頭痛的診斷思路詳解

頭痛的診斷思路

頭痛是臨床常見的癥狀，其發(fā)生率很高，據(jù)流行病學調查64.8%的人曾發(fā)生過頭痛，頭痛的原因很復雜，可涉及到臨床每個?？疲诨颊哂蓄^痛癥狀時，臨床醫(yī)師如何對其作出正確的診斷是十分重要的,此實非是件易事，本課著重闡述對頭痛的診斷問題。頸項部：頭夾肌，斜方肌，肩胛提肌，菱形肌頭部：顳肌，枕下肌群顱外肌肉前額部來源于頸內動脈的額動脈和眶上動脈。顳部來源于頸外動脈的顳淺動脈，枕部來源于頸外動脈的耳后動脈和枕動脈。外動脈顱外的痛敏組織一、頭部的致痛組織外神經額部：三叉神經第Ⅰ支的分支滑車上神經和眶上神經上頷部：三叉神經第Ⅱ支下頷部：三叉神經第Ⅲ支顳部：耳顳神經枕部：來自C2-3的枕大神經，枕小神經和耳大神經顱骨膜顱底骨膜對疼痛均敏感其它結構頭皮、皮下組織、帽狀腱膜、外耳、中耳、牙齒等對疼痛敏感，顱內靜脈對疼痛敏感，顱骨、顱外靜脈對疼痛不敏感顱內血管硬腦膜中動脈對疼痛最敏感，頸內動脈、椎基動脈主干、大部份靜脈亦有痛感。硬腦膜顱底硬腦膜對疼痛較敏感，前顱凹的疼痛向眼眶周圍擴散，中顱凹的疼痛向眶后和顳部擴散，后顱凹的疼痛向耳后及枕部擴散。（二）的痛敏組織三叉神經、面神經、舌咽神經、迷走神經在顱內的根絲受刺激或牽拉時會出現(xiàn)頭痛。蛛網膜除顱底大血管周圍部位蛛網膜有痛感之外，其它無痛感顱神經根二、病因顱內腫瘤、寄生蟲性囊腫及肉芽腫偏頭痛、叢集性頭痛炎癥性腦膜炎、腦炎、腦膿腫、蛛網膜炎顱腔內疾病腦血管疾病腦血管意外（腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、蛛網膜下腔出血）、高血壓腦病、動脈瘤、靜脈血栓形成、動靜脈畸形。頭顱外傷、腦震蕩、挫傷、硬腦膜外及硬腦膜內出血、顱腦外傷后慢性頭痛。顱內低壓性頭痛癲癇后頭痛010203骨膜炎，骨髓炎，顱骨畸形性骨炎01經痛，舌咽神經痛及枕神經痛02青光眼、屈光及調節(jié)障礙）03，鼻咽癌04及內耳炎0506頭痛07炎08（三）顱腦臨近的病變全身及軀體某些系統(tǒng)疾病1慢傳染病、流行性感冒、傷寒、肺炎、瘧疾等慢性中毒2外因性：一氧化碳、乙醇、顛茄、鴉片、鉛、汞等；01內因性：尿毒癥、便秘、糖尿病、痛風等；02內臟疾病：心臟病、肺氣腫、高血壓、貧血、更年期綜合癥；03甲狀腺功能亢進；04神經功能性頭痛。05三、頭痛的發(fā)生機理（一）管改變血管被牽拉、伸展、擠壓移位引起牽引性頭痛，如顱內腫瘤、腦膜炎、顱內血腫、中毒性腦病等引起顱內壓增高。腦水腫致血管被牽引或移位而產生頭痛。血管擴張顱內、外急性感染時，病原體毒素可引起動脈擴張；低血糖、高碳酸血癥與缺氧，一氧化碳，酒精中毒可使動脈擴張；腦梗塞后的側枝血管擴張；腦外傷，急性突發(fā)性高血壓引起血管擴張；部分腰穿或腰麻后，顱內壓障礙致顱內靜脈炎與靜脈擴張。血管收縮蛛網膜下腔出血后，紅細胞破壞產生的去甲腎上腺素、5-羥色胺等血管收縮物質；偏頭痛病人血小板聚集性增高，也釋放至血管收縮物質，引起頭痛。三叉神經或枕神經毗鄰組織病變的激惹、擠壓、牽引；01神經本身的炎癥和病損如枕神經炎、腫瘤壓迫。02（二）神經受刺激或病損輸入標題腦膜炎的炎癥滲出物輸入標題輸入標題輸入標題腦水腫牽引腦膜。2蛛網膜下腔出血的血液后顱凹腫瘤使腦膜受刺激143（三）腦膜受刺激由精神因素，職業(yè)因素引起頸部肌肉持續(xù)收縮；01由頸部疾病引起反射性頸肌緊張收縮，如頸椎骨性關節(jié)炎病，頸部外傷，頸椎間盤病變02（四）頭頸部肌肉收縮（五）內分泌改變與代謝因素女性較易患偏頭痛，月經前期或月經來潮時易發(fā)作，妊娠期綬解，分娩后再發(fā)，更年期停止的傾向。牽涉性因素1眼、耳、鼻、副鼻竇、牙齒、頸部病變時擴散或反射到頭面部2精神因素3各種心理性或社會因素的影響，使病人產生焦慮，抑郁而導致頭痛。4四、頭痛的傳導顱外各結構的疼痛由三叉神經、上頸段神經，部分由舌咽神經、迷走神經傳導；顱內各結構的疼痛由三叉神經、舌咽神經、迷走神經、第二、三頸神經和大動脈周圍的交感神經叢傳導；小腦幕上各顱內結構---橫竇上面、上矢狀竇后部、幕上硬腦膜、硬腦膜動脈、頸內動脈各分支的血管起始部，其痛覺刺激所造成的頭痛多出現(xiàn)在經頭頂和外耳顳額切面前方的眼眶、前額和顳部。小腦幕下面各結構——小腦幕下面，枕骨大孔附近的硬腦膜，椎動脈，硬膜后動脈、橫竇、直竇、乙狀竇、其痛覺刺激所造成的頭痛多出現(xiàn)在外耳孔額切面后方的枕部、耳后和咽部。五、頭痛診斷的思路（一）詳細采集病史頭痛的病因復雜，不少類型的頭痛缺乏體征如偏頭痛、頭部神經痛，緊張性頭痛、顱腔腦外傷后頭痛、中毒后頭痛等，臨床醫(yī)師進行頭痛的診斷與鑒別時首先應明確病人頭痛癥狀的實際性質，病史采集是頭痛鑒別診斷的第一步，也是最主要的一步。必須通過詳細詢問病史，有時需要家人協(xié)助提供病史才能對頭痛作出確切診斷。病史中應注意有否全身內臟，五官疾病，有否外傷，中毒史，有否精神因素，家族史等。頭痛發(fā)生的速度及過程急性頭痛：伴發(fā)熱各種感染性病患如急性腦膜炎；急性劇烈頭痛而伴嘔吐，意識改變提示蛛網膜下腔出血；有局灶性體征考慮腦出血；急性頭痛伴視力障礙要考慮青光眼；急性頭痛血壓劇激壓升高，要想到高血壓腦病。亞急性頭痛：亞急性腦膜炎，副鼻竇炎，亞急性硬膜下血腫，顱內轉移瘤；（二）頭痛的特點慢性頭痛：慢性進展性頭痛病伴顱內壓增高者常為顱內占位性病變，慢性持續(xù)性頭痛不伴顱內壓增高者多為緊張性頭痛，神經官能癥頭痛；01反復發(fā)作性頭痛多為偏頭痛、叢集性頭痛，此外有腦挫傷，高血壓，腦動脈疾病，頸椎病等。0201顱外病變：頭痛部位與病灶一致02顱內病變：頭痛部位與病變部位不一定符合，小腦幕上病變頭痛多位于病變同側，額顳部為多；小腦幕下病變頭痛多位于后枕部。頭痛是單側或雙側，是局部還是彌散，是前頭部、頂部、顳部或枕部，是顱內或顱外2、頭痛的部位01頭前部痛：鼻源性，眼源性，硬膜下血腫，額葉部占位痛。03頭頂部痛：非特異性頭痛。02一側或雙側顳部痛：偏頭痛，耳源性，顳動脈炎。04枕后部痛：頸椎性，肌痙攣性，高血壓，蛛網膜下腔出血，腦膜炎，枕神經痛，頸肌炎，后顱凹占位性病變。全頭痛：感染性，緊張性頭痛，顱內高壓或顱內低壓性。05脹痛、博動樣跳痛多為血管性01電擊樣、火烙樣或刺痛多為神經性02爆炸樣的劇烈疼痛為顱內高壓、腦膜炎、蛛網膜下腔出血的特征。033、頭痛的性質與程度頭痛發(fā)生的時間與持續(xù)時間清晨頭痛加重（凌晨痛醒來）見于腦腫瘤，額竇炎，篩竇炎（炎性分泌物蓄積）反復發(fā)作頭痛時間短數(shù)秒或數(shù)十秒鐘為神經性痛，數(shù)小時至1-2天為偏頭痛。持續(xù)時間數(shù)日耳、鼻齒源性，腰穿后低顱內壓性頭痛；01持續(xù)時間長呈進展性頭痛腦腫瘤，慢性顱內壓增高。02高血壓患者多為經常性頭部壓緊感，03亦有博動性或爆炸性的疼痛，常位于枕部及頸部，04亦可彌散至全頭部，每天清晨初醒時最劇。05持續(xù)時間長成年累月無綬解：緊張性，神經官能性頭痛。頭痛誘發(fā)、加重和緩解的因素頭部的活動（轉頭、仰頭）、噴涕、咳嗽能引起腦腫瘤顱內壓增高頭痛加重；頸部活動時急性頸肌炎頭痛加重，按壓顳動脈或頸總動脈時頭痛減輕多為偏頭痛和高血壓性頭痛。體位改變時頭痛加重伴眩暈，嘔吐或意識障礙多見于腦室內和后顱窩腫瘤；01臥床低枕位時減輕，起坐、立位活動加重為腰穿后低顱壓性頭痛的特點；02平臥加重而立位減輕多為叢集性頭痛。036頭痛與體位的關系六、

頭痛的檢查

一般體征注意是否發(fā)熱，如發(fā)熱提示腦炎、腦膜炎、腦膿腫、中暑以及阿托品中毒等，低溫多見于酒精中毒，鎮(zhèn)靜劑中毒等。眼球突出為海綿竇血栓形成，頸動脈海綿竇瘺，動眼神經麻痹，蝶骨嵴腦膜瘤，眶內腫瘤等。眼部及頸區(qū)有雜音，則為頸動脈海綿竇瘺或頸動脈血栓形成。有無額部及耳部的帶狀瘡疹或留下的瘢痕，耳郭部帶狀瘡疹，還可有眩暈，面癱及三叉神經支配區(qū)感覺減退。神經壓痛點，如三叉神經痛在眶上孔，眶下孔，頸孔有壓痛，枕大神經的壓痛點在乳突與第一頸椎的中點，枕小神經痛的壓痛點位于胸鎖乳突肌后上緣。頭部局部浮腫，可見于鼻竇炎，顳動脈炎，頜關節(jié)炎，牙痛，頭顱的骨膜炎，骨髓炎，蜂窩織炎等。1頸部活動受限伴疼痛見于頸椎病，頸部腫塊。2視乳狀水腫者可發(fā)生于顱內腫瘤、血腫、腦膿腫、腦寄生蟲病，海綿竇血栓形成等，伴有視野缺損者多為視交叉病變或顳頂葉占位性病變，視神經蔞縮或視力減退者可能發(fā)生于球后視神經炎，顱內高壓后。頭痛伴視力障礙者，多見于青光眼，視神經炎，腦腫瘤01一側動眼神經麻痹可見于后交通動脈瘤破裂02（二）伴有的神經體征癥狀伴頭，面部感覺減退者可因三叉神經痛、三叉神經炎，耳廓帶狀瘡疹，枕大神經痛等引起；有偏癱、偏身感覺減退、眼球偏斜、共濟運動失調者可發(fā)生于腦血管意外、腦炎、顱內占位性病變、頭部外傷等；有頸項強直多為腦膜炎、蛛網膜下腔出血、后顱凹內病變，頸肌炎；03020101頭痛伴精神癥狀要警惕顳葉腫瘤。02頭痛伴劇烈惡心嘔吐，常為顱內壓增高；突發(fā)性頭痛伴畏光，暗點、惡心、嘔吐、吐后頭痛緩解見于偏頭痛。01伴劇烈眩暈者見于后顱凹腫瘤，小腦出血，椎基動脈缺血；02頭痛伴緊張，焦慮，失眠，無陽性體征為神經官能癥頭痛。03五官科、眼科、內科的檢查、有否耳疾，副鼻竇炎癥，有否屈光癥，眼壓增高，體溫血壓應常規(guī)檢查。實驗室檢查腦脊液檢查對顱內炎癥及出血性疾病有價值，但有顱內壓增高時不可輕易施行，以免導致腦疝的危險，但顱壓偏低者有低壓性頭痛的可能。疑有鼻源性頭痛者應拍華氏位（鼻頦位）和柯氏位（鼻額位）片。疑有顱內動脈瘤\血管畸形癥狀可作TCD、CTA、MRA檢查，顱內占位性病變可考慮CT、MRI檢查（平掃加增強），腦炎者給EEG檢查，血，尿常規(guī)，空腹血糖檢查是否有全身感染，貧血，糖尿病等。

七、頭痛的診斷1、定向診斷：根據(jù)全面的病史，頭痛的特點確定是全身性疾病，內臟疾病，五官科疾病引起的頭痛，還是神經病變所起的頭痛，如有精神異常，顱內壓增高或神經系統(tǒng)的陽性體征則考慮為神經系統(tǒng)病變引起的頭痛。2、定位診斷：根據(jù)頭痛的部位判斷病灶的部位。如頭痛在額顳為小腦幕上病變，頭痛在后枕部為小腦幕下病變。，如頭痛伴有聽力障礙及同側面神經麻痹則為橋腦小腦角病變，如頭痛伴同側角膜反射減退或消失，或并同側外展神經麻痹則要排除鼻咽癌。3、定性診斷：根據(jù)病史有關中毒，頭部外傷，精神因素，有關內臟疾病，眼、耳鼻、咽、喉科和神經等系統(tǒng)性體征，以及頭痛的特點，有關實驗室檢查和影像學檢查，對頭痛的原因作出診斷。造成頭痛的臨床癥狀甚多，我們所提到的還只是一些主要的常見的情況而已，雖然臨床上絕大部的頭痛病例是屬于偏頭痛的血管性頭痛和緊張性頭痛二大類型腦瘤和蛛網膜下腔出血的病例所占的比例相對地很少，但從疾病的嚴重程度來講及后果，這些相對少見的頭痛類型卻是絲毫不容忽視的，因此，在每一個病例的鑒別診斷中，臨床醫(yī)師必須對各種常見的和少見的頭痛類型都加以全面的考慮和分析鑒別。病例一例分析患者：男，48歲，因“肩痛、頭痛伴嘔吐2小時”入院?；颊哂?小時前不明原因突起左側肩疼痛，持續(xù)約半小時后緩解，同時出現(xiàn)兩側顳疼痛，呈持續(xù)性加重，于上午11：45以“頭痛原因待查”收治神經內科，入院前嘔吐兩次，為胃內容物，非噴射狀，未見咖啡樣物，無心慌、胸悶、氣急、抽搐、大小便失禁、發(fā)熱等不適。01既往史：否認有食物藥物過敏史、預防接種史不詳，患有高血壓病5年，平素使用降壓藥，具體藥物不詳，血壓在140/90mmHg以下，否認其他病史。02查體：BP160/100mmHg,HR83bpm.神志清楚，檢查合作，痛苦面容，全身淺表淋巴結未及腫大，眼球運動正常，無眼顫，心肺腹未見陽性體征，頸軟，四肢腱反射對稱，肌張力肌力正常，克氏征、布氏征陰性，病理征（-）門診治療：頭顱CT：大腦鐮鈣化。上述病例是本人接診患者，請大家分析該患者該如何分析和處理1231）起病突然，左側肩痛曾經緩解，這個要重點考慮血管性。

如果是我接診首先要對患者絕對臥床，畢竟以左側肩痛發(fā)病的冠心病、心肌梗死不在少數(shù)，心梗較之腦部疾病還是起病急，死亡率高些，應首先除外心臟疾病，可行反復心電圖、心肌酶學的測定，查找可能的冠心病因素；

2）還要注意主動脈、椎動脈夾層的可能，