下肢動脈硬化閉塞癥

下肢動脈硬化閉塞癥的

外科治療何謂動脈硬化閉塞癥動脈硬化閉塞癥（Arteriosclerosisobliterans,ASO）是指動脈壁因粥樣硬化引起的慢性動脈閉塞性疾病，以下肢最常見，本病多見于中老年男性，發(fā)病率呈逐漸增高趨勢。01家族史02年齡（男性>45歲，女性>55歲）03吸煙04肥胖05運動少06生活不規(guī)律07過度緊張（工作、生活壓力大）08飲食不健康危險因素下肢動脈硬化閉塞癥有何表現(xiàn)

癥狀臨床癥狀主要取決于肢體缺血的發(fā)展速度和程度。初起癥狀是患肢發(fā)涼、麻木、感覺異常、間歇性跛行等。發(fā)展后可出現(xiàn)靜息痛及組織壞疽、缺血性神經(jīng)病變、皮膚色澤改變、皮膚附屬器營養(yǎng)障礙、廢用性肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬等癥狀。主髂動脈閉塞的男性患者常有陽萎。體征體檢有缺血肢體膚色蒼白、發(fā)花，皮膚皺縮、干燥有鱗屑、趾甲增厚、體毛脫失、肢體肌肉萎縮等。觸診皮溫涼、厥冷，閉塞部位遠(yuǎn)側(cè)的動脈搏動減弱或消失，末梢血管充盈時間延遲。嚴(yán)重缺血者肢體感覺、運動功能喪失、垂足、局部皮膚潰瘍甚至肢體壞疽。CLI（criticallimbischemia）的自然病程CLI患者的一年死亡率＞20%，近一半病例為救肢需要手術(shù)治療。1未手術(shù)的CLI的病例，6月內(nèi)的截肢率達到40%2對于間歇性跛行患者，5年死亡率50％；3CLI患者，5年死亡率70％480%的患者死于血管事件，5其中60%死于冠脈事件，10%死于卒中6如此高的死亡率，主要是心腦血管事件，但卻往往被臨床忽視7評估疾病的臨床臨床分期與分級臨床癥狀--(fontaine,Rutherford)病變特點--(TASC)評價患者的合并癥（伴發(fā)疾?。┬?、腦、肺等重要臟器功能、伴有糖尿病的情況判斷患者的生命預(yù)期綜合評價治療風(fēng)險與獲益年齡與合并癥（惡性腫瘤、偏癱等）對治療的影響了解患者的生活質(zhì)量要求單憑影像檢查不能確定外科治療髂動脈病變的形態(tài)學(xué)分級：A：（單側(cè)或雙側(cè)）髂總或髂外動脈的小于3公分的狹窄性病變

B：單節(jié)段的3~10公分病變，未涉及股總動脈

髂總動脈和（或）髂外動脈總和不超過5公分的2處病變，病變不累及股總動脈

單側(cè)髂總動脈閉塞

一般認(rèn)為，上述2級是介入操作的理想情況。

C：雙側(cè)髂總動脈和（或）髂外動脈狹窄長度在5~10公分，不涉及股總動脈

單側(cè)髂外動脈閉塞，未累及股總動脈

單側(cè)，涉及股總動脈的髂外動脈病變

雙側(cè)髂總動脈閉塞

D：涉及髂總、髂外、股總動脈的多節(jié)段病變，通常大于10公分

單側(cè)髂總動脈和髂外動脈閉塞

雙側(cè)髂外動脈閉塞

涉及主動脈和雙側(cè)髂動脈的廣泛性病變

髂動脈病變患者，同時具有AAA或者其他病變需要主動脈或髂動脈手術(shù)治療的下肢動脈硬化閉塞癥的物理檢查Doppler彩超MRACTADSA01下肢缺血治療方案02消除心血管危險因素（降脂、降糖、03戒煙等）04運動鍛煉有助于側(cè)枝循環(huán)的建立05藥物治療（中西醫(yī)結(jié)合治療）06手術(shù)及介入治療07探索生物治療的新方法一般治療：控制動脈硬化閉塞癥的好發(fā)因素01戒煙；控制高血壓??；降血脂治療；02嚴(yán)格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治療03的關(guān)鍵；04注意患肢保暖，但切忌給予缺血肢體熱敷或05理療，否則將會加重缺血肢體的壞死；06患肢運動法和高壓氧治療；07肥胖、缺氧、維生素C缺乏、精神緊張、情緒08激動等也是動脈硬化的易發(fā)因素，需有效控制。09特殊藥物治療包括抗凝、祛聚、擴張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成，促進側(cè)枝循環(huán)的形成。

肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時間長和副作用小的藥物，同時可加用催眠藥物。沒有明顯手術(shù)風(fēng)險和嚴(yán)重合并癥的患者，均應(yīng)考慮積極的手術(shù)或腔內(nèi)治療手術(shù)還是腔內(nèi)治療？主要依據(jù)TASC（病變特點為主要依據(jù)）病人全身情況、合并癥情況01030204STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1TASCA級：腔內(nèi)治療TASCB級：傾向于腔內(nèi)治療TASCC級：傾向于手術(shù)治療但要考慮到合并癥，手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗和患者的全身情況，如果條件不適合，也可以進行腔內(nèi)治療TASCD級：外科手術(shù)治療病變分型與方案的選擇（A）A型：單側(cè)狹窄</=10cm單側(cè)閉塞</=5cm對于無癥狀的A型病變，不建議作預(yù)防性的干預(yù)。選擇方案：首選血管腔內(nèi)技術(shù)0102030405病變分型與方案的選擇（B）B型：01多個病變（狹窄或閉塞），每個</=5cm02單個狹窄或閉塞</=15cm，不累及膝下腘動脈03單個或多個病變，沒有連續(xù)的脛動脈來提高遠(yuǎn)端旁路的流量04嚴(yán)重鈣化性閉塞</=5cm05單個腘動脈狹窄06選擇方案：優(yōu)先選擇血管腔內(nèi)技術(shù)07C型：多個狹窄或閉塞合計>15cm，伴或不伴嚴(yán)重鈣化在兩次腔內(nèi)治療后狹窄或閉塞復(fù)發(fā)仍需要治療選擇方案：優(yōu)先選擇開放手術(shù)治療但伴有高危因素時應(yīng)該先選用腔內(nèi)技術(shù)同時應(yīng)考慮手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗病變分型與方案的選擇（D）D型：慢性的整個腘動脈和三分叉近端閉塞慢性的整個股總動脈或股淺動脈閉塞（>20cm,可累及腘動脈）選擇方案：首選手術(shù)治療（動脈旁路術(shù)）股淺動脈、腘動脈PTA成功率89%to95%.01年通暢率47%to71%02年通暢率26%to48%.03主要影響預(yù)后的指標(biāo)：04臨床分期05病變形態(tài)06病變長度07流出道情況08股腘動脈支架支架的一期通暢率1一項非隨機的列隊研究：21年P(guān)通暢率49%to81%3一項薈萃分析：43年通暢率63%to66%.5一項前瞻性隨機臨床試驗：6股淺動脈段病變，一期行鎳鈦合金自膨支架的中期療效明顯優(yōu)于一期單一行球囊擴張763%VS37%（P=0.01）。8中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科OcclusionofSFA股淺動脈閉塞的腔內(nèi)治療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科下肢動脈旁路術(shù)自體靜脈不足時，PTFE在膝上搭橋中，可以接受；通暢率較自體靜脈稍差；自體靜脈：原位移植與倒置移植通暢率沒有明顯差別作為腹股溝下動脈旁路術(shù)的首選材料；如果沒有合適的靜脈材料，而截肢的可能性很大時，可以考慮使用人工血管材料作為股－脛后動脈搭橋的材料，但建議使用如動靜脈瘺或靜脈補片等輔助措施對于膝下旁路術(shù)，應(yīng)采用復(fù)合材料殘余交通支StentBypass中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科Lancet2005;366(9501):1925-1934前瞻性、隨機對照研究：對263例PTA或血管旁路術(shù)，4年的生存率、通暢率、保肢率，均無顯著差異但長段病變，旁路術(shù)1年通暢率顯著高于PTA（82%.vs.43%)手術(shù)VS介入對100例股淺動脈閉塞隨機的覆膜支架Viabahn（Gore-Tex）和人工血管搭橋（膝上旁路）的前瞻性研究：1年的一期通暢率分別為73.5%和74.2%，二期通暢率分別為83.9%和83.7%JVascSurg2007;45:10-16關(guān)于手術(shù)與介入？215不能說哪個好，哪個不好；應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人情況、病變特點等