早產兒黃疸課件

早產兒黃疸

早產兒黃疸

新生兒黃疸是新生兒期最常見的癥狀，約有80%早產兒可出現肉眼可見的黃疸，大部分都是良性的臨床經過，但對于胎齡較?。ī?4周）的極低出生體重兒，臨床醫(yī)生仍應早期充分識別并監(jiān)測高膽紅素血癥及時正確評估和治療，以防形成膽紅素腦病造成神經系統(tǒng)損害。早產兒黃疸主要內容

一、早產兒高膽紅素血癥 二、早產兒生理性黃疸與病理性黃疸 三、早產兒膽紅素腦病的高危因素

四、膽紅素腦病的臨床表現

五、早產兒膽汁淤積性黃疸

六、早產兒高膽紅素血癥的監(jiān)測及治療早產兒黃疸

早產兒高膽紅素血癥

早產兒高膽紅素血癥的概念包括兩方面內容：1、廣義上講，由于新生兒時期膽紅素生成過多,肝臟攝取、結合和排泄功能不足，以及過多的腸肝循環(huán)使膽紅素重吸收增加，或膽紅素攝取和結合有缺陷，使血清膽紅素水平超過一定范圍（生后第一周，血清總膽紅素≥34μmol/L（2.0mg/dl）即可以被定義為高膽紅素血癥）2、傳統(tǒng)觀念上的早產兒高膽紅素血癥是指血清膽紅素水平超過現行生理性黃疸的標準255μmol/L(>15mg/dl)，屬于病理性黃疸的范疇（教科書），在以往臨床工作中常常認為病理性黃疸都是高膽紅素血癥，或高膽紅素血癥都是病理性黃疸，這種說法是不全面的。早產兒黃疸在一些非溶血性黃疸的早產兒人群中，如：窒息、缺氧、感染、高碳酸血癥和低蛋白血癥等。這些早產兒的膽紅素水平尚未達到傳統(tǒng)意義上的病理性黃疸水平也有形成膽紅素腦病的可能。所以早產兒病理性黃疸不一定都是超過生理性黃疸標準的高膽紅素血癥。超過生理性黃疸標準的高膽紅素血癥大多都應該認為是病理性的。

診斷標準更低早產兒黃疸

早產兒出生時胎兒紅細胞占血細胞總數的比例比足月兒更高，出生后胎兒紅細胞大量破壞產生更多的膽紅素，肝臟更加不成熟，肝臟攝取、結合和排泄功能更差，血腦屏障發(fā)育更加不成熟，甚至低水平的膽紅素也會透過血腦屏障形成膽紅素腦病，因此早產兒高膽紅素血癥的標準應該更低。早產兒黃疸三新生兒黃疸的分類分類項目生理性病理性出現及消退時間2~3天出現，2周消退早產兒3~5天出現，3~4周消退

24小時內出現遲遲不退或退而復現進展速度慢快：每天＞5mg/dl

每小時＞0.5mg/dl程度輕：足月兒＜12.9mg/dl

早產兒＜15mg/dl重：足月兒＞12.9mg/dl

早產兒＞15mg/dl直膽直膽＜2mg/dl

直膽＞2mg/dl一般狀況良好自限性不需治療差精神萎靡需治療早產兒黃疸早產兒生理性黃疸

早產兒是一個未成熟的個體，要完成這個過程比足月兒需要更長的時間。且受到多種因素的影響，包括胎齡、日齡、出生體重、分娩方式、喂養(yǎng)方式，種族甚至地理位置。生理性黃疸程度不僅有個體差異，也有種族、地區(qū)、遺傳和喂養(yǎng)方式的不同而有較大差別。早產兒黃疸早產兒黃疸的特點足月兒生后2~3天出現黃疸，4~5天達高峰，血清膽紅素濃度最高不超過220.6μmol/L(12.9mg/L)，7~10天消退，早產兒略遲，黃疸較重，膽紅素最高不超過256.5μmol/L（15mg/dl），2~3周消退。

早產兒比足月兒黃疸出現較早，程度較高，持續(xù)時間更長，應對血清膽紅素持續(xù)在高水平，時間較長的早產兒高膽紅素血癥監(jiān)測和干預。早產兒黃疸早產兒膽紅素腦病的高危因素

早產兒，特別是出生體重小于1500g，血腦屏障發(fā)育極不成熟，或在某些病理情況下，血腦屏障受損如感染、窒息、酸中毒、低血糖、低體溫、高熱、高滲、低蛋白血癥的新生兒，在比較低水平的血清未結合膽紅素也容易通過血腦屏障形成膽紅素腦病。有人強調在新生兒加強監(jiān)護病房（NICU）沒有生理性黃疸。甚至生后48小時以內出院也是嚴重高膽紅素血癥的高危因素之一。

早產兒黃疸膽紅素腦病的臨床表現第1期警告期：時間大約半天至1天，主要表現嗜睡，反應低下，偶有尖叫及嘔吐，肌張力降低，喂養(yǎng)困難，黃疸明顯加重，擁抱反射和吸吮反射減弱。也有表現為呼吸暫停、心動過緩。日齡較小，血清膽紅素在256.5μmol(15mg/dl)左右癥狀較輕。第2期痙攣期：雙眼凝視、肌張力增高、角弓反張、前囟隆起、嘔吐、驚厥、發(fā)燒等，如不及時治療，1/2～1/3患兒死亡，時間約1天左右。幸存者1～2天后進入恢復期。早產兒的痙攣等癥狀可以不明顯。第3期恢復期：幸存者癥狀逐漸恢復，先是吸吮和反應逐漸恢復，繼而呼吸好轉，痙攣減輕或消失，肌張力恢復正常，約持續(xù)2周。第4期后遺癥期：一般在生后2個月～3歲出現永久性錐體外系異常的神經表現，稱為核黃疸四聯癥（手足徐動癥、聽力下降、眼球運動障礙、牙釉質發(fā)育不全），還可出現智能落后，抽風或抬頭無力等。早產兒黃疸

早產兒膽汁淤積性黃疸病因：先天性感染（如TORCH感染、先天性遺傳代謝性疾?。?，早產兒尤其是極低或超低出生體重兒可由于靜脈營養(yǎng)（TPN）的代謝性合并癥發(fā)展成為腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積。TPN相關性膽汁淤積的發(fā)生率與出生體重成反比。

早產兒TPN相關性膽汁淤積潛在性的導致了進行性肝損害及肝硬化，盡可能早的胃腸內喂養(yǎng)，以提供膽汁流出，膽囊收縮和腸蠕動的刺激是非常重要的。所以，需要長期靜脈營養(yǎng)的早產兒必須監(jiān)測膽紅素和肝功能。

早產兒黃疸

新生兒病理性黃疸的診斷指標現認為應以“總膽紅素值”,“日齡總膽紅素值”及“小時總膽紅素值”來表示。我國2001年新生兒黃疸方案在國內提出用日齡膽紅素值指導治療。早產兒高膽紅素血癥的監(jiān)測

早產兒黃疸不同胎齡/體重的早產兒黃疸干預推薦標準(單位mg/dl)

胎齡/出生體重出生24h－48h－72h

周/kg光療換血光療換血光療換血

《28/1≥5≥7≥7≥9≥7≥10

28-31/1-1.5≥6≥9≥9≥13≥9≥1532-34/1.5-2.0≥6≥10≥10≥15≥12≥1735-36/2-2.5≥7≥11≥12≥17≥14≥18

1mg/dl=17.1umol/L早產兒黃疸足月新生兒黃疸干預方案時齡總血清膽紅素水平（umol/L）h考慮光療光療光療失敗換血換血加光療－24≥103≥154≥205≥257－48≥154≥205≥291≥342－72≥205≥257≥342≥428＞72≥257≥291≥376≥428早產兒黃疸考慮光療：是指在該日齡的血清膽紅素水平，可以根據臨床病史、病程和體檢做出判斷，權衡利弊、選擇光療或嚴密監(jiān)測膽紅素。

光療失?。菏侵腹獐?-6小時以后，血清膽紅素仍上升0.5mg/dl.h如果達到上述標準可視為光療失敗準備換血。

早產兒黃疸“小時總膽紅素值”用下圖來表示早產兒黃疸早產兒膽紅素神經毒性的監(jiān)測方法膽紅素水平：既往TSB＞342umol/L可能發(fā)生，但171-342umol/L時無癥狀，BAEP已異常，說明聽覺神經有功能障礙，膽紅素水平其敏感性不可靠。游離膽紅素（UB）水平是膽紅素毒性最直接最敏感的指標，認為＞20μmol/L是危險界限，但目前不能檢測。腦脊液膽紅素水平能較好地反映血腦屏障功能與腦內膽紅素水平，但屬有創(chuàng)操作，正常足月兒為4.10±1.71μmol/L（0.24±0.10mg/dl）早產兒黃疸

B/A比值：（mg/dl:g/dl）血漿蛋白與膽紅素聯結能降低膽紅素的神經毒性，B/A比值較TCB更能反映血中游離膽紅素的水平，B/A＜1膽紅素與白蛋白結合牢固，B/A＞1部分膽紅素與白蛋白結合疏松，B/A＞3部分膽紅素游離成自由膽紅素。

早產兒黃疸5、耳聲發(fā)射：檢查外耳，中耳及耳蝸的功能，TEOAE,DPOAE膽紅素升高導致在耳蝸的沉積，影響其正常代謝，使耳蝸毛細胞受損，數量減少，是可逆的。腦干聽覺通道對膽紅素毒性作用特別敏感。未結合膽紅素不但可在內耳毛細胞，耳蝸核沉積還損害腦干組織造成中樞性聽覺傳導通路異常。有流行病學調查400例小兒聽力減退中新生兒高膽占第2位，尤其是＜1500g早產兒，僅次于用氨基糖苷類抗生素。

6、腦電圖：膽紅素能阻滯腦細胞膜電位傳導，影響腦細胞功能，降低腦細胞能量代謝水平，表現為背景節(jié)律持續(xù)低電壓。早產兒黃疸9、20項神經行為評分：6項視聽定向行為能力反映大腦皮層功能，而BAEP反映腦干，二者結合可助于早期發(fā)現早產兒黃疸早產兒黃疸的治療

1、光療光療效果好、簡便易行,毒副作用小,是目前治療新生兒黃疸有效安全的方法之一,如藍光箱、冷光源藍光床、藍光毯等。光療僅用于治療高間接膽紅素血癥。建議對胎齡在30周以下的極低出生體重兒給予預防性光療。早產兒黃疸

2、換血療法換血療法能直接換出血液中的膽紅素、致敏紅細胞、抗體及有害物質。糾正貧血、預防心力衰竭等是降低血清膽紅素濃度,防止核黃疸的最有效的方法。換血指征為血清膽紅素>342μmol/L(20mg/dl)。早產兒黃疸3、藥物治療

⑴如存在引起膽紅素腦病的高危因素，應給予對癥治療。酶誘導劑：魯米那5-10mg/Kg/日,分2-3次服用。尼克剎米0.1每日3次。

⑵輸白蛋白或新鮮血漿：白蛋白1g/Kg/日,靜脈輸入,1g白蛋白可結合16g膽紅素,或血漿25-30ml每日1-2次。

⑶皮質激素：可用皮質激素抑制溶血過程,強的松2.5mg/次,每天2-3次?？稍黾痈渭毎笇δ懠t素的結合力,阻止抗原抗體的反應。早產兒黃疸⑷糾正酸中毒：應用5%的碳酸氫鈉3-5ml/Kg,有利于膽紅素和白蛋白結合。⑸中藥治療：可用茵陳蒿湯加減。⑹靜脈滴注葡萄糖。早產兒黃疸⑼大劑量丙種球蛋白(IVIG)靜脈點滴治療,劑量800-1000mg/kg,每例用1-