上海岳陽(yáng)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)實(shí)施經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與發(fā)展展望

趙海磊上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)實(shí)施經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與發(fā)展展望

實(shí)施背景醫(yī)院信息化建設(shè)需求的提升電子病歷與以病人為中心以財(cái)務(wù)費(fèi)用管理信息為中心以醫(yī)療為主線以病人為中心轉(zhuǎn)變記錄方便及時(shí)傳遞表現(xiàn)多樣信息共享以病人整體為中心網(wǎng)絡(luò)傳遞存儲(chǔ)備份保密保護(hù)自動(dòng)采集加工處理展現(xiàn)多樣以門(mén)診、病區(qū)醫(yī)師工作站和護(hù)理工作站為核心，以電子病歷為基礎(chǔ)，有機(jī)整合醫(yī)院內(nèi)HMIS、LIS、RIS、PACS以及醫(yī)院信息系統(tǒng)外（醫(yī)聯(lián)網(wǎng)）等各系統(tǒng)信息，為醫(yī)務(wù)人員提供全面的信息資源共享和主動(dòng)的智能化服務(wù)，同時(shí)通過(guò)臨床信息在全院各子系統(tǒng)的流動(dòng)，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)全部納入醫(yī)院質(zhì)量控制體系中。為醫(yī)院管理提供超越紙張病歷的服務(wù)，基本滿足“以病人為中心”的管理需求。臨床信息系統(tǒng)基本情況HISLISD-QIS上海岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)other醫(yī)院信息管理系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)其他子系統(tǒng)PACS系統(tǒng)規(guī)模01電子病歷聯(lián)網(wǎng)終端315臺(tái)02醫(yī)務(wù)質(zhì)量控制終端8臺(tái)，03病房醫(yī)生工作站115臺(tái)，04門(mén)診醫(yī)生工作站90臺(tái)，05病房護(hù)理工作站96臺(tái)，06病案統(tǒng)計(jì)室終端2臺(tái)，07無(wú)線登錄PDA試驗(yàn)機(jī)4臺(tái)，主要功能掛號(hào)室工作站門(mén)診中西藥房醫(yī)技部門(mén)門(mén)診服務(wù)臺(tái)打印報(bào)告單……結(jié)算中心工作站醫(yī)生工作站開(kāi)具醫(yī)囑撰寫(xiě)病史醫(yī)技預(yù)約門(mén)診醫(yī)生工作站住院醫(yī)生工作站構(gòu)成：01輔助診療模塊02病史模塊03醫(yī)囑模塊04警示模塊05電子病歷06統(tǒng)計(jì)模塊07打印模塊08用藥安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)09病例分型績(jī)效評(píng)價(jià)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)10主要功能主要功能住院護(hù)理工作站1護(hù)理電子病歷文書(shū)生成3護(hù)理質(zhì)量控制提示警示5住院病人信息維護(hù)功能2護(hù)理電子病歷打印功能4工作站間信息共享功能6四條柱形分別用不同的顏色代表各項(xiàng)任務(wù)，從左到右依次為：病危、病重相關(guān)的任務(wù)手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查的任務(wù)輸血、化療等相關(guān)的任務(wù)病歷等常規(guī)任務(wù)主要功能醫(yī)務(wù)處控制臺(tái)管理部門(mén)可從中提取各種分析數(shù)據(jù)、信息資料，作為輔助管理決策、宏觀調(diào)控、指導(dǎo)工作和制訂政策的依據(jù)通過(guò)電子醫(yī)囑將各種原始數(shù)據(jù)及時(shí)地采集，設(shè)定質(zhì)量管理指標(biāo)和病例分型績(jī)效評(píng)價(jià)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)控制的目的010302醫(yī)務(wù)處控制臺(tái)對(duì)診斷不明病人加強(qiáng)監(jiān)控，提高三日確診率疑難病例討論的管理強(qiáng)化對(duì)三級(jí)查房制度履行加強(qiáng)對(duì)告知制度的履行及時(shí)掌握危急重癥病人信息，提高應(yīng)急搶救能力01030204050601醫(yī)務(wù)處控制臺(tái)02加強(qiáng)術(shù)后及危重病人的觀察和處理03加強(qiáng)對(duì)醫(yī)技科室的管理04加強(qiáng)對(duì)死亡病例討論的管理05加強(qiáng)會(huì)診管理06加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制領(lǐng)導(dǎo)重視衛(wèi)生行政部門(mén)支持，政策配套措施落實(shí)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，資源集中優(yōu)化配置，權(quán)利責(zé)任對(duì)等，信息部門(mén)獨(dú)立運(yùn)轉(zhuǎn)。整體規(guī)劃出發(fā)點(diǎn)：管理規(guī)劃支撐點(diǎn)：作業(yè)流程關(guān)鍵點(diǎn)：源代碼成功點(diǎn)：軟件團(tuán)隊(duì)成員使用多學(xué)科知識(shí)，復(fù)合型人才，能吃苦，善溝通。建設(shè)心得需求推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的每一個(gè)指標(biāo)，業(yè)務(wù)和管理中的每個(gè)作業(yè)和流程，在整個(gè)業(yè)務(wù)和管理流程中的意義。上述三點(diǎn)必須成為軟件用戶與軟件開(kāi)發(fā)者的共同知識(shí)！建設(shè)心得系統(tǒng)安全數(shù)據(jù)安全硬盤(pán)備份磁帶備份使用安全用戶權(quán)限，密碼登錄，離開(kāi)鎖定。安全保密審計(jì)，追溯原始記錄。服務(wù)器控制時(shí)鐘，終端無(wú)法任意更改。服務(wù)器日歷、歸檔文件的修改記錄自動(dòng)保存、專(zhuān)人管理。建設(shè)心得廠商選擇技術(shù)力量業(yè)內(nèi)口碑市場(chǎng)占有資金狀況產(chǎn)品性?xún)r(jià)比性?xún)r(jià)比=Q(性能)/P(價(jià)格)，Q=F(產(chǎn)品綜合質(zhì)量,售后服務(wù),服務(wù)響應(yīng)……)P=P購(gòu)買(mǎi)＋P升級(jí)＋P維護(hù)建設(shè)心得穩(wěn)步發(fā)展22%分步實(shí)施40%Why?發(fā)展難點(diǎn)01020304050607080910缺乏醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)醫(yī)院信息系統(tǒng)管理術(shù)語(yǔ)醫(yī)療服務(wù)術(shù)語(yǔ)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理術(shù)語(yǔ)中醫(yī)術(shù)語(yǔ)醫(yī)療信息傳輸與交換標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療信息安全標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展難點(diǎn)04不同廠商01信息集成困難重重02其他系統(tǒng)的特點(diǎn)05不同平臺(tái)06不同技術(shù)03不同時(shí)期發(fā)展難點(diǎn)01復(fù)雜與標(biāo)準(zhǔn)的矛盾02醫(yī)學(xué)描述的特點(diǎn)03復(fù)雜化04個(gè)性化05數(shù)據(jù)庫(kù)的特點(diǎn)06標(biāo)準(zhǔn)化07結(jié)構(gòu)化信息標(biāo)準(zhǔn)的完善需求推動(dòng)，占據(jù)制高點(diǎn)信息集成度提升基于數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)技術(shù)的電子病歷系統(tǒng)復(fù)雜與標(biāo)準(zhǔn)的平衡醫(yī)學(xué)發(fā)展計(jì)算機(jī)科學(xué)發(fā)展醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)逐漸完善發(fā)展展望更好的數(shù)據(jù)挖掘?yàn)獒t(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理提供監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理提供分析數(shù)據(jù)為醫(yī)療質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)體系提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和技術(shù)支持醫(yī)院管理的持續(xù)改善服務(wù)于科研、教學(xué)更好的數(shù)據(jù)挖掘?yàn)榕R床教學(xué)、研究提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)服務(wù)和技術(shù)支持發(fā)展展望更佳的智能化服務(wù)01輔助診斷輔助治療04醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)的建設(shè)02配伍禁忌……05主動(dòng)的提示和預(yù)警03更廣泛的共享范圍06院內(nèi)信息共享07區(qū)域信息共享08廣泛信息共享09更方便的遠(yuǎn)程訪問(wèn)授權(quán)的基于INTERNET或醫(yī)院網(wǎng)站的遠(yuǎn)程訪問(wèn)工作人員患者更便捷的移動(dòng)查房便捷的掌上電腦應(yīng)用發(fā)展展望01推動(dòng)電子病歷立法02