子癇前期患者麻醉管理

子癇前期患者麻醉管理前言子癇前期是指妊娠期間發(fā)生的一種嚴(yán)重的合并癥，對于子癇前期的孕產(chǎn)婦，麻醉管理是至關(guān)重要的，既要保證母親的安全，又要確保胎兒的健康。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，子癇前期孕產(chǎn)婦的麻醉管理也取得了新的進(jìn)展。從傳統(tǒng)的全身麻醉到無痛分娩的局部麻醉技術(shù)，以及針對子癇前期孕產(chǎn)婦特殊需要的個體化麻醉方案，各種創(chuàng)新的方法和技術(shù)正在不斷涌現(xiàn)。本文將由胡明品教授介紹關(guān)于子癇前期麻醉管理的新進(jìn)展，為臨床醫(yī)生提供參考和借鑒。對子癇前期的初步認(rèn)識子癇前期及并發(fā)癥的危害2008年，由ClarkSL等人發(fā)表于AmJObstetGynecol、關(guān)于21世紀(jì)孕產(chǎn)婦死亡原因以及如何預(yù)防分娩相關(guān)死亡事件發(fā)生的文章中就指出，產(chǎn)婦死亡的主要原因包括：子癇前期并發(fā)癥、肺栓塞、羊水栓塞以及產(chǎn)科大出血。此項研究共納入懷孕病例1,461,270人次，其中有95例產(chǎn)婦死亡，表1所示為該文中孕產(chǎn)婦的死亡原因分析。孕產(chǎn)婦死亡的原因?qū)ψ影B前期的初步認(rèn)識另一項來自于MainEK等人于2015年發(fā)表在ObstetGynecol的研究，探討了與妊娠相關(guān)的死亡原因、特征及改進(jìn)方式，在207例病例中與懷孕相關(guān)的死亡原因主要包括以下五種（表2）：心血管疾病、子癇前期或子癇、產(chǎn)科出血、肺栓塞和羊水栓塞。在約占總體死亡數(shù)41%的病例中，因出血（70%）和子癇前期（60%）導(dǎo)致的死亡事件的可預(yù)防率最高。由MageeLA等人于2022年發(fā)表在NEnglJMed的研究指出，在全球范圍內(nèi)，有2%~4%的妊娠會并發(fā)子癇前期，這是一種不可預(yù)測的進(jìn)行性嚴(yán)重疾病。子癇前期導(dǎo)致每年約46,000名孕產(chǎn)婦死亡；且與500,000名胎兒和新生兒死亡相關(guān)聯(lián)。對子癇前期的初步認(rèn)識患者因素導(dǎo)致的懷孕相關(guān)死亡對子癇前期的初步認(rèn)識子癇前期的發(fā)病機(jī)制子癇前期的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明。正常妊娠時，胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的血管緊張素Ⅱ能刺激胎盤組織產(chǎn)生可溶性酪氨酸激酶-1（sFlt-1）。在子癇前期過度表達(dá)的血管緊張素Ⅱ1型受體自體抗體（AT1-AAs）引起AT1過度激活，從而導(dǎo)致sFlt-1表達(dá)量增加。免疫炎癥過度激活以及血管內(nèi)皮細(xì)胞受損導(dǎo)致胎盤功能異?？梢鹌渌寡苌梢蜃拥尼尫?；sFlt1、可溶性內(nèi)皮細(xì)胞（sEng）及其他炎性介質(zhì)可誘發(fā)子癇前期。對子癇前期的初步認(rèn)識子癇前期的病理生理變化子癇前期的基本病理生理變化是全身小血管痙攣和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，主要表現(xiàn)為多臟器和系統(tǒng)損害，各系統(tǒng)灌注減少，對母嬰造成危害。在子癇前期病例中可觀察到高阻力、低流量胎盤循環(huán)導(dǎo)致氧化應(yīng)激和促/抗血管生成因子水平失衡，尤其是胎盤生長因子（PLGF）和SFlt-1之間的失衡。PLGF是一種維持內(nèi)皮和血管功能的促血管生成因子，而SFlt-1與PLGF結(jié)合具有抗血管生成作用。對子癇前期的再認(rèn)識子癇前期的新定義子癇前期的傳統(tǒng)定義是孕婦妊娠20周后出現(xiàn)新發(fā)高血壓和蛋白尿。目前越來越多的國際共識達(dá)成一致，即子癇前期的診斷依據(jù)應(yīng)更為廣泛，包括其他相關(guān)的母體終末器官受累和子宮胎盤功能紊亂。根據(jù)部分研究結(jié)果，2021年國際妊娠期高血壓研究學(xué)會（ISSHP）將血管生成失衡納入作為子癇前期診斷依據(jù)的一部分。對子癇前期的再認(rèn)識子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)如表3所示，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）在2019年更新了妊娠高血壓和子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ObstetGynecol，2019）。子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)對子癇前期的再認(rèn)識子癇前期的預(yù)防子癇前期的預(yù)防有以下幾種方式：①每周進(jìn)行140分鐘以上的適量運(yùn)動，能減少約40%的子癇前期的發(fā)生率；②評估是否有子癇前期的高風(fēng)險，如果存在高風(fēng)險，建議在妊娠16周前開始服用阿司匹林（≥100mg/天），這樣做能減少約60%的子癇前期早產(chǎn)的發(fā)生率；③低鈣人群如果鈣攝入量＜900mg/天，在妊娠中期（20周）時需要補(bǔ)充鈣攝入量，建議每日劑量至少為500mg，這樣能減少約50%的子癇前期的發(fā)生率；④在妊娠39周0天至39周4天引產(chǎn)可降低妊娠高血壓和子癇前期的風(fēng)險。麻醉前評估與準(zhǔn)備子癇前期麻醉前評估簡易表麻醉前評估與準(zhǔn)備凝血功能障礙評估約30%~50%的嚴(yán)重子癇前期的患者伴有血小板數(shù)量減少，并可能存在內(nèi)源性血小板功能失調(diào)（即血小板凝集功能下降）。活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）以及纖維蛋白原（FIB）均是反映凝血功能是否正常的常用指標(biāo)，其中APTT反映的是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，PT反映的是外源性凝血系統(tǒng)。血小板下降可以始于妊娠早中期，雖在正常范圍內(nèi)但卻呈現(xiàn)出進(jìn)行性下降的趨勢。然而，部分重度子癇前期病例僅表現(xiàn)出血小板輕度下降。麻醉前評估與準(zhǔn)備血栓彈力儀（TEG）可用于監(jiān)測和分析血樣的凝結(jié)狀態(tài)，其適用范圍主要包括：①監(jiān)測凝血功能；②指導(dǎo)成分輸血；③評估抗血小板治療效果；④判斷抗凝藥物、溶栓藥物療效；⑤診斷纖溶亢進(jìn)；⑥判斷高凝狀態(tài)。麻醉前評估與準(zhǔn)備子癇前期常用降壓藥物筆者根據(jù)2017年與2019年分別發(fā)布在ObstetGynecol、關(guān)于妊娠期和產(chǎn)后嚴(yán)重高血壓急性發(fā)作的急診治療的委員會意見，整理歸納了（表5）有關(guān)子癇前期治療常用的降壓藥，供各位讀者參考。子癇前期常用降壓藥麻醉前評估與準(zhǔn)備抗高血壓治療MageeLA等人在研究中根據(jù)重度高血壓與非重度高血壓的管理進(jìn)行了詳細(xì)闡述。若為重度高血壓則需要緊急治療，通過口服或非消化道給藥，在數(shù)小時內(nèi)達(dá)到＜160/110mmHg的目標(biāo)血壓，而在接下來數(shù)小時內(nèi)，目標(biāo)血壓是135/85mmHg。大多數(shù)指南所提及的抗高血壓治療是口服硝苯地平、靜脈給予拉貝洛爾或肼屈嗪（NEnglJMed，2022）。麻醉前評估與準(zhǔn)備

重度高血壓

收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg即為重度高血壓。麻醉科醫(yī)師應(yīng)在3小時內(nèi)完成降壓，且目標(biāo)血壓應(yīng)低于160/110mmHg?，F(xiàn)主要有如下4種降壓藥物作為首選：①拉貝洛爾：起始靜注10~20mg，隨后每30min給予20~80mg；或者持續(xù)靜脈泵注，速率為0.5~2mg/min。②硝苯地平：5~10mg口服，可在30分鐘內(nèi)重復(fù)給藥口服。③肼屈嗪：5mg靜注，隨后每30分鐘給予5~10mg靜注。④甲基多巴：如果無其他藥物可用，則使用1,000mg甲基多巴口服；若血壓得到控制，則應(yīng)繼續(xù)使用口服藥物維持治療。麻醉前評估與準(zhǔn)備

非重度高血壓

目標(biāo)血壓為低于135/85mmHg。主要有如下3種降壓藥物作為首選：①拉貝洛爾：100~200mg口服，每日3~4次，最大劑量1200mg/天。②硝苯地平：10~20mg口服，每日2~3次；最大劑量120mg/天。③甲基多巴：250~500mg口服，每日3~4次，最大劑量2,500mg/天。麻醉前評估與準(zhǔn)備硫酸鎂的使用硫酸鎂可有效預(yù)防和治療子癇前期，通常用于合并重度高血壓和蛋白尿，或者合并高血壓和神經(jīng)系統(tǒng)體征的子癇前期孕產(chǎn)婦。給藥方法為：起始5分鐘通過靜脈給予4g負(fù)荷劑量，隨后以1g/h維持治療；當(dāng)靜脈給藥困難時，可以選擇肌肉注射，雙側(cè)臀部各5g，隨后每4小時給予5g（NEnglJMed，2022）。硫酸鎂也可增強(qiáng)肌松藥的作用，延長肌松作用。然而，不建議將硫酸鎂作為抗高血壓藥，但硫酸鎂仍是孕產(chǎn)婦發(fā)生急性重度高血壓時預(yù)防子癇的首選藥物，其治療濃度為4~7mEq/l（中毒濃度＞7mEq/l）或2~3.5mmol/L（中毒濃度＞3.5mEq/l）或5~9mg/dl（中毒濃度＞9mg/dl）。麻醉前評估與準(zhǔn)備硫酸鎂對預(yù)防和治療子癇前期是有效的，但實(shí)施起來卻很困難。目前正在評估替代方案考慮為低劑量使用或縮短使用間隔時間，并對可能受益最大的婦女進(jìn)行更有針對性的管理，且正在進(jìn)行實(shí)現(xiàn)良好血壓控制的補(bǔ)充策略試驗（NEnglJMed，2022）。糖皮質(zhì)激素的使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)遵循指南使用，其主要目的是加速胎兒肺成熟，預(yù)防胎兒或新生兒死亡、腦室內(nèi)出血和發(fā)育遲緩的發(fā)生，且不建議將糖皮質(zhì)激素用于治療HELLP綜合征（NEnglJMed，2022）。子癇前期患者全身麻醉的相關(guān)問題全身麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)對于子癇前期患者而言，椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉都是可以選擇的麻醉方式。全身麻醉優(yōu)點(diǎn)在于可以避免椎管內(nèi)麻醉缺點(diǎn)，且適合用于急癥孕產(chǎn)婦。然而其缺點(diǎn)較多，主要包括以下幾種風(fēng)險：①氣管插管反應(yīng)（心血管反應(yīng)）；②困難氣道導(dǎo)致插管困難；③反流誤吸；④抑制胎兒呼吸。子癇前期患者全身麻醉的相關(guān)問題何時應(yīng)選擇全身麻醉？許多研究者認(rèn)為，椎管內(nèi)麻醉是子癇前期孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時合理的麻醉方式選擇。然而，部分急癥病例以及存在椎管內(nèi)麻醉禁忌癥者應(yīng)選擇全身麻醉。根據(jù)病因可以分為產(chǎn)婦與胎兒因素，主要包括以下幾種情況：①存在脊柱畸形、煩躁不安或昏迷的產(chǎn)婦；②合并HELLP綜合征或凝血功能異常、嚴(yán)重的血小板減少的產(chǎn)婦；③嚴(yán)重的胎盤早剝；④循環(huán)功能不穩(wěn)定；⑤存在嚴(yán)重并發(fā)癥如急性心力衰竭、肺水腫等；⑥嚴(yán)重胎兒窘迫。子癇前期患者全身麻醉的相關(guān)問題全身麻醉的風(fēng)險快速順序誘導(dǎo)可能導(dǎo)致血壓劇升，腦血管意外。因此，麻醉誘導(dǎo)時需要等待藥物充分起效后才實(shí)施氣管插管。氣管插管時易引起咽喉與氣管感受器神經(jīng)反射，導(dǎo)致血壓升高，心率增快等，發(fā)生血管應(yīng)激。腦出血是有嚴(yán)重特征的子癇前期死亡的主要原因，其預(yù)后較差。同時氣管插管前必須準(zhǔn)備困難氣道裝置，并采取預(yù)防插管反應(yīng)的措施。子癇前期患者全身麻醉的相關(guān)問題全身麻醉的誘導(dǎo)和維持由MelissaPant等人在2014發(fā)表于Anesth&Analg的關(guān)于預(yù)防子癇前期患者圍產(chǎn)期高血壓的研究總結(jié)了部分藥物的可用數(shù)據(jù)和藥理學(xué)概況。如表6所示為預(yù)防子癇前期患者插管反應(yīng)的藥物的特點(diǎn)和用量。麻醉科醫(yī)師可選擇使用以下藥物來減少氣管插管時血流動力學(xué)變化，如艾司洛爾、硝酸甘油、瑞芬太尼、利多卡因和芬太尼等。用于減輕喉鏡檢查和氣管插管的高血壓反應(yīng)的藥物子癇前期患者全身麻醉的相關(guān)問題瑞芬太尼在全身麻醉中的應(yīng)用由YooKY等人在2013年發(fā)表于IntJObstetAnesth的關(guān)于瑞芬太尼減輕子癇前期患者全麻氣管插管時高血壓反應(yīng)的有效劑量的研究指出，瑞芬太尼減輕全麻剖宮產(chǎn)重度子癇前期患者麻醉誘導(dǎo)氣管插管高血壓反應(yīng)的ED50和ED95分別為0.56μg/kg和1.34μg/kg；且氣管插管后患者體內(nèi)去甲腎上腺素的濃度保持不變，但在分娩時顯著增加。子癇前期患者椎管內(nèi)麻醉的相關(guān)問題椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)對于子癇前期孕產(chǎn)婦而言，在可行的情況下，椎管內(nèi)麻醉技術(shù)優(yōu)于全身麻醉。因此，當(dāng)沒有留置硬膜外導(dǎo)管或存在椎管內(nèi)麻醉禁忌癥時，通?？紤]使用椎管內(nèi)麻醉進(jìn)行剖宮產(chǎn)。由vanVeenJJ與HenkeVG等人分別在2010年與2013年發(fā)表于BrJHaematol和Anesth&Analg的研究報道均提出了椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用于子癇前期的優(yōu)缺點(diǎn)。椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)點(diǎn)主要包括：①減少外周血管阻力；②減少兒茶酚胺濃度；③避免全麻的風(fēng)險；④術(shù)后鎮(zhèn)痛。其缺點(diǎn)主要為穿刺時發(fā)生的低血壓以及硬膜外血腫。子癇前期患者椎管內(nèi)麻醉的相關(guān)問題椎管內(nèi)麻醉對血小板數(shù)量的要求椎管內(nèi)麻醉的主要麻醉風(fēng)險包括：穿刺置管出血與硬膜外血腫。AOCG于2019年發(fā)布的指南中提到，血小板計數(shù)低于100×109/L為血小板減少癥。由HorlockerTT等人在2010年發(fā)表于RegAnesthPainMed的第三版美國區(qū)域麻醉和疼痛醫(yī)學(xué)協(xié)會循證指南中提到，脊髓血腫是一種罕見的、有可能是災(zāi)難性的脊柱或硬膜外麻醉的并發(fā)癥。子癇前期患者椎管內(nèi)麻醉的相關(guān)問題因此對于椎管內(nèi)麻醉時，血小板計數(shù)的底限存在爭議，部分研究認(rèn)為應(yīng)大于70×109/L。對于存在血小板進(jìn)行性下降的患者，應(yīng)每隔1~3小時監(jiān)測血小板數(shù)量。血小板減少或者肝功能異常的患者，需要評估PT和APTT。同時，臨床癥狀與體征往往比血小板數(shù)量更重要。麻醉科醫(yī)師應(yīng)注意患者是否存在牙齦出血、皮膚粘膜自發(fā)性出血、抽血部位的止血情況、以及是否既往存在口服阿司匹林或氯吡格雷等抗凝藥物等情況，嚴(yán)格把控椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥。子癇前期患者椎管內(nèi)麻醉的相關(guān)問題如何減少椎管內(nèi)麻醉后低血壓的發(fā)生？麻醉科醫(yī)師進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉時，患者因交感神經(jīng)被阻滯，小動脈舒張和周圍阻力降低，血管擴(kuò)張，回心血量降低，心排量減少，導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。治療低血壓主要以使用血管活性藥物為主，主要包括：去甲腎上腺素、去氧腎上腺素以及麻黃堿。術(shù)前預(yù)防性補(bǔ)液擴(kuò)容可起到預(yù)防低血壓的作用，同時也有預(yù)防性使用血管活性藥物來預(yù)防低血壓的研究報道。子癇前期患者椎管內(nèi)麻醉的相關(guān)問題HigginsN等人在2018年于Anesth&Analg發(fā)表了一項隨機(jī)、雙盲試驗，該試驗主要研究了預(yù)防性輸注去氧腎上腺素和麻黃堿對子癇前期剖宮產(chǎn)患者臍動脈血pH值的影響。研究者指出，低血壓是剖宮產(chǎn)腰麻最常見的并發(fā)癥之一，預(yù)防腰麻后低血壓的措施包括：液體預(yù)擴(kuò)容、子宮左傾臥位，以及使用血管活性藥物。該研究使用血管活性藥物將收縮壓維持在基線80%以上，觀察患者臍動脈血pH值與臍動脈堿剩余。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組臍動脈pH值的平均值沒有差異。因此作者得出結(jié)論，與麻黃堿相比，使用去氧腎上腺素對于預(yù)防子癇前期產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓沒有優(yōu)勢。子癇前期患者椎管內(nèi)麻醉的相關(guān)問題另一項由DyerRA等人在2018年發(fā)表于IntJObstetAnesth的關(guān)于去氧腎上腺素和麻黃堿治療嚴(yán)重子癇前期和胎兒受損患者脊髓麻醉后低血壓的研究指出，在患有嚴(yán)重子癇前期和胎兒受損的患者中，胎兒的酸堿狀態(tài)與推注麻黃堿或去氧腎上腺素治療脊髓麻醉后低血壓無關(guān)。MohtaM,RL等人在2021年于EurJAnaesthesiol發(fā)表了一項隨機(jī)、雙盲試驗，該實(shí)驗比較了去氧腎上腺素與去甲腎上腺素治療子癇前期剖宮產(chǎn)患者腰麻后低血壓的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于接受剖宮產(chǎn)的子癇前期患者，去氧腎上腺素組和去甲腎上腺素組的臍動脈pH值沒有差異；兩組的Apgra評分、血管活性藥總推注次數(shù)、收縮壓趨勢和孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生率相當(dāng)；去氧腎上腺素和去甲腎上腺素治療脊髓麻醉后的低血壓均有效，新生兒和產(chǎn)婦結(jié)局相似。子癇前期患者椎管內(nèi)麻醉的相關(guān)問題硬膜外間隙阻滯麻醉VS蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉由HenkeVG等人在2013年發(fā)表于Anesth&Analg的有關(guān)重度子癇前期的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的研究報道認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是重度子癇前期剖宮產(chǎn)的合理麻醉選擇，筆者將兩種椎管內(nèi)麻醉總結(jié)為以下幾點(diǎn)：①蛛網(wǎng)膜下腔阻滯較硬膜外阻滯發(fā)生低血壓的程度更嚴(yán)重，但易處理，持續(xù)時間短，臨床結(jié)果無差異；②蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效較硬膜外阻滯快，尤其適合急癥患者使用；③硬膜外置管和拔管是誘發(fā)出血的風(fēng)險因素，而蛛網(wǎng)膜下腔阻滯較硬膜外穿刺針細(xì)，無導(dǎo)管留置相關(guān)風(fēng)險因素；④當(dāng)嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定或手術(shù)時間預(yù)計較長時，擇期手術(shù)可考慮硬膜外阻滯或選擇腰麻-硬膜外間隙聯(lián)合阻滯（CSE）。液體管理重度子癇