(bào)銷5.11生育保險(xiǎn)待遇核準(zhǔn)支付5.11.1服務(wù)內(nèi)容5.11.2辦理流程5.11.3.1產(chǎn)前檢查費(fèi)支付5.11.3.2生育醫(yī)療費(fèi)支付5.11.3.3計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)5.11.3.4生育津貼支付5.11.3.5一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助5.11.4辦理要求5.11.4.1生育保險(xiǎn)待遇合并支付5.11.4.2產(chǎn)前檢查費(fèi)支付a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？?；5.11.4.3生育醫(yī)療費(fèi)支付a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？?；5.11.4.4計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)支付a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社保卡；5.11.4.5生育津貼支付a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社保卡；5.11.4.6一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？?；b)其他必要的輔助材料。5.11.5辦理時(shí)限5.12醫(yī)療救助對(duì)象待遇核準(zhǔn)支付5.12.1服務(wù)內(nèi)容5.12.2辦理流程5.12.3.1符合資助條件的救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)貼注：一般情況為符合資助條件人員參加居民醫(yī)保時(shí)直接減免個(gè)人繳費(fèi)部分c）掌上辦，通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP、“鹽城醫(yī)?！蔽⑿殴?.12.4辦理要求5.12.4.1符合資助條件的救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)貼符合資助條件的救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)貼應(yīng)提交以下a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社保卡；b)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的結(jié)算單、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方底方或定點(diǎn)藥店購(gòu)藥發(fā)票；5.12.5辦理時(shí)限5.12.5.1符合資助條件的救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)貼5.13醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議管理5.13.1服務(wù)內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)協(xié)議管理、零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)協(xié)議管理、定點(diǎn)5.13.2辦理流程5.13.2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)協(xié)議管理5.13.2.2零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)協(xié)議管理5.13.2.3定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息變更5.13.4辦理要求5.13.4.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)協(xié)議管理a)醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證或民辦非企業(yè)單位登記證、執(zhí)業(yè)許可證；b)《鹽城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議申請(qǐng)表》；5.13.4.2零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)協(xié)議管理a)零售藥店?duì)I業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營(yíng)許可證；b)《鹽城市零售藥店申報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議申請(qǐng)表》；5.13.4.3定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息變更行政主管部門(mén)提供的《鹽城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)b)《鹽城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息變5.13.5辦理時(shí)限5.13.5.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)協(xié)議管理自申報(bào)條件審核通過(guò)出具《鹽城市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)定點(diǎn)協(xié)議管理受理通知書(shū)》起至評(píng)估確認(rèn)后出具5.13.5.2零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)協(xié)議管理自申報(bào)條件審核通過(guò)出具《鹽城市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)定點(diǎn)協(xié)議管理受理通知書(shū)》起至評(píng)估確認(rèn)后出具5.13.5.3定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息變更5.14定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算5.14.1服務(wù)內(nèi)容5.14.2辦理流程5.14.3辦理要求5.14.4辦理時(shí)限5.15.1服務(wù)內(nèi)容5.15.2辦理流程評(píng)估申請(qǐng)—受理審核—現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估—提出結(jié)論—公示與送長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)可通過(guò)以下方a)窗口辦，通過(guò)各統(tǒng)籌區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)中心等線下窗口進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理；5.15.4辦理要求長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)應(yīng)提交以a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社保卡；6.1.1鎮(zhèn)（村）醫(yī)保公共服務(wù)站（點(diǎn)）應(yīng)提供基本的業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)、醫(yī)保政策宣傳、參保擴(kuò)面動(dòng)員和紓困解憂“服務(wù)員”、社情民意“郵遞員”的“四員”要求做好基層服6.2政策宣傳6.3參保擴(kuò)面6.4特色服務(wù)7.1.2首問(wèn)責(zé)任人應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定對(duì)咨詢?nèi)颂岢龅淖稍兪马?xiàng)做出清晰明7.1.3工作人員現(xiàn)場(chǎng)不能答復(fù)的，應(yīng)告知咨詢?nèi)舜饛?fù)時(shí)間及其他咨7.2一次性告知制度7.2.1窗口工作人員在接受服務(wù)對(duì)象的咨詢服務(wù)事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)一次性書(shū)面告知辦理事項(xiàng)所需要提交的申報(bào)材料、辦理?xiàng)l件、程序和相關(guān)的政策等，主動(dòng)提供示范文本、表格和資料。7.2.2辦理業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)一次性告知申請(qǐng)材料是否齊全以及如何補(bǔ)正、是否受理及其理由、是否需要實(shí)7.2.3對(duì)能與相關(guān)部門(mén)共享信息的服務(wù)事項(xiàng),可采取容缺受理制,先予受理,并一次性告知需補(bǔ)正的材所有辦事時(shí)限應(yīng)按照服務(wù)內(nèi)容要求時(shí)限予以公布:a)對(duì)服務(wù)對(duì)象的申辦事項(xiàng)能當(dāng)場(chǎng)辦理的，應(yīng)立即辦理；7.4.2AB角工作人員應(yīng)明確本崗位的工作職責(zé)，7.4.3窗口常駐工作人員（即A角）不在崗時(shí)，應(yīng)由相同或相似崗位的工作人員（即B角）代行其職7.5.1按照《中華人民共和國(guó)政府信息公開(kāi)條例》的要求向社會(huì)公開(kāi)的信息，要求選取適當(dāng)?shù)墓_(kāi)方7.5.2主動(dòng)公開(kāi)服務(wù)事項(xiàng)辦理依據(jù)、流程、結(jié)果等信息。7.5.3醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)對(duì)違反首問(wèn)負(fù)責(zé)制度、限時(shí)辦結(jié)制度、一次性告知制度等規(guī)定,不依法履行