外科護理（第3版）課件 第十二章 頸部疾病病人的護理

外科護理SurgicalNursing

頸部疾病病人的護理第一節(jié)單純性甲狀腺腫病人的護理單純性甲狀腺腫：指有多種原因引起的非炎癥性或非腫瘤性甲狀腺腫大，一般不伴有甲狀腺功能異常的臨床表現(xiàn)。本病可呈地方性分布，也可呈散發(fā)性分布。散發(fā)性甲狀腺腫病人約占人群的5%，女性發(fā)病率是男性的2～3倍。當人群單純性甲狀腺腫的患病率超過10%時，稱地方性甲狀腺腫。（一）病因

1.缺碘:正常人碘需要量：200～500微克/天，是地方性甲狀腺腫的主要原因。2.甲狀腺激素合成或分泌障礙：攝碘過多；致甲狀腺腫物質；先天性甲狀腺激素合成障礙。3.甲狀腺激素需要量增加：青春發(fā)育、妊娠、哺乳期。甲狀腺激素合成障礙，甲狀腺激素分泌不足。TSH分泌增加/TSH的反應性增強。單純性甲狀腺腫（二）發(fā)病機制

1.甲狀腺腫大及壓迫癥狀。2.甲狀腺功能障礙：大多正常，一般不導致甲狀腺功能障礙，在嚴重的缺碘地區(qū)，可出現(xiàn)地方性呆小病。在多發(fā)結節(jié)的基礎上，可出現(xiàn)自主性功能亢進。如地方性甲狀腺腫患者攝入碘過多，有時也可誘發(fā)甲狀腺功能亢進，稱碘甲狀腺功能亢進癥。（三）臨床表現(xiàn)

1.T3、T4測定：T4常正?；蚱?，T3正?；蚱?。TSH正常或偏高。

2.甲狀腺攝131I率測定：缺碘者甲狀腺攝131I率大多增高，但高峰不前移。

3.甲狀腺掃描：單純性甲狀腺腫甲狀腺掃描為彌漫性增大，放射性分布均勻。結節(jié)性甲狀腺腫可見有功能或無功能結節(jié)。

4.24小時尿碘含量下降。（四）實驗室檢查自我形象紊亂：與頸部外形異常有關。知識缺乏：缺乏單純性甲狀腺腫的相關防治知識。潛在并發(fā)癥：甲狀腺功能亢進癥等。（五）護理診斷1.一般護理

（1）環(huán)境與體位

（2）飲食護理：避免攝入大量阻礙甲狀腺激素合成的食物。2.特殊護理：身體意像紊亂。

（五）護理措施（五）護理措施3.用藥護理按醫(yī)囑用藥，應堅持長期服藥，以免停藥后復發(fā)。避免服用阻礙TH合成的藥物。結節(jié)性甲狀腺腫避免大劑量使用碘治療，以免誘發(fā)甲亢。

4.病情觀察：觀察病人甲狀腺重大的程度、質地，有無結節(jié)和壓痛，以及頸部增粗的進展情況。如病人出現(xiàn)心動過速、呼吸急促食欲亢進、怕熱多汗、腹瀉等甲亢表現(xiàn)應立即匯報醫(yī)師處理。（五）護理飲食指導：多食含碘豐富食物，避免阻礙TH合成的食物。用藥指導預防碘缺乏（六）健康教育第二節(jié)甲亢病人的護理原發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢高功能腺瘤甲亢分類原發(fā)性甲亢

指在甲狀腺腫大的同時出現(xiàn)甲亢癥狀。病人年齡多在20-40歲，腺體腫大呈彌漫性，兩側對稱，常伴有眼球突出，故又稱突眼性甲狀腺腫。繼發(fā)性甲亢

較少見，常繼發(fā)于結節(jié)性甲狀腺腫

發(fā)病年齡多在40歲以上，常出現(xiàn)心肌損害較少見，甲狀腺內有單發(fā)或多個自主性高功能結節(jié)，結節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮性改變，病人無眼球突出。高功能腺瘤哪些原因會誘發(fā)甲亢呢？病毒和細菌感染常見因素養(yǎng)成有規(guī)律的生活習慣避免補碘過量預防甲亢甲狀腺腫大交感神經功能亢進突眼征心血管功能改變基礎代謝率增高甲亢病人主要表現(xiàn)為高代謝癥候群和神經系統(tǒng)興奮性增高，可概括為五點：甲狀腺腫大病人甲狀腺腫大呈彌漫對稱性，一般無局部壓迫癥狀，因腺體內血管擴張、血流加速，捫診有震顫感，聽診可聞及雜音，尤其在甲狀腺上動脈進入上級處。交感神經功能亢進病人常表現(xiàn)為多語、煩躁、易激動、常因為一些小事大發(fā)脾氣，同時病人還會有失眠、怕熱、多汗，皮膚較溫暖，雙手常有細速顫動。

突眼征病人常有眼球突出，眼裂增寬，嚴重者上下眼瞼難以閉合，甚至不能蓋住角膜，凝視時瞬目減少，兩眼內聚能力差。嚴重時病人表現(xiàn)為惡性突眼，較少見。心血管功能改變病人常出現(xiàn)心悸、胸部不適，脈快而有力，脈率常在100次/分以上，脈壓增大，常大于40mmHg基礎代謝率增高病人食欲亢進但體重降低，易疲乏，工作效率低甲亢輔助檢查血清T3和T4的檢測01甲狀腺攝131I率的測定02基礎代謝率測定03甲亢常用檢查方法對一些不好診斷甲亢患者，可采取此種方法，正常甲狀腺24小時內攝131I量為人體總量的30%～40%。若兩個小時超過人體總量的25%，或24小時內超過50%，或吸131I高峰提前均可診斷為甲亢甲狀腺攝131I率的測定血清T3和T4的檢測TT3TT4FT3FT4TSHFT3TT3FT4TT4TSH常用甲狀腺功能指標FT3、FT4升高見于甲狀腺功能亢進；減低見于甲狀腺功能減退，垂體功能減退及嚴重全身性疾病等。甲亢時血清中TT3可高于正常的4倍左右，TT4僅增高2.5倍，故TT3的測定對甲亢診斷有較高的敏感性。主要功能是刺激甲狀腺的發(fā)育,合成和分泌甲狀腺激素，在甲狀腺功能改變時TSH的變化較T3,T4更迅速而顯著。血清T3和T4的檢測基礎代謝率基礎代謝率測定（BMR）：指人體在清醒、空腹、安靜和無外界影響下的能量消耗率測量條件：禁食12小時，睡眠8小時后，清晨空腹，靜臥時測脈率、血壓基礎代謝率的計算方法BMR=（脈率+脈壓）-111BMR正常值：（-10%±10%）

BMR

輕度甲亢20—30%

中度甲亢

30—60%重度甲亢

60%以上甲亢程度的判斷病例患者，女性，確診為甲亢，清晨測得P100次/分，BP140/75mmHg求該患者的基礎代謝率，并為其甲亢分度計算BMR=[100+(140-75)]-111=54（％）屬于中度甲亢頸部透視或攝片喉鏡檢查心臟檢查基礎代謝率測定應激性檢查術前相關檢查：了解氣管受壓或移位的情況

了解有無心臟擴大、雜音或心律不齊了解病情嚴重情況了解是否有肌肉神經應激性增高甲亢病人術前護理體位訓練眼睛護理飲食護理術前常規(guī)準備用藥護理護理措施術前護理飲食護理B

病人可進食高熱量、高蛋白，富含維生素的食物,飲水2000～3000ml/d

忌濃茶、咖啡，忌食海帶、紫菜、海產品等含碘豐富的食物體位訓練B術前教會病人頸過伸仰臥位，每日練習用軟枕墊高肩部數(shù)次，以適應術中體位眼睛護理B①配戴有色眼鏡，復視者戴單側眼罩②經常以眼藥水濕潤眼睛，避免過度干燥；睡前涂抗生素眼膏③睡覺或休息時，抬高頭部④指導病人當眼睛有異物感、刺痛或流淚時，勿用手直接揉眼睛提高病人手術耐受力，預防術后并發(fā)癥目的用藥護理常用方法單用碘劑法01硫脲類藥物回用碘劑法02碘劑加用硫脲類藥物后再單用碘劑03用藥護理單用碘劑法單獨服用碘劑2～3周，待甲亢癥狀基本控制后即可手術。具體步驟：口服復方碘液（lugol液），每日3次，第1日每次3滴，以后逐日遞增1滴，直至增到每次16滴，然后維持此劑量硫脲類藥物回用碘劑法先服用硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制后停藥，再單獨服用碘劑1～2周后手術碘劑加用硫脲類藥物后再單用碘劑少數(shù)病人服用碘劑2周后癥狀改善不明顯，可同服硫脲類藥物，再單獨服用碘劑1～2周后手術。服藥期間嚴密觀察藥物的反應和效果②

③①②

③用藥護理特別提醒抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺激素的釋放，碘劑還能減少甲狀腺的血流量，減少腺體充血，時腺體縮小變硬，有利于手術但碘劑抑制甲狀腺激素釋放的作用是暫時的，如服用過久或突然停藥，原先貯存于甲狀腺濾泡內的甲狀腺球蛋白大量分解，甲亢的癥狀可重新出現(xiàn)，因此不準備手術的病人一律不服用碘劑術前常規(guī)護理B

教會病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰的方法術前禁食12小時禁飲4小時心理護理B一般護理用藥護理病情觀察甲亢病人術后常規(guī)護理一般護理體位與活動病人麻醉清醒后，血壓平穩(wěn)取半坐臥位，在床上變換體位，起身活動、咳嗽時可用手固定頸部，保持頭頸部于舒適位置，以減少震動而引起疼痛和出血一般護理飲食與營養(yǎng)病人麻醉清醒后，即可飲用少量溫水或涼水，觀察有無嗆咳、誤咽等現(xiàn)象，如無不適，適當給予微溫流質飲食，注意過熱可使手術部位血管擴張，加重切口滲血一般護理疼痛護理術后應根據病人情況，適當給予止痛藥物，對于疼痛較輕者可給予松弛療法、音樂療法等一般護理保持呼吸道通暢指導病人深呼吸，協(xié)助病人有效咳嗽。必要時超聲霧化吸入，幫助病人及時排出痰液，預防肺部并發(fā)癥病情觀察BDFACE監(jiān)測生命體征，若病人出現(xiàn)脈率過快，體溫升高，應警惕甲狀腺危象的發(fā)生觀察切口滲血情況，記錄出血量觀察病人發(fā)音，與手術前對比有無音調降低或聲音嘶啞觀察病人進流質飲食后，有無嗆咳或誤咽觀察病人有無面部、唇部針刺樣麻木感或強直感用藥護理甲亢病人術后繼續(xù)遵醫(yī)囑使用復方碘化鉀溶液。方法：每日3次，每次10滴共1周左右；或由每日3次，每次16滴開始，逐日每次減少1滴，至病情平穩(wěn)。年輕病人術后常規(guī)口服甲狀腺素片，每日30～60mg，連服6～12個月，預防復發(fā)呼吸困難和窒息甲狀腺危象甲狀旁腺損傷喉返神經損傷喉上神經損傷術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥甲亢術后并發(fā)癥的護理術后呼吸困難和窒息最危急并發(fā)癥術后48h內原因切口內出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側喉返神經損傷表現(xiàn)呼吸困難、煩躁、紫紺、窒息、頸部腫脹、切口滲血等處理拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；無改善立即氣管切開或氣管插管，喉頭水腫患者吸氧，同時靜滴地塞米30mg等喉返神經損傷原因手術操作直接損傷引起表現(xiàn)單側損傷→聲音嘶啞雙側損傷→失音呼吸困難、窒息處理神經營養(yǎng)藥、理療、禁聲以及短期激素治療。暫時性損傷3-6月可恢復；一側永久損傷對側可代償；雙側損傷應作氣管切開喉上神經損傷原因結扎、切斷、分離組織所引起表現(xiàn)損傷外支:使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調低沉損傷內支:進食時特別是飲水時，可引起誤咽而嗆咳處理針刺、理療等可自行恢復甲狀旁腺損傷原因術中誤切、挫傷或血液供應受累所致表現(xiàn)輕者面部和手足有強直和麻木感；重者面肌和手足抽搐；嚴重者有喉和膈肌痙攣，可窒息而死處理限制肉類、乳品、蛋類等，補充鈣劑、維生素D，發(fā)作時立即靜注10％葡萄糖酸鈣10～20毫升原因術前準備不充分，甲亢癥狀未控制最危重的并發(fā)癥，術后12-36h內甲狀腺危象表現(xiàn)高熱(T39-40℃)脈快弱(＞120次/分)0102常有嘔吐和腹瀉，迅速死亡03煩燥、譫妄，昏迷甲狀腺危象甲狀腺危象236457急救措施81

碘劑

氫化可的松

腎上腺能腺體阻滯劑

鎮(zhèn)靜劑

心衰者，可應用洋地黃制劑吸氧靜脈給予大量葡萄糖

降溫第三節(jié)甲狀腺癌病人的護理甲狀腺腫瘤概述甲狀腺腫瘤屬于內分泌系統(tǒng)腫瘤，臨床上較為常見女性發(fā)病率明顯高于男性，發(fā)病年齡為20~40歲大多數(shù)是良性，最常見是濾泡狀腺瘤和乳頭狀腺瘤5%~15%為惡性，即甲狀腺癌。常見的甲狀腺癌有以下幾種類型：1.乳頭狀癌2.濾泡癌3.髓樣癌4.未分化癌病理學類型良性腫瘤惡性腫瘤1乳頭狀癌2濾泡狀癌3未分化癌4髓樣癌甲狀腺癌的分類

乳頭狀癌最常見，約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部多見于30~45歲女性惡性度低，病程發(fā)展緩慢約80%腫瘤為多中心性，約1/3累及雙側甲狀腺。頸淋巴結轉移灶發(fā)生率高、出現(xiàn)早、范圍廣、發(fā)展慢、可有囊性變但甲狀腺乳頭狀癌預后好濾泡狀癌本病約占甲狀腺癌的15%-20%見于任何年齡，平均年齡較乳頭狀癌高多見于中年女性惡性程度較高易發(fā)生遠處轉移，且有侵犯血管傾向，以血行轉移為主，常轉移到肺和骨。淋巴結轉移一般較遲原發(fā)瘤一般較大，多為單側未分化癌未分化癌又稱間變癌，是一種高度惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的15%發(fā)病平均年齡一般在60歲以上表現(xiàn)：病情進展迅速是其最主要的臨床特征。腫塊很快累及鄰近組織器官出現(xiàn)聲嘶、咳嗽、吞咽困難及頸部疼痛等癥狀檢查：甲狀腺及頸部彌漫性巨大實性腫塊，質硬、固定、邊界不清，廣泛侵犯周圍組織頸部淋巴結轉移率高，常發(fā)生血行轉移髓樣癌較少見，約占甲狀腺癌的7%，常易誤診為未分化癌來源于濾泡旁降鈣素分泌細胞，細胞排列呈巢狀或囊狀，無乳頭或濾泡結構，呈未分化狀；瘤內有淀粉樣物沉積?？捎蓄i淋巴結侵犯和血行轉移中度惡性，預后不如乳頭狀癌，但較未分化癌好。甲狀腺癌的病因放射線照射的致癌作用良性甲狀腺病變癌變：如甲狀腺瘤和結節(jié)性甲狀腺腫。內分泌紊亂：甲狀腺乳頭狀癌與TSH關系較為密切切。遺傳因素：甲狀腺髓樣癌可能與染色體遺傳有關。甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)甲狀腺腫塊為常見癥狀，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺內有質地硬而固定、表面不平的腫塊，可隨吞咽上下移動。壓迫癥狀臨床表現(xiàn)大的腫瘤?？蓧浩葰夤?，使氣管移位，并有同程度的呼吸障礙癥狀。當腫瘤侵犯氣管時可產生呼吸困難或咯血；當腫瘤壓迫食管，引起吞咽障礙；當腫瘤侵犯喉返神經可出現(xiàn)聲音嘶啞。壓迫或侵犯喉返神經

引起聲帶麻痹，聲音嘶啞臨床表現(xiàn)頸淋巴結腫大常見部位是頸深上、中、下淋巴結，該處可摸到腫大淋巴結。甲狀腺癌的治療

手術治療手術是治療甲狀腺癌的重要手段之一。根據腫瘤的病理類型和侵犯范圍的不同，其方法也不同。(1)甲狀腺單葉加峽部切除術(2)甲狀腺次全切除術或全甲狀腺切除術(3)甲狀腺癌聯(lián)合根治術甲狀腺癌的治療

非手術治療1、放射治療（1）外放射治療：分化型甲狀腺癌對放射線不敏感，而且甲狀腺鄰近器官如甲狀軟骨、氣管、脊髓等對放射線耐受性低，一般情況下不單純行外放射治療或術后輔助治療。甲狀腺癌的治療

1、放射治療（2）內放射治療：131I的射線（主要為β射線）具有破壞甲狀腺組織的作用，而分化型甲狀腺癌具有攝131I的功能。因此臨床上用來治療分化型甲狀腺癌，特別是血行轉移灶肺、骨）。甲狀腺癌的激素依賴現(xiàn)象早為人們所認識。某些分化性甲狀腺癌可受TSH刺激而生長，甲狀腺素可抑制TSH的分泌，因此臨床上采用甲狀腺素預防和治療術后復發(fā)及轉移。一般認為對分化型癌有一定療效，對未分化癌及髓樣癌療效差。甲狀腺癌的治療

2、內分泌治療3、化學藥物治療甲狀腺癌的治療

對分化型甲狀腺癌病人，目前尚缺乏有效的化療藥物，因此臨床治療中，化療僅有選擇地用于一些局部晚期無法手術、或有遠處轉移的患者，也常與其他治療方法相互配合應用。甲狀腺癌的護理診斷1.疼痛

與甲狀腺壓迫及手術創(chuàng)傷有關2清理呼吸道無效與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多以及切口疼痛有關3焦慮與環(huán)境改變、擔心手術及預后有關4潛在并發(fā)癥與環(huán)境改變、擔心手術及預后有關甲狀