第二十八章 肝炎病毒課件

第二十八章肝炎病毒

引起病毒性肝炎的病原體。目前公認(rèn)的有甲、乙、丙、丁、戊、型肝炎病毒。分屬于不同的病毒科，均引起病毒性肝炎。近來發(fā)現(xiàn)與人類肝炎相關(guān)的病毒，如已型肝炎病毒、庚型肝炎病毒、經(jīng)血傳播的病毒（TTV）等。本章不作介紹。第二十八章肝炎病毒甲、戊型肝炎病毒由消化道傳播，可引起急性肝炎，不轉(zhuǎn)為慢性或慢性攜帶者。乙、丙型肝炎病毒由輸血、血制品或注射器污染而傳播，除引起急性肝炎外，可發(fā)展為慢性肝炎，并與肝硬化及肝癌相關(guān)，故危害更嚴(yán)重。丁型肝炎病毒為一種缺陷病毒，必須在乙型肝炎病毒輔助下才能復(fù)制，故其傳播途徑與乙型肝炎病毒相同。第二十八章肝炎病毒

HAV是引起的甲型肝炎（甲肝）的病原體HAV為小RNA病毒科嗜肝RNA病毒屬。甲肝是急性肝炎主要經(jīng)過糞－口途徑傳播，常因患者糞使污染食物或水源引起流行。主要感染青少年，大多表現(xiàn)為急性或亞臨床感染，少數(shù)表現(xiàn)為急性肝炎，并可完全恢復(fù)，不轉(zhuǎn)為慢必或長(zhǎng)期帶毒者。第一節(jié)甲型肝炎病毒（HAV）一、生物學(xué)特性

呈球形核酸為單股正鏈RNA（+ssRNA

）呈20面體立體對(duì)稱型，無包膜。衣殼由60個(gè)殼粒組成，每一殼粒由4種不同的多肽即VP1、VP2、VP3和VP4組成。有HAV的特異性抗原（HAV-Ag）可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗體。Feinstone（1973）基因組病毒蛋白第二十八章肝炎病毒HAV直接在人胚肺二倍體細(xì)胞株中增殖，也可在人腎細(xì)胞、非洲綠猴肝、腎細(xì)胞中增殖，但生長(zhǎng)緩慢，不引起細(xì)胞病變。應(yīng)用免疫熒光、免疫電鏡及放射免疫法均可檢出HAV。動(dòng)物模型可用黑猩猩、狨猴及紅面猴，經(jīng)口或靜脈注射感染可發(fā)生肝炎，早期HAV可隨糞便排出，恢復(fù)期血清中能檢出HAV的相應(yīng)抗體。主要用于致病機(jī)制、疫苗和藥物研究。抵抗力比腸道病毒強(qiáng)可耐受60℃1h，在干燥條件下25℃可保持傳染性1個(gè)月，在不和毛蚶中存活數(shù)天至數(shù)月。在4℃可存活數(shù)月，－20℃以下可存活數(shù)年。在PH2-10的環(huán)境中穩(wěn)定。100℃

5min

可消滅其傳染性。

常用消毒劑（乙醇、石碳酸、漂白粉、甲醛等）可將其滅活。二、致病性一）傳染源主要是患者（尤其是無黃疸型肝炎患者）和隱性感染者。（患者潛伏期后期及急性期的血液和糞便均有傳染性。）潛伏期：15-50天在潛伏期末，病人轉(zhuǎn)氨升高前7-10天出現(xiàn)病毒血癥。病毒可隨糞便排出體外，并可持續(xù)3-4周。隨著特異性抗體的出現(xiàn)，血清及糞便中的病毒逐漸消失。第二十八章肝炎病毒二、致病性一）傳染源二）傳播途徑主要通過糞-口途徑傳播。（未有患急性甲型肝炎的孕婦傳染給胎兒的病例。）傳染性極強(qiáng)。HAV→經(jīng)→污染水源、食物、海產(chǎn)品、食具、用具、玩具、手等→直接或間接經(jīng)口進(jìn)入消化道而感染。水源受到污染可引起甲肝流行甚至爆發(fā)流行。生食或食入未經(jīng)充分加熱的貝類食物也可感染HAV。蒼蠅和蟑螂也是傳播的重要媒介。也可經(jīng)輸血或注射方式傳播，但由于病毒血癥期持續(xù)時(shí)間短，所以較少見。第二十八章肝炎病毒HAV比腸道病毒更易引發(fā)感染1）比腸道病毒更耐熱、耐氯化物的消毒作用。2）可在污染的廢水、海水及食物中存活數(shù)月或更久。二、致病性三）致病機(jī)制現(xiàn)臨床特征HAV→口→機(jī)體粘膜淋巴結(jié)中大量增殖入血并形成病毒血癥肝臟為最終靶器官（病毒直接損傷或免疫病理作用）并在肝內(nèi)增殖通過膽汁隨糞便排出體外口咽部、唾液腺增殖潛伏期排毒高峰急性期排毒量Ab二、致病性第二十八章肝炎病毒隱性感染多無慢性病例和病毒攜帶者，不與肝癌有關(guān)99%預(yù)后好暴發(fā)性肝炎:1~3/1000,80%死亡率

孕婦感染嚴(yán)重第二十八章肝炎病毒臨床表現(xiàn)以無黃疸型多見（占90%以上），僅有乏力、食欲減退、肝區(qū)痛、腹脹、肝腫大及肝功能異常等。但大流行時(shí)黃疸型比例增高。小兒以黃疸型多見，起病急，除上述癥狀外，可有畏寒、惡心、嘔吐、尿色逐漸加深至濃茶狀，鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃染。重癥型及淤膽型少見，表現(xiàn)與乙肝相似。甲肝預(yù)后較好。HAV對(duì)肝細(xì)胞的作用：病毒直接損傷免疫病理作用即抗HAV在肝臟與HAV結(jié)合形成免疫復(fù)合物，或Tc(CTL)對(duì)感染病毒肝細(xì)胞的攻擊所致。

第二十八章肝炎病毒三）免疫性無論顯性感染還是隱性感染均能產(chǎn)生抗-HAV的IgM和IgG抗體和SIgA抗-HAV的IgM在急性期和恢復(fù)早期出現(xiàn)，發(fā)病后1周達(dá)高峰，維持2個(gè)月左右漸下降

陽性可作為甲肝的確診依據(jù)

抗-HAV的IgG在恢復(fù)后期出現(xiàn)有保護(hù)作用，維持終身

感染后可產(chǎn)生持久免疫力。特異性細(xì)胞免疫在消滅病毒、控制HAV感染中也有重要作用。第二十八章肝炎病毒第二節(jié)乙型肝炎病毒（HBV）第二十八章肝炎病毒HBV是乙型肝炎病原體。屬嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒屬。主要經(jīng)輸血、注射、性行為和母嬰傳播。

HAV在世界范圍內(nèi)傳播廣泛，是我國重點(diǎn)防治的嚴(yán)重傳染病之一。乙肝約10%可轉(zhuǎn)為慢性，部分活動(dòng)性肝炎可轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不透伟?。一、生物學(xué)性狀一）形態(tài)與結(jié)構(gòu)電鏡下血清中觀察到三種不同形態(tài)的顆粒①大球形顆粒（Dane顆粒）②小球形顆粒③管形顆粒Dane顆粒完整的HBV顆粒，即HBV病毒體，具有傳染性。球形。有雙層衣殼。外衣殼=包膜(脂質(zhì)雙層+蛋白質(zhì))HBsAg等

內(nèi)衣殼：相當(dāng)于一般病毒的衣殼。呈20面體立體對(duì)稱，HBeAgHBcAg內(nèi)部：

雙股環(huán)狀未閉合的DNA和DNA聚合酶小球形顆粒為中空型顆粒，是過剩的衣殼蛋白，不含DNA和DNA聚合酶,不具有傳染性，是感染者血清中最常見顆粒。管形顆粒

是一串聚合的小球形顆粒二）基因結(jié)構(gòu)基因結(jié)構(gòu)雙股未閉合的環(huán)狀結(jié)構(gòu)。由長(zhǎng)鏈L(負(fù)鏈)和短鏈S(正鏈)組成，短鏈的長(zhǎng)度相當(dāng)于長(zhǎng)鏈的50%～99%。負(fù)鏈DNA上有4個(gè)開放讀碼區(qū)，無為重疊基因，包括S、C、P、X區(qū)。S區(qū)含有S基因、前S1基因和前S2基因。C區(qū)包括前C基因和C基因。P區(qū)編碼多聚酶類。X區(qū)編碼HBxAg抗原。第二十八章肝炎病毒三）HAV的復(fù)制HBV為逆轉(zhuǎn)錄病毒，其復(fù)制方式較特殊。1）HBV感染肝細(xì)胞后，病毒基因組進(jìn)入核內(nèi)，半環(huán)狀的正鏈DNA以負(fù)鏈為模板，在DNA聚合酶的作用下延長(zhǎng)，最終形成完整的雙股環(huán)狀DNA。2）在細(xì)胞RNA聚合酶作用下，以負(fù)鏈DNA為模板，轉(zhuǎn)錄形成2.1kb和3.5kb的RNA。前者作為mRNA轉(zhuǎn)譯外衣殼蛋白，后者可轉(zhuǎn)譯內(nèi)衣殼蛋白和作為HBV復(fù)制的模板，故也稱為前基因組。3）病毒前基因組、DNA多聚酶及蛋白引物共同進(jìn)入病毒內(nèi)衣殼中，以前基因組為模板，逆轉(zhuǎn)錄出全長(zhǎng)的HBVDNA負(fù)鏈。同進(jìn)，前基因組被RNA酶降解。4）病毒以新合成的負(fù)鏈DNA為模板，復(fù)制互補(bǔ)的正鏈DNA二者結(jié)合并被包裝于內(nèi)衣殼中，再包裝上外衣殼成為病毒體。第二十八章肝炎病毒HBV復(fù)制周期四）抗原組成外衣殼抗原：包括HBsAg-表面抗原、前S1抗原（PreS1）和前S2抗原（PreS2Ag）。內(nèi)衣殼抗原：包括HBcAg-核心抗原，HBeAg-e抗原第二十八章肝炎病毒四）抗原組成1、HBsAg：存在于3種顆粒的表面化學(xué)成分為糖酯蛋白。在患者血清中，主要存在于小球形顆粒，也見于管形顆粒及Dane顆粒的外衣殼上。是機(jī)體受HBV感染的主要標(biāo)志之一。具有免疫原性，是制備疫苗的主要成分，可刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體，即抗-HBs

（HBs

–Ab)?？?HBs

為中和抗體，具有防御HBV感染的的作用。HBsAg大量存在于感染者血中，是HBV感染的主要指標(biāo)。血清中出現(xiàn)HBs-Ab是乙肝恢復(fù)的標(biāo)志。含HBs-Ab的血清無傳染性而有保護(hù)作用。（是既往感染恢復(fù)或注射疫苗產(chǎn)生的免疫效應(yīng)。）第二十八章肝炎病毒PreS1和PreS2抗原：也是由S基因編碼。具有吸附于肝細(xì)胞表面的決定簇，可使HBV吸附于肝細(xì)胞表面，有利于病毒侵入細(xì)胞內(nèi)。常在感染早期出現(xiàn)，1個(gè)月左右消失，若持續(xù)存在表示乙肝已轉(zhuǎn)為慢性。主要存在大球形顆粒的表面，也可存在于小球形顆粒及管形顆粒的表面;抗原性比HBsAg更強(qiáng);抗Pre-S1和抗Pre-S2通過阻斷HBV侵入肝細(xì)胞。第二十八章肝炎病毒2、HBcAg核心抗原主要定存在于Dane顆粒核心結(jié)構(gòu)的表面，為內(nèi)衣殼成分，外被外衣殼所覆蓋，在血液循環(huán)中不易從被檢測(cè)到。HBcAg可在感染肝細(xì)胞表面表達(dá)，是殺傷性T細(xì)胞識(shí)別和清除病毒感染肝細(xì)胞的靶抗原之一。HBcAg主要成分是蛋白質(zhì)，抗原性強(qiáng)，能刺激機(jī)體產(chǎn)生抗-HBc（HBc-Ab），但無中和作用。檢出高效價(jià)抗-HBc，特別是抗-HBcIgM則表示HBV正在肝內(nèi)增殖。抗-HBcIgM陰性可排除急性肝炎?？?HBcIgG可在血清中較長(zhǎng)時(shí)間存在，但無保護(hù)作用。3、

e抗原HBeAg：HBeAg是HBcAg被蛋白酶裂解后形成的可溶性抗原，僅見于HBsAg陽性的血清，比HBsAg在血清中存在的時(shí)間短。消長(zhǎng)與Dane顆粒及DNA多聚酶一致，故可作為HBV復(fù)制及具有傳染性的標(biāo)志。在急性和慢性活動(dòng)性肝炎患者血清中多數(shù)可檢出HBeAg。HBeAg可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，即抗-HBe（HBe

-Ab）。抗-HBe能與受染肝細(xì)胞表面的HBeAg結(jié)合，通過補(bǔ)體介導(dǎo)破壞受染的肝細(xì)胞，故對(duì)HBV感染具有一定保護(hù)作用?？?HBe出現(xiàn)說明病毒感染性較低（是預(yù)后良好的征象）第二十八章肝炎病毒由病毒X基因編碼的蛋白稱HBxAg?？煞词郊せ钜恍┘?xì)胞的癌基因，可能與肝癌的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。由P基因編碼的DNA多聚酶，可發(fā)揮（引物酶）的作用，啟動(dòng)DNA負(fù)鏈合成，與病毒復(fù)制有關(guān)。第二十八章肝炎病毒（五）抵抗力

HBV對(duì)理化因素的抵抗力相當(dāng)強(qiáng)：對(duì)低溫、干燥、紫外線、醚、氯仿、酚等均有抵抗性。高壓滅菌(121℃15min)、0.5%過氧乙酸、5%次氯酸鈉、3%漂白粉液、0.2%新潔爾滅等均可使HBV失活。但HBV的感染性與HBsAg的抗原活性并非一致。如100℃10min或pH2.4處理6h均可使HBV失去感染性，但仍保持HBsAg的抗原活性。不被70%酒精滅活。第二十八章肝炎病毒二、致病性一、傳染源急性、慢性乙肝患者及HBsAg無癥狀攜帶者均為傳染源，特別是無癥狀的HBsAg攜帶者做為傳染源危害性更大。潛伏期較長(zhǎng)：30-160天潛伏期、急性期、慢性活動(dòng)期患者血清都有傳染性。第二十八章肝炎病毒（二）傳播途徑主要是經(jīng)血液或注射途徑傳播即非胃腸道的感染1.血液傳播：人對(duì)HBV敏感，極少量病毒污染的血液進(jìn)入人體即可引起感染。通過輸血、輸液、注射、手術(shù)、采血、拔牙、內(nèi)窺鏡檢查、預(yù)防接種、針刺、紋身、各種醫(yī)療器具、甚至工作人員的手，均可傳播。共用牙刷、剃刀、吸血昆蟲叮咬傳播。醫(yī)務(wù)人員可通過接觸患者的血液等標(biāo)本或被污染物品，經(jīng)微小傷口而致感染，是一種重要的職業(yè)性傳染病。外科、檢驗(yàn)科、口腔科、血液透析室、內(nèi)鏡室、傳染科、腫瘤科和血庫等科室人員易受感染。第二十八章肝炎病毒（二）傳播途徑主要是經(jīng)血液或注射途徑傳播即非胃腸道的感染1.血液傳播：2.母嬰傳播：3、性傳播1/3-1/2HBV攜帶者來自母嬰傳播。母親為患者或攜帶者，在孕期可通過胎盤將病毒傳給胎兒；分娩時(shí)新生兒經(jīng)產(chǎn)道接觸或吸吞入含HBV的母血、羊水、或分泌物所致；哺乳也是傳播途徑。母體HBsAg和HBeAg同時(shí)陽性的感染率（83.3%）比單純HBsAg陽性感染率（38.5%）高。故乙肝為以母體為核心的家庭聚集傾向。精液、陰道分泌物、月經(jīng)血、唾液中均可含有病毒。（三）致病機(jī)制與臨床特征

病理特征：肝細(xì)胞損傷壞死與再生，并伴有單核、淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)。致病機(jī)制：尚未完全清楚一般認(rèn)為病毒對(duì)肝細(xì)胞直接損害并不明顯，主要由免疫病理作用導(dǎo)致了肝細(xì)胞的損傷。其機(jī)制主要包括：

第二十八章肝炎病毒1）Ⅱ型超敏反應(yīng)的作用HBV感染肝細(xì)胞后，膜上可出現(xiàn)HBV特異性抗原和暴露出肝特異性脂蛋白抗原，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，這些抗體與肝細(xì)胞上抗原結(jié)合，繼而可通過激活補(bǔ)體、巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞等誘發(fā)ADCC作用，破壞肝細(xì)胞。第二十八章肝炎病毒1）Ⅳ型超敏反應(yīng)的作用HBV感染肝細(xì)胞后，可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生致敏淋巴細(xì)胞，繼而通過CTL的直接殺傷作用和遲發(fā)型超敏反應(yīng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞的破壞。第二十八章肝炎病毒3）Ⅲ型超敏反應(yīng)的作用部分乙肝患者體內(nèi)可檢出HBsAg-HBsAb復(fù)合物，此復(fù)合物沉積于腎小球基底膜、關(guān)節(jié)滑膜等處，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、皮疹及血管炎等肝外組織器官的損害。大量免疫復(fù)合物沉積于肝內(nèi)，可使肝內(nèi)小血管栓塞，大量肝細(xì)胞壞死而致重癥肝炎。

第二十八章肝炎病毒臨床上復(fù)雜多樣：有無癥狀攜帶者、急性肝炎、慢性肝炎、重癥肝炎等。主要取決于病毒和機(jī)體的免疫狀態(tài)。乙肝臨床表現(xiàn)為：急性、慢性、重癥型和淤膽型。急性者與甲肝相似，但肝外表現(xiàn)（如皮疹、關(guān)節(jié)痛等））較甲肝多見。臨床特征第二十八章肝炎病毒慢性者癥狀反復(fù)出現(xiàn)，遷延不愈半年以上甚至數(shù)年，才逐漸好轉(zhuǎn)痊愈，為遷延性肝炎。若癥狀逐漸加重伴肝功能異常，并逐漸出現(xiàn)肝硬化及肝外表現(xiàn)，即為慢性活動(dòng)性肝炎，預(yù)后較差。重癥肝炎發(fā)生率低（0.2-0.4%），死亡率高（50%以上），病情急、重，并可有腎功能不全、肝性腦病和出血傾向等肝外表現(xiàn)。淤膽型肝炎主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期肝內(nèi)梗阻性黃疸。部分可發(fā)展成肝癌。機(jī)體抗HBV主要靠體液免疫和細(xì)胞免疫。抗體可參與破壞病毒感染的肝細(xì)胞及中和病毒，CTL在清除病毒感染的肝細(xì)胞中也有重要作用。臨床特征第二十八章肝炎病毒臨床表現(xiàn)臉消瘦、面黝黑乳房脹、睪丸縮蜘蛛痣、朱砂掌第二十八章肝炎病毒臨床表現(xiàn)眼發(fā)黃、皮發(fā)黃出血點(diǎn)、發(fā)低熱腹水現(xiàn)、靜脈張

第二十八章肝炎病毒第三節(jié)丙型肝炎病毒（HCV）第二十八章肝炎病毒丙型肝炎病毒（HCV）引起丙型肝炎。屬黃病毒科。HCV主要經(jīng)血或血制品傳播，目前占輸血后肝炎的80%～90%。臨床和流行病學(xué)特點(diǎn)類似乙型肝炎，但癥狀較輕，演變?yōu)槁哉叨嘁?，部分患者可發(fā)展為肝硬化或肝癌。第二十八章肝炎病毒一、生物學(xué)性狀

36～62nm,球形，有包膜基因組為單股正鏈RNA包膜蛋白抗原性易變異，不被抗體識(shí)別，病毒持續(xù)存在，易發(fā)展成慢性；至今細(xì)胞培養(yǎng)尚未成功。黑猩猩是HCV唯一易感動(dòng)物?？筛腥竞谛尚刹⒃隗w內(nèi)連續(xù)傳代，引起慢性肝炎。

對(duì)溫度較敏感，于4℃或20℃下遠(yuǎn)的被破壞，加熱100℃5min將其滅活。20%次氯酸鈉可消除其傳染性。在鎂或錳離子存在下及堿性環(huán)境中穩(wěn)定。第二十八章肝炎病毒二、致病性傳染源：患者和隱性感染者及含HCV的血液、血制品傳播途徑：似HBV。主要通過輸血、注射、血液透析、腎移植、牙科及婦科操作、針刺、共用剃刀和牙刷等途徑。性接觸傳播垂直傳播。醫(yī)務(wù)人員接觸病人血液及醫(yī)療操作意外受傷等也可感染HCV。有輸血后肝炎之稱。第二十八章肝炎病毒二、致病性傳染源：患者和隱性感染者及含HCV的血液、血制品傳播途徑：似HBV。丙肝常發(fā)生于輸血后5～12w，多無黃疸。約50-85%的急性患者可發(fā)展成慢性肝炎。慢性患者約10-30%可發(fā)展為肝硬變，5-10%可誘發(fā)肝癌。第二十八章肝炎病毒HCV的致病機(jī)制尚未完全闡明，一般認(rèn)為與病毒的直接作用和免疫病理損傷有關(guān)。HCV的復(fù)制可直接損傷肝細(xì)胞。特異性CTL可直接殺傷肝細(xì)胞和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。HCV感染后可出現(xiàn)抗HCVIgM和抗HCVIgG抗體，但幾乎無保護(hù)作用。細(xì)胞免疫也無足夠的保護(hù)作用。第二十八章肝炎病毒第四節(jié)其他肝炎病毒第二十八章肝炎病毒一、丁型肝炎病毒（HDV）是丁型肝炎的病原體。是一種缺陷病毒，必須在HBV或其它嗜肝DNA病毒輔助下才能復(fù)制，因此其致病必須同時(shí)有HBV感染，病情較單純感染HBV的患者嚴(yán)重。第二十八章肝炎病毒一）生物學(xué)性狀直徑35nm～37nm的球形顆粒核心為單股負(fù)鏈環(huán)狀RNA，是已知?jiǎng)游锊《局凶钚〉幕蚪M?？膳c其他嗜肝DNA病毒共同增殖，編碼抗原HDVAgHDV培養(yǎng)可用土撥鼠肝細(xì)胞或猴腎傳代細(xì)胞。動(dòng)物模型有黑猩猩、土撥鼠和北京鴨。HDVAg耐熱，100℃20分鐘其抗原性很少丟失，而在鏈蛋白酶中可丟失96%。在1%RNA酶和1%DNA酶溶液中穩(wěn)定。第二十八章肝炎病毒

二）致病性傳播途徑：同HBV，主要經(jīng)輸血或注射傳播。與HBV相比，HDV母嬰垂直傳播少見，而性傳播相對(duì)重要。由于HDV是缺陷病毒，而且其衣殼為HBsAg，從而決定了HDV只能感染HBsAg陽性者（患者或HBsAg攜帶者），其感染有兩種形式：

共同感染（聯(lián)合感染）：與HBV同時(shí)感染；

重疊感染：在HBV感染的基礎(chǔ)上再感染HDV。HDV和HBV的共同感染或重疊感染常導(dǎo)致病情加重甚至引起暴發(fā)型肝炎。致病機(jī)制：可能不是病毒對(duì)肝細(xì)胞的直接損傷而與機(jī)體免疫應(yīng)答，特別是CTL介導(dǎo)的病理免疫反應(yīng)有密切關(guān)系。HDV可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，但無保護(hù)作用。第二十八章肝炎病毒二、戊型肝炎病毒（HEV）曾稱為腸道傳播的非甲非乙型肝炎病毒?，F(xiàn)已將其歸類于杯狀病毒。

戊型肝炎病毒（HEV），是戊型肝炎的病原體。戊型肝炎主要經(jīng)糞－口途徑傳播常引起大流行，其臨床和流行病學(xué)特點(diǎn)類似甲型肝炎。第二十八章肝炎病毒一）生物學(xué)性狀球形，直徑27～34nm，無包膜，20面體立體對(duì)稱。核酸為單股正鏈RNA。細(xì)胞培養(yǎng)尚未完全成功。易感染動(dòng)物是獼猴、食蟹猴、黑猩猩、乳豬等。HEV在4-20℃時(shí)易被破壞，加熱100℃5分鐘，紫外線照射或20%次氯酸處理后其傳染性消失。在液氮中穩(wěn)定，可長(zhǎng)期保持其感染性。第二十八章肝炎病毒二）致病性傳染源：患者傳播途徑：主要通過糞-口途徑傳播常因病人的糞便污染水源和食物所致。病毒經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液，在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，可隨膽汁經(jīng)糞便排出，潛伏期末和急性期初傳染性強(qiáng)。有明顯的季節(jié)性，常在雨季或洪水后流行。潛伏期為10～60天。臨床表現(xiàn)為臨床型和亞臨床型，與甲肝相似。青壯年多見。戊肝呈自限性，常于4-6周內(nèi)恢復(fù)，慢性罕見。少部分可表現(xiàn)為重癥肝炎，病死率高，尤其是孕婦感染后，可引起流的和死胎，病死率高達(dá)10-20%。致病機(jī)制：病毒可直接和通過免疫病理作用導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死。病后有一定免疫力。但持續(xù)時(shí)間短，可發(fā)生再次感染。第二十八章肝炎病毒五種肝炎病毒比較HAVHBVHCVHDVHEV病毒結(jié)構(gòu)+ssRNAdsDNA+ssRNA-ssRNA+ssRNA傳播途徑

糞-口血液、性、垂直傳播糞-口病情輕偶爾嚴(yán)重亞臨床,慢性多見需HBV協(xié)助孕婦重慢性及攜帶者無有無實(shí)驗(yàn)室檢查抗HAVIgMHBsAg-AbHBcAbHBeAg-Ab

抗HCVHCV-RNA抗HDVIgM抗HEVIgM預(yù)防疫苗疫苗無同HBV預(yù)防為主第二十八章肝炎病毒已型肝炎病毒（HFV）病毒大小約60-70nm，無包膜.耐氯仿，類似腸道病毒，感染黑猩猩已成功。HFV是臨床非乙非丙型肝炎的病原體。主要經(jīng)血傳播，接受輸血或血制品者、血液病患者以及經(jīng)常接觸血液的醫(yī)務(wù)人員，是感染的高危人群。潛伏期較丙肝略長(zhǎng)，平均61天。常見亞臨床感染，病情及慢性化程度低于丙肝。感染尚缺乏特異性診斷，在排除HBV、HCV、HGV、CMV、EBV感染后，可考慮HFV感染所致的已肝。第二十八章肝炎病毒三、庚型肝炎病毒（HGV）1995年發(fā)現(xiàn)的一種與人類肝炎相關(guān)的病毒，被認(rèn)為是人類不明原因肝炎的主要致病因子，也稱非甲～戊型肝炎病毒（HepatitisGvirus,HGV）。第二十八章肝炎病毒一）生物學(xué)性狀HGV為單股正鏈RNA病毒，屬黃病毒科?；蚪Y(jié)構(gòu)與HCV相似。目前體外培養(yǎng)尚未成功。二）致病性主要經(jīng)輸血或靜脈注射血制品等非腸道途徑傳播，也可經(jīng)母嬰傳播、性傳播和醫(yī)源性傳播。HGV與HBV、HCV有共同的傳播途徑，可與之同時(shí)或重疊感染。HGV單獨(dú)感染時(shí)，肝細(xì)胞損傷較輕，臨床癥狀輕；病毒血癥持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，存在慢性攜帶者。發(fā)展成慢性肝炎者較少見。第二十八章肝炎病毒第五節(jié)

肝炎病毒的微生物學(xué)檢查及防治原則第二十八章肝炎病毒一、微生物學(xué)檢查1、病毒學(xué)檢查有電鏡或免疫電鏡觀察標(biāo)本中的病毒顆?；蛴煤怂犭s交或PCR技術(shù)等檢測(cè)標(biāo)本中病毒核酸的存在，是病毒復(fù)制的重要標(biāo)志，是肝炎診斷和鑒別的依據(jù)。第二十八章肝炎病毒一、微生物學(xué)檢查2、免疫學(xué)檢查利用血清學(xué)方法檢測(cè)肝炎病毒的抗原或抗體，是臨床常用的診斷手段。既可協(xié)助診斷和鑒別診斷，又可判斷病程、療效、預(yù)后用用于流行病學(xué)調(diào)查。檢查方法以RIA（放射免疫法）和ELISA最為敏感、常用。

1）HBV抗原抗體的檢測(cè)及及其意義

主要用血清學(xué)方法檢測(cè)

乙肝“兩對(duì)半”HBsAg、抗-HBsHBeAg、抗-HBe（HBcAg）抗-HBc第二十八章肝炎病毒1、

HBsAg：是HBV感染的特異性標(biāo)志，也是感染后最早出現(xiàn)的血清學(xué)指標(biāo)。

HBsAg陽性見于攜帶者、急性乙肝的潛伏期或急性期、慢性乙肝，與HBV有關(guān)的肝硬化及原發(fā)性肝癌的患者。急性乙肝恢復(fù)后，一般在1-4個(gè)月內(nèi)HBsAg消失，若持續(xù)6個(gè)月以上則認(rèn)為已向慢性肝炎轉(zhuǎn)化。

HBsAg陰性也不能完全排除HBV感染。

HBsAg是篩選獻(xiàn)血員的檢測(cè)指標(biāo)，

HBsAg陽性者不能作為獻(xiàn)血員。第二十八章肝炎病毒2、抗-HBs：是一種保護(hù)性抗體，表示曾經(jīng)感染過HBV，并對(duì)HBV具有免疫力，見于乙肝恢復(fù)期、既往HBV感染者或接種HBV疫苗后產(chǎn)生免疫效應(yīng)。急性乙肝患者血中出現(xiàn)抗-HBs，是肝炎恢復(fù)的標(biāo)志，

HBsAg將隨后消失?；颊唧w內(nèi)檢測(cè)抗-HBs陽性，表示預(yù)后良好或已恢復(fù)。第二十八章肝炎病毒3、抗-HBc：抗-HBcIgM陽性表示病毒在體內(nèi)復(fù)制，患者血液具有很強(qiáng)的傳染性?？?HBcIgM于感染早期出現(xiàn)，其下降速度與病情有關(guān)，下降快表示預(yù)后良好；若一年內(nèi)不能降至正常水平或高低反復(fù)，提示可能已經(jīng)轉(zhuǎn)為慢性乙肝?？?HBcIgG出現(xiàn)較晚，但在體內(nèi)維持時(shí)間長(zhǎng)，是繼往感染的指標(biāo)。見于慢性乙肝。第二十八章肝炎病毒4、HBeAg：HBeAg與HBVDNA聚合酶的消長(zhǎng)基本一致。HBeAg陽性表示病毒復(fù)制及血液具有傳染性。急性乙肝患者HBeAg陽性呈暫時(shí)性，若持續(xù)陽性表示可能轉(zhuǎn)為慢性乙肝。慢性乙肝患者轉(zhuǎn)為陰性者，表示病毒在體內(nèi)停止復(fù)制。第二十八章肝炎病毒5、抗-HBe：陽性表示病毒在體內(nèi)復(fù)制減弱，機(jī)體已獲得一定的免疫力，多見于急性肝炎的恢復(fù)期。第二十八章肝炎病毒HBV抗原抗體系統(tǒng)檢測(cè)臨床意義HBsAgHBeAg抗-HBe抗-HBc抗-HBs臨床意義IgMIgG+-----無癥狀攜帶者++

-+--急性肝炎早期或慢性肝炎（有傳染）（大三陽）++--+-慢性肝炎或無癥狀攜帶者（有傳染）（大三陽）+-++-急性肝炎趨向恢復(fù)（小三陽）--+-++恢復(fù)期（傳染性低）-----+既往感染或接種疫苗------未感染，無免疫力第二十八章肝炎病毒HBV抗原抗體系統(tǒng)檢測(cè)的用途1、乙肝的診斷：

HBsAg、HBeAg、抗-HBc陽性、效價(jià)高，可診斷。2、判斷傳染性：

HBsAg、HBeAg、抗-HBcIgM表示具有傳染性。HBeAg、抗-HBcIgM通常出現(xiàn)在高效HBsAg陽性血清中。3、判斷預(yù)后：

HBsAg、HBeAg、抗-HBc高效價(jià)，陽性持續(xù)6個(gè)月以上，應(yīng)考慮乙肝已由急性轉(zhuǎn)為慢性。HBsAg、HBeAg轉(zhuǎn)陰表示乙肝進(jìn)入恢復(fù)期，預(yù)后良好。第二十八章肝炎病毒4、篩選獻(xiàn)血員：兩對(duì)半均呈陰性者（接種過乙肝疫苗后單項(xiàng)抗-HBs陽性者除外）才能成為獻(xiàn)血員。5、檢測(cè)乙肝疫苗接種效果：注射疫苗后抗體陽轉(zhuǎn)與效價(jià)升高情況，判斷對(duì)乙肝的免疫水平。6、流行病學(xué)調(diào)查：了解人群HBV感染率，并且可以發(fā)現(xiàn)無癥狀攜帶者。還可用核酸分子雜交及PCR技術(shù)檢測(cè)HBV-DNA可用于乙型肝炎的診斷及藥物療效的考核指標(biāo)。第二十八章肝炎病毒2、其他肝炎病毒抗原抗體的檢測(cè)及其意義1）HAV抗原抗體的檢測(cè)：抗-HAVIgM可作為早期診斷和近期感染的指標(biāo)，是目前甲肝病原學(xué)診斷最常用的方法?？?HAVIgG常用于流行病學(xué)調(diào)查。甲肝的診斷需檢測(cè)雙份血清，恢復(fù)期抗-HAVIgG滴度比急性期高4倍或以上才有診斷意義。常用的檢測(cè)方法有ELISA和RIA（放射免疫測(cè)定法）。第二十八章肝炎病毒2、其他肝炎病毒抗原抗體的檢測(cè)及其意義2）HCV抗原抗體的檢測(cè)：常用ELISA檢測(cè)針對(duì)結(jié)構(gòu)蛋白和非結(jié)構(gòu)蛋白的特異性抗-HCV，用于診斷丙型肝炎、篩選獻(xiàn)血員和流行病學(xué)調(diào)查?？?HCV陽性若同時(shí)伴有HCVRNA陽性，表示體內(nèi)有HCV復(fù)制。第二十八章肝炎病毒2、其他肝炎病毒抗原抗體的檢測(cè)及其意義3）HDV抗原抗體的檢測(cè)：檢測(cè)方法以ELISA最常用。血清中HDVAg陽性表示體內(nèi)有HDV存在，但維持時(shí)間短?？?HDVIgM在急性早期可陽性，也可見于慢性期?？?HDVIgG在急性期出現(xiàn)較晚，效價(jià)較低，慢性期多為陽性。第二十八章肝炎病毒2、其他肝炎病毒抗原抗體的檢測(cè)及其意義4）HEV抗原抗體的檢測(cè)：HEV感染需作病原學(xué)診斷與甲肝鑒別。檢測(cè)ELISA方法檢測(cè)抗-HEVIgM和IgG?？?HEVIgM可作為早期診斷的依據(jù)?？?HEVIgG陽性不能排除既往感染。5）HGV的檢測(cè)目前已有ELISA商品試劑盒出售，供獻(xiàn)血員篩查和臨床診斷用。二、防治原則肝炎病毒治療尚無特效藥物，主要靠預(yù)防來控制此病。由于傳染源的管理有困難，故主要靠切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群兩種措施。1、控制傳染源及切斷傳播途徑1）防止經(jīng)口感染：隔離治療病人，消毒病人排泄物、食具及物品，加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳教育、糞便管理與水源保護(hù)，注意飲食衛(wèi)生、個(gè)人與環(huán)境衛(wèi)生，以防止HAV、HEV的傳播。第二十八章肝炎病毒二、防治原則1、控制傳染源及切斷傳播途徑2）嚴(yán)禁血液傳播加強(qiáng)血液有血液制品的管理、獻(xiàn)血員篩選，禁止靜脈吸毒及意外受傷，加強(qiáng)婚前檢查及性教育，防止血液途徑傳播HBV、HCv、HDV及HGV。第二十八章肝炎病毒二、防治原則1、控制傳染源及切斷傳播途徑3）防止醫(yī)院內(nèi)傳播住院病人普查HBsAg等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和管理傳染源，各種醫(yī)療器械的嚴(yán)格滅菌以防止醫(yī)源性感染。在手術(shù)、牙科、內(nèi)鏡、婦科及接生等醫(yī)療操作時(shí)避免意外受傷以防止醫(yī)務(wù)人員感染。對(duì)偶發(fā)意外傷口及時(shí)清洗，擠出血液或組織液，消毒處理等。杜絕科室內(nèi)吸煙、飲食及揉眼、摳鼻、舐手指、蘸唾沫翻病歷等惡習(xí)。阻斷非胃腸道途徑傳播HBV、HCV、HDV及HGV。第二十八章肝炎病毒

2、人工自動(dòng)免疫甲肝疫苗用于兒童或與甲肝患者密切接觸的易感者，1-2周內(nèi)使用效果較好。流行期間每4-6周注射一次，有明顯預(yù)防效果。乙肝疫苗注射是預(yù)防乙肝的最有效方法。其使用對(duì)象主要包括：1）新生兒：用于阻斷母嬰傳播，可與抗-HBs的人血清免疫球蛋白聯(lián)合應(yīng)用，以獲得被動(dòng)-自動(dòng)免疫效應(yīng)，效果較好。2）易感嬰幼兒及兒童。3）高危人群：包括接觸乙肝病人醫(yī)務(wù)人員及家庭成員。4）婚前檢查對(duì)方HBsAg陽性者。使用方法是新生兒于出生時(shí)、出生后1個(gè)月、6個(gè)月各注射1次共3次。HCV、HDV、HEV、HGV的疫苗尚在研制中。第二十八章肝炎病毒3、人工被動(dòng)免疫1）對(duì)與甲肝密切接觸的易感者或兒童于1-2周內(nèi)注射正常人血丙種球蛋白或胎盤球蛋白可用于甲肝的緊急預(yù)防。

2）注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋白（HBIg）是由含有高效價(jià)抗-HBs人血清提