呼吸系統(tǒng)疾病第二篇第七章支氣管哮喘

支氣管哮喘（BronchialAsthma）第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

第七章濟(jì)南市中心醫(yī)院呼吸科李軍學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)01掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥。02掌握本病急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期的防治方法。03熟悉本病的病因及發(fā)病機(jī)制。講授目的和要求

概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療

講授主要內(nèi)容概述由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。定義12特點(diǎn)：1.氣道慢性炎癥2.氣道高反應(yīng)性3.可逆性氣流受限4.氣道重構(gòu)老觀念--痙攣學(xué)說01反復(fù)解痙治療02新進(jìn)展--炎癥學(xué)說03發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎04非急性發(fā)作期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作05哮喘的炎癥學(xué)說Inflammation01非特異性變應(yīng)性炎癥02嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主03吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療04Infection05特異性炎癥：06紅，腫，痛，熱07中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主08抗生素為主的抗感染治療09哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”病因遺傳因素：哮喘患兒雙親大多存在不同程度氣道反應(yīng)性增高，患者親屬患病率高于群體患病率。病因和發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素氣候變化、運(yùn)動(dòng)。0504藥物∶心得安、阿斯匹林；吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、二氧化硫等；01食物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶；0302感染∶如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等；氣道高反應(yīng)性，氣道重構(gòu)。二.神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制一.免疫-炎癥機(jī)制：變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥。02發(fā)病機(jī)制不完全清楚，多認(rèn)為哮喘與以下因素有關(guān)：二、發(fā)病機(jī)制0115～30分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常。免疫學(xué)機(jī)制(變態(tài)反應(yīng))：⑴抗原激活T細(xì)胞，活化輔助性T細(xì)胞（Th2）,產(chǎn)生白細(xì)胞介素，激活B淋巴細(xì)胞，合成IgE,結(jié)合于肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞表面。速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediateasthmaticreaction，IAR)抗原再次進(jìn)入體內(nèi)-與IgE結(jié)合——釋放活性介質(zhì)——平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增加、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。數(shù)6小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天。遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmaticreaction,LAT)2.氣道炎癥機(jī)制：慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)。①抗原活化的Th2細(xì)胞肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子(PG,組胺,白三烯、PAF)氣道反應(yīng)性增高，收縮，粘液分泌增加，血管滲出增多、水腫。②各種細(xì)胞因子、環(huán)境因素作用于上皮細(xì)胞——內(nèi)皮素、基質(zhì)金屬蛋白酶——活化生長(zhǎng)因子——成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞增殖——?dú)獾乐貥?gòu)。3.氣道反應(yīng)性增高：對(duì)刺激因子出現(xiàn)過早、過強(qiáng)的收縮反應(yīng)。是哮喘的基本特征。炎癥損害氣道上皮和上皮下神經(jīng)末梢的裸露。吸煙、上感、COPD亦增高。二.神經(jīng)機(jī)制：與β腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)之一。激活環(huán)境因素01遺傳易感個(gè)體02炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)相互作用03神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常04氣道炎癥氣道重構(gòu)05氣道高反應(yīng)性06環(huán)境激發(fā)因子07癥狀性哮喘08單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容病理早期因病理的可逆性，肉眼可無異常。疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓。鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化,氣道重構(gòu)。哮喘支氣管正常支氣管鏡下所見氣道炎癥正常人哮喘病人氣道的CT所見哮喘炎癥發(fā)展過程BarnesPJAcuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變激素療效

反應(yīng)急性炎癥

發(fā)作時(shí)間010203040506急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性增高降低氣道可逆性急性發(fā)作哮喘惡化/加重成纖維、平滑肌細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。多與變應(yīng)原、感染、理化刺激有關(guān)。典型癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇。可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人。不典型哮喘可表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽、胸悶。一、癥狀臨床表現(xiàn)廣泛哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)，輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)。01嚴(yán)重哮喘可出現(xiàn)紫紺、心律增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)（膈肌疲勞，腹壁肌參與）。02非發(fā)作期體檢無異常。03體征實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血液檢查：血常規(guī)痰液檢查：較多嗜酸性粒細(xì)胞。呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常。支氣管激發(fā)試驗(yàn)：測(cè)定氣道反應(yīng)性。常用組胺、乙酰甲膽堿。FEV1﹥70%者，F(xiàn)EV1下降≥20%為陽(yáng)性。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：①FEV1增加≥12%，且絕對(duì)值≥200ml為陽(yáng)性。支氣管舒張實(shí)驗(yàn)：測(cè)定氣流受限的可逆性。0.2mg沙丁胺醇,15～20分鐘。01PEF變異率：氣流受限的可逆性。清晨、傍晚測(cè)定?！?0%，為可逆。PEF變異率=(最高PEF-最低PEF)/平均值改善率=吸藥后FEV1－吸藥前FEV1／吸藥前FEV1×100%②PEF增加60ml或增加≥20%02動(dòng)脈血?dú)夥治鲂夭縓線檢查特異性變應(yīng)原的檢測(cè)血清總IgE增高。血清（吸入、食物）、皮膚測(cè)試。反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。可聞哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％符合1～4條或4、5條者，可診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、非急性發(fā)作期。ACB急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征。非急性發(fā)作期：沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍有不同程度的出現(xiàn)癥狀，通氣功能下降。分期01急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)02急性發(fā)作期分為輕度、中度、重度、危重。表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時(shí)

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無

輕度增加

常無

散在，呼吸末期

<100次／min

無，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％稍事活動(dòng)

喜坐位

單詞

時(shí)有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％休息時(shí)

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％不能講話

嗜睡或意識(shí)模糊

胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

減弱、乃到無

脈率變慢不規(guī)則

無，提示呼吸肌疲勞

降低非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）：01以往按病情嚴(yán)重程度分為：間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)。02現(xiàn)在按控制水平分級(jí)：控制、部分控制、未控制。對(duì)哮喘的評(píng)估和治療指導(dǎo)意義更大。03特征控制(包括以下所有)部分控制(任何一周內(nèi)任1~2相指標(biāo))未控制白天癥狀無(≤2次/周)＞2次/周一周中出現(xiàn)部分控制中的三項(xiàng)或以上特征活動(dòng)受限無任一夜間癥狀/憋醒無任一需要急救藥物治療無(≤2次/周)＞2次/周肺功能(PEF或FEV1)?正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最大值(如可獲知)急性加重?zé)o≥1/年一周中出現(xiàn)一次鑒別診斷急性左心衰竭（心源性哮喘）患者多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)心病二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。病情許可作胸部X線檢查時(shí)，可見心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別。若一時(shí)難以鑒別可注射氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。喘息性慢性支氣管炎多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長(zhǎng)年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺?？陕劶八菀?。上氣道阻塞可見于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎或異物氣管吸入，導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但一般吸氣性呼吸困難，可行痰液細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查常可明確診斷。變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）01反復(fù)哮喘發(fā)作為特征，棕褐色痰塊，痰嗜酸細(xì)胞增加，可查及曲霉。中心性支氣管擴(kuò)張，曲霉抗原特異性沉淀抗體陽(yáng)性，血清總IgE升高。02氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、肺源性心臟病。1并發(fā)癥2

哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)

1．最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀。

2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少。

3．無需因哮喘而急診。

4．最少（或最好不）按需使用β2受體激動(dòng)劑。

5．沒有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制。

6．PEF晝夜變異率<20％。

7．PEF正常或接近正常。

8．最少或沒有藥物不良反應(yīng)。

治療一、脫離變應(yīng)原或非特異性因素：是防治哮喘最有效的方法。二、藥物治療(一)控制藥物（抗炎藥）1.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。作用：1.抑制炎性細(xì)胞的遷移和活化。

2.抑制細(xì)胞因子的生成。

3.抑制炎性介質(zhì)的釋放。

4.增強(qiáng)β2受體的反應(yīng)性。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。

吸入給藥：局部抗炎作用強(qiáng)藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少全身性不良反應(yīng)較少表4常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系

藥物低劑量（ug）中劑量（ug）高劑量（ug）二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲強(qiáng)龍等。30～60mg,qd,逐漸減量。減量至10mg/d,停用或改吸入。02急性發(fā)作病情較重的哮喘或未控制哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者。01.口服給藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予大劑量琥珀酸氫化可的松（100～400mg／d）或甲基潑尼松龍（80～160mg／d）。地塞米松10～30mg/d.無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3～5天）內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。.靜脈用藥：作用機(jī)制：抑制白三烯合成，抗炎作用，同時(shí)舒張支氣管平滑肌。適應(yīng)癥：輕型哮喘控制藥物；中到重哮喘患者，是糖皮質(zhì)激素輔助用藥，對(duì)阿司匹林哮喘和運(yùn)動(dòng)性哮喘患者效果好。包括：半胱氨酰白三烯（CysLT1）受體拮抗劑（孟魯司特和扎魯司特）。2.白三烯調(diào)節(jié)劑色甘酸鈉：非激素類抗炎藥，抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)。氣霧劑3.5mg×200抗組胺藥物:酮替芬、氯雷他定?？笽gE抗體：阻斷IgE與效應(yīng)細(xì)胞結(jié)合。用于吸入聯(lián)合制劑未控制的血清IgE增高的重癥患者。每2周皮下注射1次，持續(xù)3~6月。01其他控制藥物02緩解藥物：支氣管舒張劑β2受體激動(dòng)劑：通過作用于呼吸道的2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷（cAMP）含量增加，游離Ca2+減少，從而松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑治療哮喘。舒利迭、信必可。（4.5/80μg）SABA應(yīng)按需間歇使用，不宜長(zhǎng)期、單獨(dú)使用。LABA不能單獨(dú)用于哮喘的治療。

作用：除能抑制磷酸二脂酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度外，還能拮抗腺苷引起的支氣管痙攣；能刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮；增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用。為常用平喘藥物。茶堿與糖皮質(zhì)激素合用具有協(xié)同作用。

2.茶堿類

口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每日6～l0mg／kg。01靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人。負(fù)荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／kg.h。02多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕。0.3qd.03抗膽堿能藥物作用：阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而舒張支氣管作用，并有減少痰液分泌的作用。擴(kuò)張支氣管的作用較2受體激動(dòng)劑弱，起效也較緩慢,但不良反應(yīng)很少?？膳c2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入治療，有協(xié)同作用。尤其適用于夜間哮喘及痰多的哮喘患者。異丙托溴胺、噻托溴胺急性發(fā)作期治療目的∶盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。治療根據(jù)病情的分度進(jìn)行輕度吸入β2受體激動(dòng)劑。每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200～500μg)或加用抗膽堿藥。效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體激動(dòng)劑控釋片。氨茶堿0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，緩慢靜注。加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(500～1000μg/d)或口服強(qiáng)的松20～60mg/d。規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或口服