優(yōu)化院前急救流程對急性缺血性腦卒中的救治影響

優(yōu)化院前急救流程對急性缺血性腦卒中的救治影響摘要】目的

探討優(yōu)化院前急救流程對急性缺血性腦卒中的救治影響。方法

對76例急性腦卒中患者規(guī)范院前自救指導(dǎo)、現(xiàn)場救治、合理用藥、病情監(jiān)測、安全轉(zhuǎn)運等急救流程。結(jié)果

本組76例患者成功轉(zhuǎn)運回醫(yī)院治療。結(jié)論

優(yōu)化院前急救流程對急性缺血性腦卒中的救治是有效和切實可行的。規(guī)范和較為完善的院前救治措施是降低急性腦卒中院前死亡率、提高進一步搶救成功率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】急性缺血腦卒中

院前急救

【中圖分類號】R742

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-1752（2014）28-0052-02

腦卒中是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺失綜合征或稱急性腦血管病事件，腦卒中是嚴重危害人類健康和生命安全的常見的難治性疾病，存在著明顯三高（發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高）現(xiàn)象。根據(jù)統(tǒng)計中國每年發(fā)生腦中風(fēng)病人達200萬，發(fā)病率高達120/10萬?，F(xiàn)幸存腦卒中病人700萬，其中450萬病人不同程度喪失勞動力和生活不能自理，致殘率高達75%。中國每年腦卒中病人死亡120萬。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)[1]。因此優(yōu)化院前急救流程，縮短急救時間，完善院前急救體系，是降低病死率、致殘率的關(guān)鍵。

1資料與方法

1.1臨床資料

以我院急診科20013年1月—2014年7月院前初步診斷為急性腦卒中、后經(jīng)院內(nèi)CT或MRI證實的76例患者為分析對象。其中男性43例(56.5％)，女性33例(43.4％)；年齡(60.8±4.6)歲；從發(fā)病到院前急救的時間(30±15)min，到達現(xiàn)場到轉(zhuǎn)送入院時間(32±7)min。

1.2診斷方法

院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。我院120調(diào)度在接聽求救電話時就問明患者癥狀，在初步診斷為腦血管疾病時即吩咐患者停止活動，靜臥，保持氣道通暢。救護人員在接到指令后，保證在25min內(nèi)到達，之后急救人員根據(jù)患者的意識、瞳孔、血壓、體溫、脈搏、呼吸變化，用Cincinnatiy院前卒中評價表和LosAn·geles卒中篩選表，并聯(lián)合兩項評估的判斷標準，即符合任何一種方法判定的陽性標準即可初步診斷為腦卒中。

1.3救治措施

1.3.1一般急救措施

本組76例患者均予以心電監(jiān)護、頭高位或復(fù)蘇體位，主要防止窒息，同時可以預(yù)防由于車輛顛簸及患者躁動引起病情加重。每一位患者均給予適當方式吸氧，雖有些輕度卒中患者腦組織缺氧不明顯，但因緊張、焦慮，也會造成全身耗氧量增加，院前短時間的給氧是有益無害的。第一時間以0.9％生理鹽水注射液開放靜脈，除非強烈懷疑低血糖，否則禁止使用5％葡萄糖注射液，防止其加重腦水腫以及腦卒中患者高血糖對大腦的損害。

1.3.2保證患者氣道暢通

保持氣道通暢氣道阻塞是腦卒中院前急救的重要問題，特別是意識不清患者。每一病例均現(xiàn)場立即給予心電監(jiān)護和SPO監(jiān)護、快速血糖測定和普通心電圖檢查，記錄GGS評分。所有患者均采用頭高200--300臥位或復(fù)蘇體位并給予頭置冰帽處理[2]。呼吸平穩(wěn)者給予雙腔鼻導(dǎo)管高流量吸氧；氣道不暢者給予吸痰、口咽臨時氣道及面罩給氧；呼吸抑制或GGS評分低于8分以下者，給予口咽通氣管或氣管插管給氧。

1.3.3血壓的干涉

約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。不需要降壓治療，當疼痛、躁動及顱內(nèi)壓得到控制后，血壓可降至正常。目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標值、腦卒中后何時開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)[3]。一般認為SBP>220mmHg或DBP>120mmHg應(yīng)謹慎降壓，不應(yīng)緊急使用降壓藥，有大量資料表明積極降壓治療有可能降低灌注壓，導(dǎo)致腦缺血加重。本組76例均按此標準予以干預(yù)。

1.3.4鎮(zhèn)靜、降顱壓

腦卒中患者躁動不安可增加機體耗氧量、加重病情，同時不利于氣道的控制，尤其是癲癇的反復(fù)發(fā)作不僅加重病情、預(yù)后惡化，而且對于氣道的控制和急救藥物的持續(xù)也有很大的影響，院前應(yīng)積極控制。本組76例患者均采用地西泮10—20mg靜脈推注，鎮(zhèn)靜效果良好，無明顯的呼吸抑制。本組約32.8％的患者因出現(xiàn)明顯的高顱壓表現(xiàn)而給予脫水、利尿治療。而情緒的穩(wěn)定、吸氧、控制躁動、平穩(wěn)的搬運等為防止顱壓進一步升高提供了有利條件，本組患者在院前均未出現(xiàn)腦疝。

1.3.5血糖的干涉

腦血管病合并高血糖可加重腦組織的進一步損害，且血糖升高程度與神經(jīng)功能缺損程度顯著相關(guān)。約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對預(yù)后不利。日前公認應(yīng)對腦卒中后高血糖進行控制，現(xiàn)在多主張急性期盡早使用胰島素，以降低高血糖，減輕應(yīng)激損傷，防止酮癥酸中毒。腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對其處理的臨床試驗，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，而對預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。院前快速血糖測定為我們提供了依據(jù)，經(jīng)驗表明，腦卒中急性期將隨機血糖控制在7.0-11.0/L是比較適宜的[4]。本組8例因現(xiàn)場血糖>17mmol／L而給予胰島素治療。

腦卒中的復(fù)發(fā)率很高，因此加強宣教，提高全民預(yù)防意識和早期識別能力是非常重要的。作為急救人員，不應(yīng)有依賴于?？漆t(yī)生的思想，更不應(yīng)完全依賴于院內(nèi)的客觀檢查，而應(yīng)該不斷地深入學(xué)習(xí)，提高專業(yè)素質(zhì)和急救能力，力爭在最短的時間內(nèi)實施及時正確的救治，為院內(nèi)的進一步治療打下堅實的基礎(chǔ)，以提高搶救成功率，降低致殘率、致死率。

2結(jié)果

2.1本組76例急性腦卒中患者除予以一般急救措施外，實施氣道控制45例(59.2％)，其中口咽通氣管39例(51.3％)，氣管插管6例(7.8％)；血壓藥物干預(yù)者24例(31.5％)，降顱壓治療者30例(39.4％)；血糖干預(yù)者6例(7.8％)；鎮(zhèn)靜治療者21例(27.6％)。

2.2本組76例均安全轉(zhuǎn)運回院，入院前未發(fā)生呼吸、心搏停止。人院前1min～2minGGS評分(8.4±4.6)分，與現(xiàn)場GGS評分無明顯差異。

3討論

腦卒中是急診常見的病種，是目前人類疾病三大死亡原因之一，致死、致殘率高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，這類患者大多在院外發(fā)病，院前急救值得重視。對于急性期缺血性腦卒中最為有效，最有前途的卻是溶栓抗凝治療，溶栓治療越早，臨床效果越好。

傳統(tǒng)的急診醫(yī)學(xué)未足夠重視急性腦卒中的院前搶救，而有效治療“時間窗”取決與院前早期診斷和鑒別診斷。據(jù)多項研究顯示，腦卒中的院前診斷準確率為75%左右，往往需要與重癥感染、暈厥、低血糖、心臟病、藥物過量等癥鑒別，要著重了解一時變化、語言喪失、感覺改變及運動障礙等，發(fā)病的時間及狀態(tài)對診療尤其重要既往史及家族史也具有參考價值。

優(yōu)化院前急救流程包括對腦卒中患者的氣導(dǎo)管理，對意識喪失者使用口咽或鼻咽氣道預(yù)防發(fā)生窒息，從腦復(fù)蘇角度來看呼吸支持非常重要，可用面罩或鼻導(dǎo)管給氧，必要者需氣管插管或呼吸機輔助呼吸，同時監(jiān)測重要的生命體征。對高血壓的院前治療方面，不急于抗高血壓治療，對高血壓伴發(fā)腦出血患者，血壓超過220/120mmHg者給予控制血壓。

最后，在實際臨床工作中對于急性腦卒中的院前急救而言，急救醫(yī)師應(yīng)盡量擯棄“重院內(nèi)救治、輕現(xiàn)場處理”“重視專科治療、而對現(xiàn)場及轉(zhuǎn)送倉促敷衍”的不良習(xí)慣，在盡可能縮短院前時間的前提下，積極、規(guī)范地做好院前處置，為院內(nèi)進一步治療打下良好的基礎(chǔ)，以提高救治成功率，降低致死、致殘率。

參考文獻

[1]賈建平，崔麗英，王偉.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008