外科護理（第3版）課件 第二十一章 大腸癌病人的護理

外科護理SurgicalNursing大腸癌病人的護理案例導入

徐女士，20歲，便血便膿、里急后重半年，收住內科。

半年來病人排便次數(shù)增多、稀便、有時便秘，后便意頻繁，有肛門不適和下墜感，腹部隱痛，發(fā)展為便血、便膿、排便困難。鄉(xiāng)村醫(yī)生診斷為菌痢，給予土霉素和氯霉素等治療，病情稍緩解。近1月發(fā)熱，骶骨區(qū)疼痛和里急后重加劇。

內科門診查大便常規(guī)：紅細胞（++++），膿細胞（++），以菌痢收住院。

治療半月后效果差，腹痛加劇，經外科會診，肛門指檢發(fā)現(xiàn)肛門松弛，直腸壁多個堅硬不光滑的腫塊，活動度差。腹部可捫及盆腔內包塊。直腸鏡活檢報告為腺癌。

醫(yī)療診斷為直腸癌。請回答：

（1）該病人目前存在哪些主要護理診斷/合作性問題？

（2）在病人術前、術后，應如何實施護理？知識目標掌握大腸癌病人的臨床特點、常見護理診斷/合作性問題、手術前后護理措施熟悉大腸癌發(fā)病的危險因素和治療原則了解大腸癌的分類和病理能力目標具有敏銳的觀察能力、評估能力及良好的溝通能力能運用護理程序對大腸癌病人實施整體護理素質目標具有人文關懷意識、慎獨修養(yǎng)、珍視生命的工作態(tài)度，以及不畏挫折、勇于進取的精神學習目標

大腸癌是常見的惡性腫瘤，在胃腸道惡性腫瘤中僅次于胃癌。男性多于女性，年齡在40～60歲之間。我國每年增加人工肛門10萬人，目前中國約有人工肛門病人100萬人。在所有大腸癌中，60%為直腸癌，40%為結腸癌。一、病因、病理遺傳因素

家族性結腸息肉病等

結、直腸慢性炎性疾病

潰瘍性結腸炎、血吸蟲病等

結、直腸腺瘤

飲食因素

攝入高脂、高蛋白和低纖維飲食

慢性肥胖、低活動度腫塊型浸潤型潰瘍型

大體分型病理（一）健康史（二）身體狀況：結腸癌、直腸癌（三）輔助檢查（四）心理社會狀況二、護理評估（一）結腸癌

排便習慣與糞便性狀的改變

排便次數(shù)增多、腹瀉、便秘，糞便帶膿血或黏液等

腹痛

定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅有腹部不適腹脹感，腸梗阻時腹痛加重

腸梗阻癥狀

多為慢性低位不完全性腸梗阻表現(xiàn)

腹部腫塊

全身癥狀

貧血、消瘦、乏力、低熱等癥狀，晚期可出現(xiàn)肝大、黃疸、腹水、鎖骨上淋巴結腫大、惡病質等（二）直腸癌

直腸刺激癥狀

頻繁便意，排便習慣改變；肛門有下墜感、里急后重、排便不盡感

糞便性狀異常

糞便表面帶血及黏液，甚至膿血便

腸腔狹窄癥狀

糞便變細，排便困難

晚期癥狀

轉移或侵犯周圍組織的相應癥狀總之，大腸癌的臨床癥狀因癌瘤的類型及部位而不同，除腹部

及腹痛外：

右側癌結腸——全身癥狀、腹部包塊為主要表現(xiàn)

左側結腸癌——以腸梗阻、排便紊亂為主要癥狀

直腸癌——以排便習慣改變（次數(shù)增多）及粘液血便為突出現(xiàn)象（三）輔助檢查1.直腸指檢

80%的直腸癌能檢出。手指全部插入，左右旋轉兩圈，必要時取蹲位。2.鋇劑灌腸檢查3.內鏡檢查（直腸鏡、膠囊內鏡）4.活組織檢查5.其他檢查：雙合診，膀胱鏡

氣鋇雙重造影示盲腸內有菜花樣增生腫塊

浸潤型結腸癌三、治療（一）手術治療1.根治性手術2.姑息性手術治療原則—以手術治療為主的綜合治療。手術方式--結腸癌根治術

根據(jù)癌腫部位，可選擇右半結腸切除術、橫結腸切除術、左半結腸切除術及乙狀結腸癌根治術。（1）經腹會陰直腸癌切除（Miles）適用于腹膜返折以下（直腸癌下緣距肛緣<5cm）的直腸癌。手術方式--直腸癌（2）經腹直腸癌切除（Dixon）適用于腹膜返折以上（直腸癌下緣距肛緣>5cm）的直腸癌。手術方式--直腸癌（3）經腹直腸切除、近端造口、遠端封閉（Hartmann）適用于全身情況差，不能耐受Miles手術，或因急性腸梗阻不宜Dixon手術的患者。手術方式--直腸癌腹腔鏡切除大腸癌后的傷口（4）腹腔鏡手術（二）放療

肛管直腸癌，占腸壁1/2周以上（三）化療

氟脲嘧啶，氟鐵龍，絲裂霉素等（四）免疫治療（五）中藥治療四、常見護理診斷/合作性問題1.焦慮

與對癌癥治療缺乏信心及擔心結腸造口影響生活、工作有關。2.自我形象紊亂與腸造口后排便方式改變有關。3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腫瘤慢性消耗、手術創(chuàng)傷、放化療反應有關。4.知識缺乏缺乏有關術前準備、術后護理尤其結腸造口護理知識。5.潛在并發(fā)癥：造口出血、切口感染、吻合口瘺、造口狹窄等。五、護理措施1.營養(yǎng)

三高易消化飲食，糾正貧血、低蛋白血癥2.術日晨放置胃管和留置導尿管3.陰道沖洗女性病人用0.5%碘伏沖洗（一）非手術治療/術前病人的護理4.腸道準備飲食控制

傳統(tǒng)準備方法、新型準備方法清潔腸道

肥皂水灌腸法、全腸道灌洗法、口服甘露醇法等藥物

術前3天口服腸道不吸收的抗生素，同時補充維生素K5.心理護理醫(yī)生、護士、家屬、病人共同參加“造口人”林俊的別樣人生不畏挫折、勇于進??；熱愛生活；感恩；回饋社會。6.腸造口定位（1）定位的要求：①不同體位看到造口②周圍皮膚平整③位于腹直肌上④不影響生活習慣、穿著（2）定位方法（3）定位注意事項①因人而異②避開切口③肥胖者造口偏上④雙造口留有粘貼膜板空間（二）術后護理1.體位生命體征平穩(wěn)后，取半臥位2.病情觀察

生命體征、腹部癥狀和體征、切口及引流情況3.飲食術后禁飲食、胃腸減壓，靜脈補液。2～3日后肛門排氣或造口開放后拔除胃管，開始進食4.會陰部切口護理坐浴、換藥等5.結腸造口的護理

（1）造口開放前護理術后早期勤換藥，肛管用凡士林紗布保護。①水腫：3%氯化鈉、50%硫酸鎂濕敷②缺血、壞死部分：自行脫落完全：造口重建（2）保護腹部切口術后2～3日造口開放后，取造口側臥位避免糞便污染手術切口造成感染保持周圍皮膚清潔，涂氧化鋅軟膏保護（3）正確使用造口袋術后2-3天造口開放即可佩戴造口袋選擇袋口大小合適的造口袋造口袋內充滿1/3-1/2糞便時，應