子宮下段剖腹產(chǎn)術

子宮下段剖宮產(chǎn)術內(nèi)蒙古通遼市醫(yī)院手術麻醉科李曉晶宋大偉二〇一三年二月是目前應用最廣的剖宮產(chǎn)術，也是比較理想的術式，手術易于掌握，并發(fā)癥少，雖需要稍推離膀胱，但極少損傷。子宮下段切口易于縫合，且可利用腹膜反折遮蓋，起到防止腹腔感染及粘連的作用，它兼有古典式剖宮產(chǎn)術及腹膜外剖宮產(chǎn)術的優(yōu)點，同時又彌補了他們的缺點01子宮下段剖宮產(chǎn)術02解剖位置子宮位于骨盆中央，呈倒置的梨形，是產(chǎn)生月經(jīng)和孕育胎兒的空腔器官。前與膀胱后于直腸相鄰，分為子宮體、子宮底，子宮底兩側(cè)為子宮角，與輸卵管相通，下部為子宮頸，宮體與宮頸之間最狹窄的部分為子宮狹部，在非孕期長約1cm，妊娠后期形成子宮下段，長約7~10cm.”輸卵管”21心臟?。簢乐匦呐K功能代償不全達Ⅲ級以上者，應擇期剖宮產(chǎn)。巨大兒：凡估計胎兒在4.0kg以上，有輕度頭盆不稱或者母親合并糖尿病，或妊娠過期者都以剖宮產(chǎn)對母、嬰更為安全。其他妊娠合并癥：如糖尿病、重癥肝炎、甲狀腺功能亢進、血液疾病等常常不能耐受陰道分娩，可在內(nèi)科醫(yī)生配合下，適時施術。3畸胎一般不考慮剖宮產(chǎn)。但若有危及孕婦生命的疾病，必須立刻終止分娩死胎除產(chǎn)婦大出血、宮口尚未擴張、短期內(nèi)不能娩出死胎，為挽救產(chǎn)婦生命者外皆應設法令其陰道分娩，必要時碎胎。01既往曾有腹腔手術史，特別是剖宮產(chǎn)史，子宮下段有嚴重、難于分離的粘連，尤其合并胎兒窘迫而急需娩出胎兒者。子宮下段形成不良，切口無法進行。5.子宮下段有大量曲張的血管，手術可能引起大出血。骨盆畸形及懸垂腹，子宮極度前傾而無法暴露子宮下段。橫位、未臨產(chǎn)、下段擴張不充分，若胎背在下，下段切口難于牽拉胎體。而經(jīng)陰道又無法完成者，或少數(shù)畸形如聯(lián)體雙胎經(jīng)陰道碎胎困難等，仍需剖宮取胎。02禁忌證據(jù)統(tǒng)計，急診剖宮產(chǎn)母、嬰病率較擇期手術者高2～3倍，因此，盡可能減少急診剖宮產(chǎn)。一般而言，足月妊娠臨產(chǎn)后，子宮下段已形成、宮口部分開大、產(chǎn)婦尚不覺疲乏、胎兒無缺氧征象，為施行手術的最佳時機。手術時機的選擇剖宮產(chǎn)手術時機選擇是否恰當，直接關系到母、嬰的安全。01征，或有可能施行剖宮產(chǎn)術的產(chǎn)婦，應在預產(chǎn)期前入院。②積極治療并發(fā)癥，對有并發(fā)癥者，應先積極治療，如妊娠高血壓綜合征，應在經(jīng)過治療而尚不能完全控制時選擇有利時機手術。孕婦貧血，應檢查原因及糾正貧血。孕婦合并心臟病有心力衰竭時應先控制心衰。合并感染時需積極抗感染等。③積極促胎兒成熟，對胎兒未成熟而又必須分娩的，及時促進胎肺成熟。擇期手術可以在做好一切準備下，待臨產(chǎn)開始后及早手術，亦可在臨產(chǎn)前認為適合的時機進行。擇期剖宮產(chǎn)的術前準備①需提前入院，對產(chǎn)前檢查時已有明確的手術指02術前準備手術工作流程：CompanyLogo常規(guī)消毒鋪設無菌巾01手術結(jié)束，完成清點工作，護理記錄單，送回病房04手術開始完成術中配合02胎兒娩出，協(xié)助助產(chǎn)士完成新生兒護理03切口選擇切開腹壁剖宮產(chǎn)常用的腹壁切口為中線縱切口、中線旁縱切口和橫切口。前二者操作簡單、暴露充分、費時少、出血少，適合于需緊急完成手術者。后者技術較復雜，但腹膜反應輕；由于沿皮膚自然皺紋，愈合好，瘢痕不顯較為美觀。無論選用哪種切口，均應以充分暴露子宮下段及能順利娩出胎兒為原則。腹壁的層次皮膚筋膜脂肪層肌肉腹直肌后鞘腹膜淺筋膜手術步驟及配合圖：切開皮膚切開皮膚皮下組織：遞刀切開，干紗布拭血，直血管鉗、中彎血管鉗止血，鋪皮膚巾，巾鉗固定。切開腹直肌前鞘：遞刀切開，剪刀擴大，皮膚拉鉤拉開皮下組織。切開腹膜：遞血管鉗牽起腹膜，刀切開，剪刀擴大。探查腹腔：探查子宮后遞鹽水紗墊，以推開腸管和防止羊水及血液進入腹腔，并遞腹腔拉鉤暴露子宮。圖：切開腹膜子宮切口的選擇：為保證子宮切口居中，首先應將旋轉(zhuǎn)之子宮扶正，子宮切口可以為橫切口或縱切口，一般常用橫切口，遇特殊情況用應急切口。橫切口：01切口高02低應根據(jù)胎頭高低而定，一般在下段最膨隆處，即胎頭最大徑線所在水平，入盆03很深者切口宜低，胎頭高浮切口宜高，但最高亦要在下段與宮體交界處下2cm為04宜，切不要在交界處切開，因?qū)m壁厚薄相距甚遠，縫合困難，影響愈合。05縱切口：只有在下段充分擴張時才有可能完成足夠長的切口，因此只適用于產(chǎn)程較長，下段已充分擴張而其兩側(cè)邊有靜脈曲張的病例，目前已很少應用，若下段長度不夠，必然要向?qū)m體部延長，才能娩出胎兒。具有宮體剖宮產(chǎn)術的缺點。應急切口：一般都是事先估計不足，發(fā)現(xiàn)子宮下段未經(jīng)充分擴張，橫切口不夠大，難以娩出兒頭，向兩側(cè)延切口又不可能，只好從切口一側(cè)向上切至宮體，形成“┘”形切口或在切口之正中向上剪開宮體形成“⊥”形切口。以上兩種切口較古典式切口更為不利，“⊥”形切口縱、橫交界處縫合困難，愈合不良，“┘”形切口需切斷較粗的弓狀血管，出血多，故以上切口應盡量避免。但遇亟為需要時，仍應當機立斷地施行之。切開子宮：遞刀在已暴露的子宮下段正中做橫切口。用血管鉗刺破羊膜，遞血管鉗刺破羊膜吸出羊水。娩出胎兒術者輕柔用手將抬頭抬起，助手在宮底施壓圖：充分暴露子宮下段胎兒娩出后協(xié)助醫(yī)生斷臍，遞中彎血管鉗2把夾住臍帶，組織剪剪斷，新生兒交助手處理。斷臍后遞20U縮宮素，宮體注射。胎兒娩出后，巡回護士遵醫(yī)囑給予縮宮素靜脈滴注圖：斷臍圖：胎兒娩出娩出胎盤：胎兒娩出后遞環(huán)鉗夾住子宮切口邊緣及左右角，稍等胎盤自然剝離，后遞大碗放置胎盤。清理宮腔：遞用環(huán)鉗夾住干紗布卷清理宮腔，以便將宮腔內(nèi)殘留的胎膜及胎盤組織清除，遞一四折治療巾鋪于切口下方。圖：娩出胎盤縫合膀胱子宮返折腹膜：0#可吸收線連續(xù)縫合。縫合子宮：1#可吸收線連續(xù)縫合。01腹膜：0#可吸收線連續(xù)縫合。腹直肌前鞘：0#可吸收線由切口兩端向中間做連續(xù)縫合皮下組織：10*28圓針，1#線連續(xù)縫合。皮膚:3/0#可吸收線皮內(nèi)縫合。檢查子宮縫合處有無出血，兩側(cè)附件有無異常，清理腹腔積血，清點器械紗布等無誤后關腹。02從醫(yī)生開始切皮開始到新生兒出生大概需要5-15分鐘。而手術的其余部分在30-40分鐘之間。剖宮產(chǎn)手術一共需要多長時間呢？疼痛01子宮收縮痛：02切口痛：解釋、支持鼓勵、鎮(zhèn)痛泵的使用03術中護理觀察與措施術中護理觀察與措施寒戰(zhàn)原因：1麻醉因素：硬膜外阻滯后，阻滯區(qū)皮膚溫度明顯增加，而非阻滯區(qū)溫度下降，同時鼓膜溫度降低，當鼓膜溫度下降幅度接近0.5℃時，則開始發(fā)生寒戰(zhàn)。2生理因素：隨著胎兒、胎盤、羊水娩出后，腹腔壓力驟然下降，內(nèi)臟血管擴張而散熱增多，促使寒戰(zhàn)更容易發(fā)生，程度加重。3其他因素：及病室溫度偏低或保暖不到位。消毒面積過大等，促使寒戰(zhàn)發(fā)生。術中護理觀察與措施寒戰(zhàn)護理對策減少熱量散失：在手術