肩難產(chǎn)緊急處理課件

肩難產(chǎn)的緊急處理湖南省婦幼保健院方超英學(xué)習(xí)目的識(shí)別肩難產(chǎn)的高危因素，預(yù)防肩難產(chǎn)發(fā)生應(yīng)用HELPERR口訣處理肩難產(chǎn)正確處理肩難產(chǎn)并發(fā)癥，預(yù)防后遺癥發(fā)生有學(xué)者認(rèn)為：當(dāng)胎頭娩出至胎肩娩出時(shí)間≥1分鐘，或需要采取任何輔助手法協(xié)助胎肩娩出時(shí)均視為肩難產(chǎn)。凡胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)方法不能娩出胎兒雙肩。發(fā)生率：國(guó)外報(bào)道：0.15-0.6%國(guó)內(nèi)報(bào)道：0.15%新生兒體重≥4000g：發(fā)生率3-12%新生兒體重≥4500g：發(fā)生率8.4-14.6%肩難產(chǎn)≥50%發(fā)生于正常體重兒由肩難產(chǎn)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛很難處理高危因素骨盆問題：狹窄（扁平骨盆、骨盆傾斜度過大或恥骨弓過低）身材矮小胎兒?jiǎn)栴}：巨大兒孕前或孕期體重增加過多妊娠期糖尿病分娩問題：宮縮乏力活躍期緩慢、二產(chǎn)程延長(zhǎng)（胎頭原地?fù)苈叮┦中g(shù)助產(chǎn)：胎吸、產(chǎn)鉗、勉頭過快并發(fā)癥01產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血母體：02新生兒：臂叢神經(jīng)損傷（發(fā)生率7-20%，約1-2%終生殘疾）骨折（鎖骨、肱骨）新生兒窒息（顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、腦癱）新生兒死亡預(yù)防不提倡預(yù)防性剖宮產(chǎn)：減少巨大兒的發(fā)生：孕前、孕期控制體重糖尿病人控制血糖產(chǎn)前正確估計(jì)胎兒體重：警惕肩難產(chǎn)12345肩難產(chǎn)緊急處理的培訓(xùn)：醫(yī)務(wù)人員、產(chǎn)婦按分娩機(jī)轉(zhuǎn)接產(chǎn)：胎頭娩出后切忌急于協(xié)助進(jìn)行復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)，指導(dǎo)產(chǎn)婦繼續(xù)屏氣”宮高×腹圍＋200g(已破膜＋500g)宮高×100(測(cè)宮高很關(guān)鍵)計(jì)算公式：1下列情況提示巨大兒：宮高＞35cm宮高+腹圍＞140cmBPD＞95mm既往有巨大兒分娩史或本次有糖尿病史等臨產(chǎn)后先露浮2銜接內(nèi)旋轉(zhuǎn)下降俯屈復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)仰伸胎身娩出注意：分娩機(jī)制各動(dòng)作是連續(xù)進(jìn)行，下降動(dòng)作始終貫穿于分娩全過程。（胎肩進(jìn)入入口）（宮口近開全）胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程識(shí)別：胎頭在會(huì)陰部回縮（烏龜征、雙下巴）01發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)切記：避免在兒頭或兒頸上施力過多避免在宮底加壓03胎肩娩出受阻（除外胎兒畸形）02緊急處理：HELPERR口訣H=Help（通知救援）E=Evaluate（判斷是否需要會(huì)陰切開）L=Legs（曲大腿）P=Pressure（恥骨上加壓）E=Enter（陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)）R=Remove（牽出后臂）R=Roll（轉(zhuǎn)為四肢著地）H=Help（通知救援）啟動(dòng)院內(nèi)急救系統(tǒng)：團(tuán)隊(duì)作用、有條不紊援助人員：新生兒復(fù)蘇人員麻醉人員外科人員產(chǎn)科醫(yī)生護(hù)士會(huì)陰切開目的：為陰道操作增加必要空間根據(jù)臨床判斷及初始操作效果決定：會(huì)陰切開：肩難產(chǎn)是骨性嵌頓，不是軟組織造成的難產(chǎn)，但處理肩難產(chǎn)需要切開。預(yù)計(jì)有可能娩肩困難時(shí)應(yīng)先行會(huì)陰切開雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯、導(dǎo)尿快速清除新生兒口鼻腔分泌物不能強(qiáng)行外牽胎頭McRoberts操作：（大約30-60秒）將產(chǎn)婦的髖部屈曲，使大腿壓向腹部。效果：是肩難產(chǎn)的基礎(chǔ)處理，配合恥骨上加壓和會(huì)陰切開，可減少40-50%以上的肩難產(chǎn)原理：增加骨盆的前后徑：拉直腰椎及骶椎的突起，使骶胛變平使胎兒脊柱則彎：使后肩越過骶胛進(jìn)入骶凹使母體用力的方向與骨盆入口平面垂直：原理：使前肩內(nèi)收使之通過恥骨聯(lián)合方法：Rubin操作Ⅰ（由助手完成）手掌必須放在母下腹側(cè)方（LOA-按左側(cè)，ROA-按右側(cè)）用“胸外心臟按壓”方法按壓，開始可持續(xù)用力，無效時(shí)改用沖擊式加壓持續(xù)進(jìn)行30-60秒無效時(shí)立即轉(zhuǎn)入下一步接生者持續(xù)、輕輕向外牽引同時(shí)配合McRoberts操作（曲大腿）E=Enter

（陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)使前肩轉(zhuǎn)到斜徑上）進(jìn)行該操作前注意：如胎肩已嵌入恥骨聯(lián)合上，需適當(dāng)上推胎肩先解除肩嵌頓同時(shí)配合McRoberts操作（曲大腿）手法一：Rubin操作Ⅱ（壓前肩法）用一只手作用于前肩的后部（肩胛骨），使前肩內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到入口斜線上LOA-用右手，ROA-用左手E=Enter（陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)）用一只手作用于后肩的前方（肩關(guān)節(jié)），使后肩外展或伸直（LOA-用左手，ROA-用右手）也可同時(shí)結(jié)合Rubin操作法，兩手共同作用使肩膀協(xié)同旋轉(zhuǎn)（提高成功率）手法二：Woods旋肩法01適應(yīng)：當(dāng)前述手法失敗時(shí)使用方法：以反向Rubin＋反向Woods，使胎兒旋轉(zhuǎn)手法三：反向Woods旋轉(zhuǎn)法02R=Remove（牽出后肩）理由：將后臂牽出產(chǎn)道以縮短雙肩徑，使胎兒降入骨盆凹餡內(nèi)同時(shí)使前肩內(nèi)收從前方解脫嵌頓方法：找到后臂并使后臂位于胸前，以洗臉方式牽出后肩，胎兒同時(shí)旋轉(zhuǎn)解除嵌頓注意：不能牽拉長(zhǎng)骨，否則肱骨骨折R=Roll（轉(zhuǎn)為四肢著床）此法是處理肩難產(chǎn)最安全、快速、有效的操作法，又稱“Gaskin”操作法機(jī)理：不太清楚放射資料顯示產(chǎn)婦俯臥位時(shí)：骨盆真結(jié)合可增加1厘米，出口徑增加2厘米方法：由仰臥變成俯臥：重力使胎肩移出，解脫嵌頓先娩后肩再娩前肩，娩出胎兒會(huì)壓腿，旋轉(zhuǎn)肩，趴！HELPERR口訣要領(lǐng)操作順序不一定嚴(yán)格按照口訣次序，合理使用每項(xiàng)操作比嚴(yán)格按順序更重要每項(xiàng)操作耗時(shí)建議30-60秒為宜每項(xiàng)操作應(yīng)滿足下列三條之一：增加骨盆的功能尺寸減少胎兒的雙肩徑改變胎兒的雙肩徑與骨盆的相對(duì)位置最后幾著

（用于HELPERR失敗后）斷鎖骨術(shù)01恥骨聯(lián)合切開術(shù)02剖宮產(chǎn)術(shù)（已斷臍者禁用）03剖宮經(jīng)陰道助產(chǎn)術(shù)04發(fā)生母嬰并發(fā)癥時(shí)切記：產(chǎn)道嚴(yán)重?fù)p傷：強(qiáng)調(diào)一期愈合成功率新生兒產(chǎn)傷和缺氧：避免后遺癥的發(fā)生作好搶救紀(jì)錄：病例是法律依據(jù)