蛛網(wǎng)膜下腔出血課件

蛛網(wǎng)膜下腔出血李致富2012年12月7日定義蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）：指各種原因使腦表面的血管破裂出血或腦實(shí)質(zhì)出血后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。蛛網(wǎng)膜下腔在哪呢？分類自發(fā)性：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性：各種原因引起軟腦膜血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。繼發(fā)性：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂出血血液穿破腦室或?qū)嵸|(zhì)，流入蛛網(wǎng)膜下腔。外傷性原發(fā)性繼發(fā)性先天性動(dòng)脈瘤:最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。腦血管畸形。高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。其他：如腦動(dòng)脈炎、血液病，抗凝治療的并發(fā)癥等。病因好發(fā)部位好發(fā)于動(dòng)脈分叉部，80-90%見于腦底動(dòng)脈環(huán)前部，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈與前交通動(dòng)脈分叉處最為常見。原因：因動(dòng)脈分叉部彈力層和肌層先天缺失，在血流渦流的沖擊下逐漸向外突出形成動(dòng)脈瘤，多呈囊狀，一般為單發(fā)，10%-20%為多發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血病理生理

血液蛛網(wǎng)膜下腔沉積腦池部分腦池刺激血管腦血管痙攣血細(xì)胞破壞血管活性物質(zhì)腦積水??BDAC可見任何年齡段：青少年患者多見于腦血管畸形者，30-60歲間好發(fā)于動(dòng)脈瘤，女性多于男性，50歲以上發(fā)病者多以動(dòng)脈硬化多見。臨床表現(xiàn)1誘因：發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)勞、激動(dòng)、用力排便、咳嗽、飲酒等;少數(shù)可在安靜條件下發(fā)病。2先驅(qū)癥狀：1/3的患者動(dòng)脈瘤破裂前數(shù)日或數(shù)周有頭痛、惡心嘔吐等警告性滲漏癥狀。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要癥狀突然起病，多以劇烈難以忍受的頭痛開始，可放射至枕后或頸部。常伴有惡心、嘔吐。并持續(xù)不易緩解或進(jìn)行性加重?？捎卸虝旱囊庾R(shí)障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)有癲癇發(fā)作。少數(shù)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致大出血的病例，在劇烈頭痛嘔吐后隨即昏迷，出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，甚至很快呼吸停止而猝死。臨床表現(xiàn)眼底改變可見在視乳頭周圍、視網(wǎng)膜前即玻璃體膜下出血。腦膜刺激征明顯的頸項(xiàng)強(qiáng)直，凱爾尼格（Kerning）征和布魯律斯基（Bruzinski）征陽(yáng)性。腦膜刺激征2024/11/15腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直：病人去枕仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左手托起病人枕部，看有無(wú)強(qiáng)直。腦膜刺激征Kernig征：病人仰臥，先將一側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135°以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痙攣為陽(yáng)性。腦膜刺激征Kernig征腦膜刺激征Brudzinski征:病人仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲為陽(yáng)性。腦膜刺激征Brudzinski征臨床表現(xiàn)差別很大，輕者沒(méi)有明顯的癥狀和體征，重者突然昏迷并在短期內(nèi)死亡。60歲以上老年SAH患者表現(xiàn)不明顯，頭痛較輕、腦膜刺激征不顯著，而意識(shí)障礙和腦實(shí)質(zhì)損害癥狀較重，如精神癥狀較明顯，其他并發(fā)癥出現(xiàn)率高。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥再出血是SAH致命的并發(fā)癥。出血后一個(gè)月內(nèi)再出血危險(xiǎn)性最大，二周內(nèi)再發(fā)率占再發(fā)病例的54%-80%,再出血的原因多為動(dòng)脈瘤破裂，多在病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作，昏迷，甚至去大腦強(qiáng)直，復(fù)查腦脊液再次呈鮮紅色腦血管痙攣是死亡和傷殘的重要原因，可繼發(fā)腦梗死腦積水急性腦積水于發(fā)病后一周內(nèi)發(fā)生，與腦室及蛛網(wǎng)膜下腔中積血量有關(guān)顱腦CT是確診SAH的首選診斷方法，可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象01DSA可確定動(dòng)脈瘤的位置，對(duì)確定手術(shù)方案有重要價(jià)值03腦脊液檢查常見均勻一致的血性腦脊液，壓力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常02MRI在急性期通常不采用，因有可能誘發(fā)再出血。04輔助檢查1突然發(fā)病，有劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽(yáng)性的患者，無(wú)局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識(shí)障礙，可診斷本??；2如CSF呈均勻一致血性，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血?jiǎng)t可臨床確診。3應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查證實(shí)臨床診斷，并進(jìn)行病因?qū)W診斷?！驹\斷要點(diǎn)】治療SAH的治療原則是控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復(fù)發(fā)。內(nèi)科處理外科手術(shù)內(nèi)科處理一般處理降顱壓治療防治再出血防治遲發(fā)性血管痙攣放腦脊液療法一般處理發(fā)病后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，注意心律失常，給氧。須絕對(duì)臥床4-6周，頭部抬高，保持病房安靜、舒適和暗光，避免一切可引起血壓及顱壓增高誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒因素和勞累，煩躁不安者可適當(dāng)給予止痛鎮(zhèn)靜藥，可用緩瀉劑保持大便通暢，注意營(yíng)養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥。降顱壓SAH可引起腦水腫及顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，應(yīng)積極進(jìn)行脫水降顱壓治療，可用甘露醇\速尿\白蛋白等.藥物效果不佳并有腦疝可能時(shí),可行顳下減壓術(shù)和腦室引流.防治再出血用抗纖維蛋白溶解藥來(lái)抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，推遲血塊的溶解，防止再出血的發(fā)生．常用藥物：6-氨基己酸，止血芳酸，止血環(huán)酸防治遲發(fā)性血管痙攣鈣通道拮抗劑可減輕血管痙攣引起的臨床癥狀.常用有尼莫地平,尼莫通,西比靈放腦脊液療法腰椎穿刺放腦脊液，每次緩慢放出10-20ml，每周2次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛，放出血液及分解產(chǎn)物，降低遲發(fā)性腦血管痙攣、腦積水的發(fā)生率。但須注意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險(xiǎn)性。手術(shù)治療是去除病因、及時(shí)止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)的有效方法，應(yīng)在24-72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行.護(hù)理問(wèn)題疼痛：頭痛與血性腦脊液刺激腦膜及腦血管痙攣有關(guān)。01潛在并發(fā)癥：蛛網(wǎng)膜下腔再出血02睡眠形態(tài)紊亂與頭痛、環(huán)境改變有關(guān)。03焦慮與疾病知識(shí)缺乏，對(duì)預(yù)后悲觀失望有關(guān)。04其他：？？？05【護(hù)理問(wèn)題】意識(shí)障礙與蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣，腦水腫，腦代謝障礙有關(guān)1體溫過(guò)高與感染或體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，吸收熱等有關(guān)。2自理能力缺陷與絕對(duì)臥床和醫(yī)源性限制有關(guān)3便秘與長(zhǎng)期臥床，不能正常如廁，進(jìn)食量減少，腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān)4軀體移動(dòng)障礙：與患者意識(shí)障礙和四肢乏力有關(guān)。5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)6有廢用綜合征的危險(xiǎn)；與長(zhǎng)期臥床有關(guān)7其他病重者護(hù)理問(wèn)題減輕頭痛措施01020304觀察頭疼的程度、伴隨的癥狀。消除病人緊張、恐懼、焦慮心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)病人使用放松療法，如聽音樂(lè)、深呼吸及引導(dǎo)式想象等方法減輕疼痛，必要時(shí)給予脫水、止痛藥物。蛛網(wǎng)膜下腔出血病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息4-6周，臥床期間禁止起坐、洗頭、沐浴、如廁及其他下床活動(dòng)。應(yīng)為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，減少探視。避免精神緊張，情緒波動(dòng)，用力排便、屏氣，劇烈咳嗽及血壓過(guò)高等誘發(fā)因素。高維生素高纖維營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，防止便秘。觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏及頭痛嘔吐的變化并詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)意識(shí)模糊、雙側(cè)瞳孔不等大、血壓升高、劇烈頭痛、嘔吐等反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。煩躁不安者給鎮(zhèn)靜劑并防止墜床。防治再出血睡眠障礙做好心理護(hù)理，減輕恐懼心理01適當(dāng)給止痛藥及鎮(zhèn)靜劑02保持環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩03有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾04盡量滿足病人以往入睡習(xí)慣和入睡方式05做好入院告知，介紹主治醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士創(chuàng)造安靜無(wú)刺激的休息環(huán)境給予止痛劑減輕頭痛耐心解釋病人及家屬提出的有關(guān)疾病的問(wèn)題焦慮STEP4STEP3STEP2STEP1嚴(yán)密觀察病情變化，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化，并做好詳細(xì)記錄。絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，做好患者的生活護(hù)理，定時(shí)更換體位，防止壓瘡形成。加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)。保證呼吸道的通暢，必要時(shí)吸痰或氣管插管。在應(yīng)用止血藥、降壓藥同時(shí)要注意觀察藥物的療效、神志及血壓的改變。意識(shí)障礙護(hù)理0504020301臥床休息，保持室內(nèi)空氣流通，調(diào)節(jié)是以的濕度及溫度。遵醫(yī)囑適當(dāng)?shù)氖褂梦锢砑八幬锝禍?，并記錄降溫效果。發(fā)熱時(shí)應(yīng)更換衣服及被褥，及時(shí)擦干汗液，保持皮膚的清潔。加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理。應(yīng)補(bǔ)充患者足夠的水、鹽及維生素，以補(bǔ)充發(fā)熱的消耗保證水、電解質(zhì)的平衡。應(yīng)用抗炎藥物，控制感染。高熱患者護(hù)理預(yù)防壓瘡的措施1保持皮膚清潔.選擇質(zhì)地柔軟.寬松的衣服。3睡氣墊床已減輕局部受壓.2定時(shí)翻身.動(dòng)作輕柔.避免推.拖.拉的動(dòng)作4禁用熱水袋避免燙傷.如燙傷給予燙傷膏外涂04030102向病人解釋絕對(duì)臥床休息的重要性.。蛛網(wǎng)膜下腔出血復(fù)發(fā)，多見于發(fā)病后2-3周。絕對(duì)臥床休息可以避免再出血，一般需要臥床4-6周，包括大小便。講解再出血的誘因如咳嗽、打噴嚏、情緒激動(dòng)、用力大便，用力搬重物等。如果做腰穿，介紹腰穿的目的及注意事項(xiàng)告訴病人及家屬保持大便通暢的方法健康教育介紹腰穿的目的及注意事項(xiàng)：腰穿的目的：、可觀察腦脊液的變化，是診斷、治療的依據(jù)之一放出血性腦脊液，可減輕對(duì)腦膜的刺激并降低顱內(nèi)壓減輕頭痛。、預(yù)防血液的有形成分阻塞腦脊液循環(huán)通路，引起顱內(nèi)壓增高。腰穿的注意事項(xiàng)：腰穿后去枕平臥4-6h，以防出現(xiàn)低顱壓綜合癥。告訴病人及家屬保持大便通暢的方法便秘時(shí)用力大便是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見誘發(fā)因素，所以病人要保持大便通暢，避免大便干結(jié)、突然用力。注意多食水果及富含纖維素的蔬菜，如香蕉、芹菜，菠菜、韭菜、蜂蜜等，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。下腹部從右側(cè)向左側(cè)作環(huán)形按摩有助于排便。必要時(shí)遵醫(yī)囑給緩瀉劑，如果導(dǎo)片口服番瀉葉代茶飲等。出院指導(dǎo)精神緊張、情緒激動(dòng)及外界環(huán)境的不良刺激均可引起血壓升高，誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔再出血，所以避免情緒波動(dòng)如憤怒、興奮、悲傷、激動(dòng)等。預(yù)防感冒，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等。休息與運(yùn)動(dòng)。注意勞逸結(jié)合，保持足夠而良好的睡眠，避免過(guò)度的腦力和體力負(fù)荷，可造當(dāng)參加體育鍛煉，如打太極拳、跑步、行走等，但應(yīng)避免疲勞及突然用力的動(dòng)作。出院