血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血課件

血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血醫(yī)療質(zhì)量萬里行

－－血液安全督導(dǎo)檢查方案（臨床輸血）

血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血督查依據(jù)中華人民共和國獻血法

1998年10月1日施行醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）

衛(wèi)醫(yī)發(fā)1999第6號臨床輸血技術(shù)規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕184號血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血

1、依法開展輸血管理

2、醫(yī)院輸血管理委員會

3、輸血科設(shè)置

4、貯血設(shè)備

5、輸血申請管理

6、稀有血型及應(yīng)急用血管理

7、開展圍手術(shù)期血液保護

8、受血者血標(biāo)本采集與送檢管理

9、血型血清學(xué)檢測管理

10、血液入庫、核對、貯存管理

11、輸血相關(guān)記錄管理

12、血液發(fā)放管理

13、輸血管理

14、輸血不良反應(yīng)管理督查項目血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血督查重點內(nèi)容醫(yī)療機構(gòu)輸血科（血庫）基礎(chǔ)設(shè)施工作人員應(yīng)知應(yīng)會一百問答血液安全知識的掌握和人員培訓(xùn)血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血一、依法開展輸血管理內(nèi)容：依法開展醫(yī)院輸血工作，無非法自采自供現(xiàn)象醫(yī)療機構(gòu)使用的血液無非法定供應(yīng)渠道方法：

現(xiàn)場檢查貯血冰箱的庫存血液（紅細(xì)胞類、血漿類）查閱記錄：血液入庫記錄、發(fā)血記錄（2009.07）（注：本市二級以上醫(yī)院均可開展輸血工作，免查）標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：血液均應(yīng)來源于本市采供血機構(gòu)（注：預(yù)存式自身輸血的血液除外）血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血二、醫(yī)院輸血管理委員會內(nèi)容：醫(yī)院設(shè)立輸血管理委員會，機構(gòu)、人員及崗位職責(zé)明確委員會履行對全院臨床輸血監(jiān)督指導(dǎo)的職責(zé)及相關(guān)工作方法：

查閱文件：輸血管理委員會成立文件查閱記錄：輸血管理委員會工作記錄（2008-2009）

標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：有：輸血管理委員會成立文件有：會議記錄（每年不于兩次）臨床輸血監(jiān)督講評記錄、培訓(xùn)記錄

血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血三、輸血科設(shè)置內(nèi)容：二級以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨立的輸血科（血庫）依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1994）第30號方法：

查閱文件：醫(yī)院科室設(shè)置文件查閱記錄：輸血科（血庫）人員工資發(fā)放表輸血科（血庫）人員值班表標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：三級綜合和二級綜合（床位總數(shù)500張以上）：輸血科二級綜合（床位總數(shù)100張499張）：血庫

血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血三、輸血科設(shè)置內(nèi)容：輸血科（血庫）機構(gòu)及人員配置滿足工作需求，有24小時服務(wù)能力，保證臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行方法：

查閱文件：醫(yī)院科室設(shè)置文件查閱記錄：輸血科（血庫）人員工資發(fā)放表輸血科（血庫）人員值班表標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：專業(yè)工作人員最低標(biāo)準(zhǔn)為7名；獨立24小時值班專業(yè)工作人員應(yīng)含有醫(yī)療、護理人員血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血三、輸血科設(shè)置內(nèi)容：

從業(yè)人員專業(yè)資質(zhì)能符合規(guī)定要求方法：

查閱資料：按人員名單查閱證書標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：醫(yī)療系列：醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)注冊證護理系列：護士執(zhí)業(yè)證醫(yī)技系列：醫(yī)學(xué)檢驗中專以上學(xué)歷證書專業(yè)技術(shù)資格證書

血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血三、輸血科設(shè)置內(nèi)容：

應(yīng)明確區(qū)分工作區(qū)和生活區(qū)，布局流程應(yīng)滿足工作需要和院感要求方法：

現(xiàn)場查看科室場所標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：分區(qū)：污染區(qū)緩沖區(qū)清潔區(qū)清潔區(qū)：貯血區(qū)//生活區(qū)

血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血四、貯血設(shè)備內(nèi)容：

貯血設(shè)備應(yīng)符合技術(shù)要求方法：

檢查設(shè)備，查閱資料標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：設(shè)備性能：正常（溫度、報警、風(fēng)扇、密封條）貯血設(shè)備：專用冰箱、專用低溫冰箱溫度記錄：每天不少于三次或有溫控系統(tǒng)消毒記錄：符合要求（每周一次）冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)記錄：符合要求（每月一次）血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血四、貯血設(shè)備內(nèi)容：

配有專用貯血低溫冰箱、血小板保存箱、融漿機方法：

現(xiàn)場清點設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：設(shè)備要求：達(dá)到貯血專業(yè)設(shè)備要求設(shè)備種類齊全，數(shù)量滿足需要血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血五、輸血申請管理內(nèi)容：

《臨床輸血申請單》、《輸血治療同意書》、《輸血記錄單》、《輸血不良反應(yīng)回報單》等表格方法：

查閱病歷與表單標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕184號）》要求血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血內(nèi)容：

輸血適應(yīng)證（檢查非手術(shù)科室輸血申請單）方法：

查閱病歷10份標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：輸血適應(yīng)證掌握正確（患者血紅蛋白低于100g/L或/和血球壓積低于30%）五、輸血申請管理血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血內(nèi)容：

對平診患者和擇期手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)動員患者自身儲血、自體輸血，動員患者親友獻血?；颊哂H友獻血由血站采集血液和初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液自身儲血、自體輸血由在治醫(yī)療機構(gòu)采集血液。方法：

查閱自身輸血記錄、患者親友獻血動員記錄（審證用血記錄）標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：自身輸血率達(dá)20%以上；審證用血率大于95%采血場所符合要求五、輸血申請管理血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血內(nèi)容：開展患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經(jīng)治醫(yī)師申請，輸血科（血庫）或有關(guān)科室參加制定治療方案并負(fù)責(zé)實施，由輸血科（血庫）和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療過程和監(jiān)護方法：

查閱血液治療申請、治療記錄、會診記錄（病歷）標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：血液治療工作符合要求未開展血液治療的在備注欄注明：未開展此類工作

五、輸血申請管理血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血內(nèi)容：應(yīng)制定應(yīng)急用血管理措施；對于RhD陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血方法：

查閱文件、配血記錄、發(fā)血記錄標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：有稀有血型應(yīng)急用血管理措施用血符合規(guī)定六、稀有血型及應(yīng)急用血管理血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血內(nèi)容：對有指征的患者進行圍手術(shù)期血液保護，有管理規(guī)定和執(zhí)行記錄方法：

查閱文件、自身輸血記錄、病歷（圍手術(shù)期）標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：有圍手術(shù)期血液保護管理規(guī)定記錄反映此工作已經(jīng)落實并執(zhí)行七、圍手術(shù)期血液保護血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血內(nèi)容：制定血標(biāo)本采集與送檢管理規(guī)程醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門診、床號、血型和診斷，采集血標(biāo)本方法：

查閱文件、現(xiàn)場詢問（病房護理人員2名）標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：有血標(biāo)本采集與送檢管理規(guī)程護理人員回答正確八、標(biāo)本管理血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血內(nèi)容：由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血標(biāo)本與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進逐項核對受血者配血實驗的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。方法：

查閱標(biāo)本交接記錄并詢問工作人員檢查配血標(biāo)本與輸血申請單標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：符合要求八、標(biāo)本管理血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血內(nèi)容：應(yīng)建立血型血清學(xué)檢測的操作規(guī)程逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血標(biāo)本，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者RhD血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血方法：

查閱文件、配血記錄、血型檢查記錄，現(xiàn)場詢問標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：有血型血清學(xué)檢測的操作規(guī)程受血者、供血者血型復(fù)查率：100%九、血型血清學(xué)檢測管理血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血內(nèi)容：開展交叉配血試驗方法：

查閱配血記錄、發(fā)血記錄；標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進行交叉配血試驗。機器單采濃縮血小板應(yīng)ABO血型同型輸注九、血型血清學(xué)檢測管理血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血內(nèi)容：開展抗體篩選試驗、抗體鑒定試驗方法：

查閱實驗記錄、病歷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：下列情況應(yīng)進行進行抗體篩選試驗、抗體鑒定試驗：交叉配血不合；有輸血史、妊娠史、移植史；短期內(nèi)需要接收多次輸血者九、血型血清學(xué)檢測管理血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血內(nèi)容：應(yīng)參加省級以上室間質(zhì)評目前所開展的檢測項目，采用的方法是否符合安全輸血的要求方法：

查閱室間質(zhì)評實驗記錄、報告及結(jié)果反饋查閱實驗室全部實驗登記本標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：參加省級以上室間質(zhì)評：符合安全要求（項目水平，項目種類）九、血型血清學(xué)檢測管理血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血內(nèi)容：血液入庫貯存管理規(guī)程入庫前核對驗收；貯存與標(biāo)識方法：

查閱文件、入庫記錄（核對驗收記錄）現(xiàn)場查看、詢問標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：有血液入庫貯存管理規(guī)程

核對驗收內(nèi)容記錄全面，指標(biāo)符合入庫要求分類分型存放，并有明顯的標(biāo)識十、血液入庫、核對、貯存管理血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血內(nèi)容：血液保存溫度和保存期是否符合規(guī)范要求貯血冰箱清潔，嚴(yán)禁存放其他物品方法：

查閱貯血冰箱（含實驗室冰箱）及貯存血液

標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：血液保存溫度和保存期符合規(guī)范要求貯血冰箱清潔，未存放其他物品（含實驗室冰箱）十、血液入庫、核對、貯存管理血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血內(nèi)容：輸血相關(guān)記錄保存方法：

查閱2000年、2001年的1月份血液領(lǐng)取、入庫核對、、出庫記錄（用血記錄、退回記錄、報廢記錄等）

標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：記錄完整，保管良好十一、輸血相關(guān)記錄管理血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血內(nèi)容：血液發(fā)放管理規(guī)程取血人員資格方法：

查閱文件、取血人員記錄并核實其資格

標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：有血液發(fā)放管理規(guī)程

取血人員應(yīng)具備醫(yī)療或護理資格十二、血液發(fā)放管理血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血內(nèi)容：核對（發(fā)血者、取血者）受血者和供血者的血標(biāo)本保存方法：

現(xiàn)場檢查（血標(biāo)本）、詢問并查看執(zhí)行情況標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：雙方核對，內(nèi)容齊全，標(biāo)識內(nèi)容清楚血液發(fā)出后，受血者和供血者的血標(biāo)本保存于2～6℃冰箱,至少7天。十二、血液發(fā)放管理血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血內(nèi)容：輸血管理規(guī)程與輸血操作規(guī)程輸血前核對、輸血器沖洗、輸血操作、血液（袋）更換、藥品加入等方法：

查閱文件、現(xiàn)場查看與詢問（病區(qū)護理人員）標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：有輸血管理規(guī)程與輸血操作規(guī)程操作符合規(guī)程、回答準(zhǔn)確十三、輸血管理血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血內(nèi)容：輸血反應(yīng)回報與上報輸血文書歸檔方法：

查閱輸血反應(yīng)回報單、上報表、病歷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)處（科）輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中。十三、輸血管理血液安全督導(dǎo)檢查方案-臨床輸血內(nèi)容：輸血不良反應(yīng)管理規(guī)程輸血反