醫(yī)療機(jī)構(gòu)新版校驗申請書

批準(zhǔn)文號：字（）第號醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書申請單位（章）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）（章）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期年月日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其它（）隸屬關(guān)系(1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬(4)省轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬(8)村屬(9)其他()主管單位名稱服務(wù)對象(1)社會(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名性別□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地

面積m2建筑面積m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房方面m2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病房□巡診□其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申請表請在□中劃“√”代碼診療科目備注代碼診療科目備注□01.預(yù)防保健科□05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)□05.05生育健康與不育癥專業(yè)□02.全科醫(yī)療科□05.06其他□03內(nèi)科□03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)□06.婦女保健科□03.02消化內(nèi)科專業(yè)□06.01青春期保健科□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□06.02圍產(chǎn)期保健科□03.04心血管內(nèi)科專業(yè)□06.03更年期保健科□03.05血液內(nèi)科專業(yè)□06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□03.06腎病學(xué)專業(yè)□06.05婦女營養(yǎng)衛(wèi)生專業(yè)□03.07內(nèi)分泌專業(yè)□06.06其他□03.08免疫學(xué)專業(yè)□03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)□07.兒科□03.10老年病專業(yè)□07.01新生兒專業(yè)□03.11其他□07.02小兒傳染病專業(yè)□07.03小兒消化專業(yè)□04.外科□07.04小兒呼吸專業(yè)□04.01普通外科專業(yè)□07.05小兒心臟病專業(yè)□04.01.01肝臟移植項目□07.06小兒腎病專業(yè)□04.01.02胰腺移植項目□07.07小兒血液病專業(yè)□04.01.03小腸移植項目□07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)□04.02神經(jīng)外科專業(yè)□07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)□04.03骨科專業(yè)□07.10小兒遺傳病專業(yè)□04.04泌尿外科專業(yè)□07.11小兒免疫專業(yè)□04.04.01腎臟移植項目□07.12其他□04.05胸外科專業(yè)□04.05.01肺臟移植項目□08.小兒外科□04.06心臟大血管外科專業(yè)□08.01小而普通外科專業(yè)□04.06.01心臟移植項目□08.02小兒骨科專業(yè)□04.07燒傷科專業(yè)□08.03小兒泌尿外科專業(yè)□04.08整形外科專業(yè)□08.04小兒胸心外科專業(yè)□04.09其他□08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)□05.婦產(chǎn)科□08.06其他□05.01婦科專業(yè)□05.02產(chǎn)科專業(yè)□09.兒童保健科□05.03計劃生育專業(yè)□09.01兒童生長發(fā)育專業(yè)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申請表請在□中劃“√”代碼診療科目備注代碼診療科目備注□09.02兒童營養(yǎng)專業(yè)□15.精神科□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□15.01精神病專業(yè)□09.04兒童五官保健專業(yè)□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)□09.05兒童康復(fù)專業(yè)□15.03藥物依賴專業(yè)□09.06其他□15.04精神康復(fù)專業(yè)□10.眼科□15.05社區(qū)防治專業(yè)□15.06臨床心理專業(yè)□11.耳鼻咽喉科□15.07司法精神專業(yè)□11.01耳科專業(yè)□15.08其他□11.02鼻科專業(yè)□11.03咽喉科專業(yè)□16.傳染科□11.04其他□16.01腸道傳染病專業(yè)□16.02呼吸到傳染病專業(yè)□12.口腔科□16.03肝炎專業(yè)□12.01牙體牙髓病專業(yè)□16.04蟲媒傳染病專業(yè)□12.02牙周病專業(yè)□16.05動物源性傳染病專業(yè)□12.03口腔粘膜病專業(yè)□16.06蠕蟲病專業(yè)□12.04兒童口腔專業(yè)□16.07其他□12.05口腔頜面外科專業(yè)□12.06口腔修復(fù)專業(yè)□17.結(jié)核病科□12.07口腔正畸專業(yè)□12.08口腔種植專業(yè)□18.地方病科□12.09口腔麻醉專業(yè)□12.10口腔頜面醫(yī)學(xué)影像專業(yè)□19.腫瘤科□12.11口腔病理專業(yè)□12.12預(yù)防口腔專業(yè)□20.急診醫(yī)學(xué)科□12.13其他□21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□13.皮膚科□13.01皮膚病專業(yè)□22.運(yùn)動醫(yī)學(xué)科□13.02性傳播疾病專業(yè)□13.03其他□23.職業(yè)病科□23.01職業(yè)中毒專業(yè)□14.醫(yī)療美容科□23.02塵肺專業(yè)□14.01美容外科□23.03放射病專業(yè)□14.02美容牙科□23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)□14.03美容皮膚科□23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)□14.04美容中醫(yī)科□23.06其他

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申請表請在□中劃“√”代碼診療科目備注代碼診療科目備注□24.臨終關(guān)懷科□50.中醫(yī)科□50.01內(nèi)科專業(yè)□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事科學(xué)科□50.02外科專業(yè)□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)□26.麻醉科□50.04兒科專業(yè)□50.05皮膚科專業(yè)□27.疼痛科□50.06眼科專業(yè)□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)□28.重癥醫(yī)學(xué)科□50.08口腔科專業(yè)□50.09腫瘤科專業(yè)□30.醫(yī)學(xué)檢驗科□50.10骨傷科專業(yè)□30.01臨床體液、血液專業(yè)□50.11肛腸科專業(yè)□30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)□50.12老年病科專業(yè)□30.03臨床化學(xué)檢驗專業(yè)□50.13針灸科專業(yè)□30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)□50.14推拿科專業(yè)□30.05臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè)□50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□30.06其他□50.16急診科專業(yè)□50.17預(yù)防保健科專業(yè)□31.病理科□50.18其他□32.醫(yī)學(xué)影像科□51.民族醫(yī)學(xué)科□32.01X線診斷專業(yè)□51.01維吾爾醫(yī)學(xué)□32.02CT診斷專業(yè)□51.02藏醫(yī)學(xué)□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□51.03蒙醫(yī)學(xué)□32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)□51.04彝醫(yī)學(xué)□32.05超聲診斷專業(yè)□51.05傣醫(yī)學(xué)□32.06心電診斷專業(yè)□51.06其他□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□52.中西醫(yī)結(jié)合科□32.09介入放射學(xué)專業(yè)□32.10放射治療專業(yè)□32.11其他人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)其他技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師西醫(yī)士西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長研究人員研究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教人員情況管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中高級中級初級無職稱人員工程衛(wèi)技人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員其他人員高級職稱：中級職稱：工人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：

儀器設(shè)備情況大型儀器設(shè)備名稱數(shù)量名稱數(shù)量(1)伽瑪?shù)?10)γ—照相機(jī)(2)核磁共振成像儀(11)體外循環(huán)機(jī)(3)全身CT(12)腹腔鏡（手術(shù)用）(4)頭部CT(13)碎石機(jī)(5)鈷—60治療機(jī)(14)彩色多普勒成像儀(6)加速器(15)自動化分析儀（10萬元以上）(7)500mAX光機(jī)(16)血液透析機(jī)(8)800mAX光機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9)1000mAX以上光機(jī)普通設(shè)備

上一年度工作情況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院人次出院人次平均開放病床數(shù)實際占用病床日數(shù)實際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項補(bǔ)助集資捐款貸款其他經(jīng)常性撥款?？铋T診收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號費(fèi)診療費(fèi)其他住院收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其他支出人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其他基本工資獎金補(bǔ)貼退休人員經(jīng)費(fèi)（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計算機(jī)應(yīng)用□門診病人管理□住院病人管理□病案首頁管理□醫(yī)療統(tǒng)計□病房遺囑管理□藥品管理□營養(yǎng)膳食管理□科研項目管理□后勤管理□財務(wù)管理□人事管理□其他

提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見申請校驗登記提交文件、證件1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書》（）2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本、副本（）3、2018年度工作總結(jié)（）4、診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以及衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況；（）5、校驗期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況（）6、校驗期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補(bǔ)償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況（）7、特殊醫(yī)療技術(shù)項目開展情況（）8、其他()醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請校驗意見法定代表人年月日上級主管部門簽署意見年月日審查（調(diào)查核實）人員意見簽字年月日

校驗結(jié)論登記事項年度校驗校驗日期：年月日校驗結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至年月日暫緩原因：1、校驗審查所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在隱瞞、弄虛作假情況；2、不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)；3、限期整改期間；4、停業(yè)整頓期間；5、為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對社會開放；6、發(fā)布非法醫(yī)療廣告；7、使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱；8、違反《條例》、《細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的；校驗機(jī)關(guān)（章）經(jīng)辦人（簽名）主管領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字：年月日局長核批：簽字：年月