基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理重點環(huán)節(jié)督查評價表【醫(yī)院感染管理】

PAGEPAGE10內(nèi)部資料內(nèi)部資料請勿外傳基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理重點環(huán)節(jié)督查評價表【醫(yī)院感染管理】督查醫(yī)院：督查時間：督查專家：國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局年月督查評價項目督查評價要點督查評價結(jié)果存在問題說明國家衛(wèi)計委基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理重點環(huán)節(jié)督查評價表一、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，職責(zé)明確血液凈化（透析）室醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組人員組成符合要求；實行科主任（醫(yī)療負責(zé)人）負責(zé)制，做好醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，職責(zé)明確，認真履職2.醫(yī)院感染管理工作納入本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理目標，年度工作計劃和總結(jié)有相關(guān)內(nèi)容3.醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供醫(yī)院感染病例等相關(guān)監(jiān)測信息4.醫(yī)院感染管理科（辦公室）有監(jiān)管，對血液凈化（透析）室存在問題與缺陷的改進情況有評價□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進依據(jù)醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、標準等要求，結(jié)合實際制定并落實相關(guān)工作制度與流程、措施1.醫(yī)院感染管理制度2.消毒隔離制度3.培訓(xùn)制度4.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度5.醫(yī)院感染監(jiān)測制度6.醫(yī)院感染病例報告制度與流程7.醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理制度與流程8.多重耐藥菌管理制度9.透析用水、透析液監(jiān)測制度10.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度11.一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度12.消毒藥械管理制度13.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護制度14.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程15.醫(yī)療廢物管理制度16.導(dǎo)管相關(guān)血流感染、多重耐藥菌感染等醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進制定并實施醫(yī)院感染管理相關(guān)知識與技能培訓(xùn)計劃制定并落實血液凈化（透析）室各類人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識與技能培訓(xùn)計劃；培訓(xùn)資料完整、詳實（有講義、授課者、培訓(xùn)者專業(yè)及簽名、考核、總結(jié)等）□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進血液凈化（透析）室建筑布局、分區(qū)合理，管理符合相關(guān)要求1.血液凈化（透析）室建筑布局、分區(qū)和流程滿足工作需要，符合醫(yī)院感染預(yù)防、控制與管理及衛(wèi)生學(xué)要求2.具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、（準備）治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、庫房、污物處理區(qū)（處置室）和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域3.開展血液透析器復(fù)用的，應(yīng)設(shè)置復(fù)用間（分別設(shè)置復(fù)用透析器清洗消毒間、存放間）；血液透析器復(fù)用存放間或存放柜溫度應(yīng)＜20℃；規(guī)范存放、標識清晰，并在有效期內(nèi)4.清洗消毒間（含復(fù)用透析器清洗消毒間、A、B液桶清洗消毒間）應(yīng)保持室內(nèi)清潔、通風(fēng)良好，并具備排風(fēng)、排水設(shè)施5.每個透析單元由一臺血液透析機和一張透析床組成，使用面積不少于3.2m2，，并配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口；配備供氧裝置、中心負壓接口或者可移動負壓抽吸裝置6.（準備）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要7.水處理間環(huán)境應(yīng)達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982-2012）中Ⅲ類環(huán)境的要求，使用面積不少于水處理機占地面積1.5倍。地面應(yīng)進行防水處理、設(shè)置地漏,保持地面清潔、干燥；應(yīng)維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風(fēng)條件，室內(nèi)通風(fēng)良好8.水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射，應(yīng)有運行工作記錄9.反滲水供應(yīng)線路上不應(yīng)設(shè)開放式儲水裝置，有防止二次污染的措施□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進五、開展醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范1.依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，制定醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測、目標性監(jiān)測（導(dǎo)管相關(guān)血流感染、經(jīng)血液傳播疾病感染、多重耐藥菌感染等），及時上報醫(yī)院感染病例當發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)依據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理制度》及時上報醫(yī)院相關(guān)部門、主管領(lǐng)導(dǎo)；啟動《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，并按照相關(guān)規(guī)定協(xié)助調(diào)查，采取相應(yīng)的預(yù)防與控制措施3.開展醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標監(jiān)測：（1）醫(yī)院感染發(fā)病率（2）醫(yī)院感染漏報率（3）導(dǎo)管相關(guān)血流感染（4）抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率（5）多重耐藥菌檢出率（6）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、正確率等□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進六、執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度，提高手衛(wèi)生知曉率、依從性和正確率1.血液透析治療區(qū)（室）各室內(nèi)、醫(yī)師辦公室、（準備）治療室、處置室、衛(wèi)生間等手衛(wèi)生設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷（設(shè)非觸摸式流動水洗手設(shè)施、干手設(shè)施，洗手液及速干手消毒劑）2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手衛(wèi)生五個指征，洗手、衛(wèi)生手消毒）的宣教、圖示3.工作人員應(yīng)根據(jù)手衛(wèi)生指征實施洗手或衛(wèi)生手消毒，且操作規(guī)范4.開展醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)，對手衛(wèi)生依從性和正確率實施監(jiān)測：（1）有手衛(wèi)生依從性和正確率監(jiān)測原始數(shù)據(jù)資料，對存在主要問題、整改措施及實施效果進行評價，體現(xiàn)持續(xù)改進（2）醫(yī)院感染管理科（辦公室）等職能部門定期對手衛(wèi)生制度落實情況實施考核、檢查、監(jiān)管及指導(dǎo)的相關(guān)資料齊全□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進七、醫(yī)務(wù)人員著裝及職業(yè)衛(wèi)生安全防護規(guī)范1.工作人員按要求規(guī)范著裝，進入工作區(qū)應(yīng)更換專用工作服、防滲透耐刺專用工作鞋2.醫(yī)護人員進行有創(chuàng)性診療操作、透析治療操作時，應(yīng)戴工作圓帽、一次性醫(yī)用外科口罩、一次性無菌手套等；必要時戴護目鏡或防護面罩，穿防滲透工作服等。手套一人一用一更換，發(fā)現(xiàn)破損時及時更換3.醫(yī)護人員在進行上、下機前操作時，應(yīng)穿防滲透工作服，防滲透工作服每班次進行清潔、消毒，被血液體液污染時應(yīng)及時更換4.負責(zé)清洗、消毒復(fù)用血液透析器的工作人員穿戴必要的防護用品，戴工作圓帽、一次性醫(yī)用外科口罩、工作服、防滲透圍裙、乳膠手套、護目鏡或面罩5.醫(yī)療機構(gòu)為工作人員提供符合國家標準、數(shù)量充足的消毒、防護用品；工作人員根據(jù)在工作時可能發(fā)生職業(yè)暴露的危險性、暴露程度的評估，規(guī)范使用消毒與防護用品6.配備符合要求的職業(yè)暴露處理箱、血液體液濺灑處理箱及物品，便于工作人員獲取和使用工作人員熟悉并掌握職業(yè)暴露處理流程、上報流程，實施職業(yè)安全防護各項措施，且操作規(guī)范；并按程序及時上報相關(guān)部門8.醫(yī)院感染管理科（辦公室）應(yīng)對職業(yè)暴露工作人員進行定期隨訪、匯總、分析、反饋□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進嚴格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度和標準預(yù)防措施乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染標志物陽性的患者應(yīng)分別在各自隔離透析治療區(qū)（室）進行專機血液透析，并使用一次性血液透析器2.使用后的擦拭布巾（抹布）、拖布/可拆卸地巾的清洗與消毒應(yīng)執(zhí)行醫(yī)院《消毒隔離制度》相關(guān)要求，須分區(qū)使用3.使用的消毒劑須在有效期內(nèi)使用，使用范圍應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說明□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進九、診療環(huán)境、空氣質(zhì)量管理符合要求1.血液透析治療區(qū)（室）有人情況下，每日自然通風(fēng)兩次；應(yīng)根據(jù)季節(jié)、室外風(fēng)力和氣溫，適時進行通風(fēng)。受季節(jié)、氣候影響或自然通風(fēng)不良時，宜采取排風(fēng)裝置進行機械通風(fēng)2.各區(qū)域、各室內(nèi)的空調(diào)、動態(tài)空氣消毒器的送風(fēng)欄柵、過濾網(wǎng)應(yīng)保持清潔使用的動態(tài)空氣消毒器應(yīng)獲得國家衛(wèi)生計生委消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件；應(yīng)依據(jù)室內(nèi)體積，合理配置并正確使用。按照產(chǎn)品說明書定期進行清潔、維護4.使用懸掛式紫外線燈進行空氣消毒時，紫外線燈管數(shù)量、懸掛高度、室內(nèi)溫濕度、輻照強度及時間等應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求，并保持燈管及燈罩表面清潔；消毒應(yīng)在無人情況下進行；紫外線燈有使用及累計時間記錄□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進依據(jù)《血液透析及相關(guān)治療用水》（YY0572-2015），對水處理系統(tǒng)、透析用水、透析液進行質(zhì)量監(jiān)測1.水處理系統(tǒng)消毒應(yīng)遵循廠家的使用說明，有清洗消毒記錄2.透析液、透析用水監(jiān)測：1次/月；每臺透析機每年至少檢測1次。當懷疑被污染或有嚴重感染病例時，應(yīng)增加采樣點，及時檢測（細菌總數(shù)：透析用水、透析液≤100cfu/ml）3.內(nèi)毒素監(jiān)測：1次/季度，含量≤1EU/ml標本采集應(yīng)在消毒前采樣。當透析用水細菌數(shù)大于50cfu/ml或內(nèi)毒素大于1EU/ml時，應(yīng)追溯原因，制定整改措施并落實，復(fù)檢合格后方可使用□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進有效實施環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1.應(yīng)定期對空氣凈化效果、手消毒效果進行監(jiān)測。標本采集方法正確，檢驗申請單及報告單書寫規(guī)范2.當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、使用中消毒劑等有關(guān)時，配合醫(yī)院感染管理科（辦公室）及時采集相關(guān)標本，采取有效控制措施3.監(jiān)測結(jié)果不達標時，應(yīng)進行原因分析、制定整改措施、實施整改效果追溯及效果評價□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進十二、一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理規(guī)范1.使用的一次性使用無菌醫(yī)療用品須符合國家有關(guān)規(guī)定,建立進貨驗收和出入庫登記賬冊2.一次性使用無菌醫(yī)療用品的存放和使用符合要求使用前應(yīng)檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效日期，在有效期內(nèi)使用；進口產(chǎn)品應(yīng)有中文標識。發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或產(chǎn)品質(zhì)量可疑時，不得使用，并及時上報主管部門 4.建立不良事件登記報告制度。若使用中發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并及時上報主管部門5.一次性使用無菌醫(yī)療用品在使用后，應(yīng)按醫(yī)療廢物要求分類棄置、收集、暫存和交接6.一次性使用無菌醫(yī)療用品嚴禁重復(fù)使用□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進十三、醫(yī)療廢物管理規(guī)范1.建立并執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度，防止因醫(yī)療廢物管理不當導(dǎo)致傳染病傳播和環(huán)境污染不良事件2.科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)分類棄置于符合原環(huán)境保護總局《醫(yī)療廢物專用包裝袋。容器警示標志標準》HJ421-2008相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療廢物專用包裝袋、裝放容器（黃色腳踏式帶蓋）、利器盒內(nèi)（一用一廢棄）3.廢棄血液透析器、透析管路等一次性無菌醫(yī)療用品耗材有登記，內(nèi)容詳實□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進十三、醫(yī)療廢物管理規(guī)范4.醫(yī)療廢物裝放量達3/4滿時，應(yīng)使用有效的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實、嚴密。包裝物