血液學(xué)檢驗技術(shù) 課件 24.項目二十四：出、凝血疾病

項目二十四：出、凝血疾病單元四：血栓與止血檢驗及其應(yīng)用項目二十四出、凝血疾病血友病的診斷2彌散性血管內(nèi)凝血診斷

4過敏性紫癜的診斷31特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷33血管性血友病35原發(fā)性纖溶亢進36依賴維生素K凝血因子缺乏癥37學(xué)習(xí)目標項目二十四出、凝血疾病掌握：過敏性紫癜、血友病、特發(fā)性血小板減少性紫癲、彌散性血管內(nèi)凝血的概念、實驗室檢查特點和診斷標準。熟悉：過敏性紫癜、血友病、特發(fā)性血小板減少性紫癲、彌散性血管內(nèi)凝血的臨床表現(xiàn)。了解：依賴維生素K凝血因子缺乏癥、原發(fā)性纖溶亢進的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查特點。學(xué)習(xí)目標項目二十四出、凝血疾病4.具備過敏性紫癜、血友病、特發(fā)性血小板減少性紫癲、彌散性血管內(nèi)凝血的實驗室檢查和結(jié)果分析能力。5.學(xué)會依據(jù)根據(jù)出、凝血的特點，準確選擇血栓與止血檢驗的基本方法，為出、凝血疾病的診斷提供可靠的依據(jù)。項目二十四出、凝血疾病任務(wù)一概述任務(wù)一概述出血性疾病是由于遺傳性或獲得性的因素，導(dǎo)致機體止血、凝血活性的減弱或抗凝血、纖溶活性的增強，引起自發(fā)性或輕微外傷后出血難止的一類疾病。本類疾病的診斷，除病史、家族史和臨床表現(xiàn)外，血栓與止血檢查具有確診的重要價值。出血性疾病的概念項目二十四出、凝血疾病任務(wù)二、出血性疾病的應(yīng)用一、過敏性紫癜的診斷任務(wù)二、出、凝血疾病的應(yīng)用過敏性紫癜的診斷過敏性紫癜（AllergicpurpuraorAnaphylactoidpurpura，AP）又稱許蘭-亨諾綜合征或出血性毛細血管中毒癥。由于變態(tài)反應(yīng)引起廣泛無菌性毛細血管炎而引起的出血性疾病，為血管性紫癜中最常見的一種。臨床表現(xiàn)以皮膚紫癜為主，常伴有關(guān)節(jié)炎、腹痛及腎炎等癥狀。定義過敏性紫癜的診斷病因BECDA感染藥物毒物食物、環(huán)境刺激預(yù)防接種過敏性紫癜的診斷臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀關(guān)節(jié)腫痛紫癜樣皮疹出現(xiàn)在臀部、腿部、足部，部分患者雙手、雙臂可累及腎臟損害呼吸道梗塞神經(jīng)性損害過敏性紫癜的診斷過敏性紫癜的診斷分型皮膚型：此型最為常見，紫癜僅見于皮膚腎炎型：呈不同程度的蛋白尿、血尿和管形尿。關(guān)節(jié)型：皮膚紫癜伴有關(guān)節(jié)癥狀，多見于膝、肘、踝、腕等大關(guān)節(jié)腹型：皮膚紫癜伴有胃腸道癥狀，呈陣發(fā)性腹絞痛或持續(xù)性鈍痛混合型：除皮膚紫癜外，尚伴有兩種以上其它系統(tǒng)癥狀過敏性紫癜的診斷常規(guī)檢查：血細胞正常或略有升高，累及腎臟可見血尿、蛋白尿。腎功能檢查：尿素、肌酐升高。出凝血檢查：一般以上病例束臂試驗陽性免疫抗體測定：C1q、C3、C4等均正?；蛟龈?/p>

實驗室檢查過敏性紫癜的診斷1.過敏性紫癜2.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3.腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。4.外科急腹癥1.發(fā)病前1～3周有上呼吸道感染史。2.典型的四肢皮膚紫癜，分批出現(xiàn)，均勻分布，可伴腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、血尿等癥狀或過敏史。3.血小板計數(shù)、血小板功能及凝血相關(guān)檢查正常，束臂試驗可能陽性。4.排除其他原因所致的血管炎及紫癜。診斷鑒別診斷二、血友病的診斷血友病的診斷血友?。╤emophilia）是一組由于遺傳性凝血因子Ⅷ和Ⅸ基因缺陷導(dǎo)致的激活凝血酶原酶的功能發(fā)生障礙引起的出血性疾病。包括：血友病A（hemophiliaA，HA）或稱血友病甲、凝血因子Ⅷ缺乏癥，血友癥B（hemophiliaB，HB）或稱血友病乙、凝血因子IX缺乏癥。定義血友病的診斷血友病的診斷臨床表現(xiàn)血友病的診斷正常：Ⅷ因子或Ⅸ因子活性50-150%輕：Ⅷ因子或Ⅸ因子活性5-40%中：Ⅷ因子或Ⅸ因子活性1-5%重：Ⅷ因子或Ⅸ因子活性通常低于1%分型過敏性紫癜的診斷常規(guī)檢查：血小板計數(shù)正常出凝血檢查：APTT延長；FⅧ：C或FⅨ：C顯著降低，無vWF明顯減少

實驗室檢查血友病的診斷Ⅷ：C和IX：C明顯減低VWF無明顯減少明顯的家族遺傳史診斷三、特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP）是一種因免疫機制使血小板破壞增多造成的疾病。好發(fā)于兒童、青壯年和婦女(國內(nèi)多以血小板計數(shù)<100×10^9/L為標準)。其主要臨床特點為皮膚、黏膜自發(fā)性出血和束臂實驗陽性，血小板減少、出血時間延長和血塊收縮不良。。定義特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷ITP的發(fā)病機制特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷臨床表現(xiàn)特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷血象檢查血小板減少至100×109/L以下血塊收縮不良出血時間延長束臂試驗陽性實驗室檢查特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷骨髓象檢查骨髓增生明顯活躍紅系增生活躍巨核細胞增生伴成熟障礙粒系增生活躍實驗室檢查顆粒性巨核細胞幼稚巨核細胞特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷診斷多次化驗檢查血小板計數(shù)減少。骨髓檢查巨核細胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。脾臟不增大或僅輕度增大鑒別診斷過敏性紫癜系統(tǒng)性紅斑狼瘡再生障礙性貧血急性白血病四、彌散性血管內(nèi)凝血的診斷彌散性血管內(nèi)凝血的診斷定義

彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC）是以不同原因所致的凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加以及廣泛微血栓形成為病理特征的獲得性臨床綜合征。在DIC的發(fā)生、發(fā)展過程中，其始動環(huán)節(jié)是由于某些促凝物質(zhì)大量入血，使機體凝血系統(tǒng)被激活，進而引起機體凝血-抗凝血功能平衡紊亂。在微血管內(nèi)廣泛地形成主要由纖維蛋白（fibrin,Fbn）和聚集血小板構(gòu)成的微血栓過程中，消耗了大量凝血因子和血小板，加上繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙及貧血彌散性血管內(nèi)凝血的診斷惡性腫瘤產(chǎn)科疾病手術(shù)創(chuàng)傷感染性疾病病因彌散性血管內(nèi)凝血的診斷出血多器官功能障礙微循環(huán)障礙休克臨床表現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血的診斷亞急性DIC慢性DIC急性DIC分型常見于嚴重感染和休克、嚴重創(chuàng)傷、羊水栓塞、血型不合的輸血、急性移植排異反應(yīng)、常見于惡性腫瘤、膠原性疾病、慢性溶血性貧血等，其特點是發(fā)病緩慢、病程較長，機體可以通過肝臟合成凝血因子增加進行代償。常見于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎等患者。其特點是數(shù)天內(nèi)漸形成DIC。彌散性血管內(nèi)凝血的診斷實驗室檢查血漿纖維蛋白原含量血涂片檢查PT、APTT、TT測定血漿魚精蛋白副凝固（3P）試驗彌散性血管內(nèi)凝血的診斷診斷1.血小板計數(shù)小于100×109/L2.血漿纖維蛋白原含量小于1.5g/L3.PT延長或者縮短3S以上4.3P試驗陽性或者血漿FDP大于20mg/L5.AT－Ⅲ活性減低或者蛋白C活性降低6.血漿纖維蛋白酶原抗原小于200mg/L7.血漿因子Ⅷ：C活性小于50%8.血漿內(nèi)皮素—1或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白增高3項以上陽性即可確診彌散性血管內(nèi)凝血的診斷鑒別診斷1.原發(fā)性纖維蛋白溶解綜合征

無凝血功能亢進，不存在血小板聚集與消耗、凝血酶生成及纖維蛋白單體形成。PLT、3P試驗、抗凝血Ⅲ濃度、PF4、B-TG均正常，但D－二聚體（一）。DIC前5項指標均異常，D－二聚體增多。2.血栓性血小板減少性紫癜（TTP）PT、AT－Ⅲ、纖維蛋白原均正常，但3P試驗（－）。DIC前3項指標均異常，3P試驗（+）。3.慢性DIC與原發(fā)性抗磷脂綜合征（APS）鑒別五、血管性血友病定義血管性血友病的診斷血管性血友病（vonwillebranddisease,vWD）是常見的遺傳性出血性疾病之一，該病是因為患者體內(nèi)血管性血友病因子（vonwillebrandfactor，vWF）基因缺陷造成血漿中vWF數(shù)量減少或質(zhì)量異常所致。本病為常染色體遺傳病，多為顯性遺傳。血管性血友病的診斷病因VWF基因缺陷VIII：C減低血小板受損，血管壁黏附障礙血管性血友病的診斷出血時間測定瑞斯托霉素誘發(fā)血小板聚集反應(yīng)膠原結(jié)合試驗APTT和VIII：C測定VWF：Ag含量測定FVIII結(jié)合試驗實驗室檢查血管性血友病的診斷診斷1.主要表現(xiàn)為不同程度的出血，有的僅在手術(shù)中或外傷時發(fā)生，部分患者有家族史；2.血小板正常；3.出血時間或阿司匹林耐量試驗陽性；4.APTT可延長或正常；

5.FⅧ：C正?；蛞部山档?；vWF降低，vWF正常者可出現(xiàn)不同程度的vWF多聚體異常血管性血友病的診斷鑒別診斷

本疾需與血友病和血小板無力癥相鑒別。血友病血小板黏附聚集功能正常，vW正?？设b別；血小板無力癥對多種誘聚劑無反應(yīng)，血小板GPIIb/IIIa異常，但vWF正常六、原發(fā)性纖溶亢進簡稱原發(fā)性纖溶癥(primaryfibrinolysis)是指在某些原發(fā)病的病理生理過程中纖溶酶原激活物(t-PA、u-PA)、激肽釋放酶、活化因子Ⅻ(FⅫa)增多或纖溶系統(tǒng)抑制物(PAI、α2-AP、TAFI)減少，引起纖維蛋白溶解活性亢進的一種出血綜合征原發(fā)性纖溶亢進定義原發(fā)性纖溶亢進病因BECDA惡性腫瘤急性白血病器官移植重癥肝病產(chǎn)科意外原發(fā)性纖溶亢進實驗室檢查血、尿FDP增高PAl、α2-AP活性減低t-PA、u-PA活性增高3P試驗陰性纖維蛋白肽β1-42水平增高PTT、PT（血漿凝血酶時間）均延長原發(fā)性纖溶亢進診斷1.原發(fā)性纖溶亢進癥診斷的關(guān)鍵是沒有凝血亢進的證據(jù)，但是有一系列纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進的實驗指標支持，纖維蛋白降解產(chǎn)物陽性而纖維蛋白降解產(chǎn)物（D-二聚體）陰性。2.存在基礎(chǔ)疾病，皮膚黏膜出血或外傷滲血不止。3.APTT、PT可能延長，抗凝血酶正常（1）原發(fā)性纖溶亢進癥診斷的關(guān)鍵是沒有凝血亢進的證據(jù)，但是有一系列纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進的實驗指標支持，纖維蛋白降解產(chǎn)物陽性而纖維蛋白降解產(chǎn)物（D-二聚體）陰性。（2）存在基礎(chǔ)疾病，皮膚黏膜出血或外傷滲血不止。（3）APTT、PT可能延長，抗凝血酶正常。

（1）原發(fā)性纖溶亢進癥診斷的關(guān)鍵是沒有凝血亢進的證據(jù)，但是有一系列纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進的實驗指標支持，纖維蛋白降解產(chǎn)物陽性而纖維蛋白降解產(chǎn)物（D-二聚體）陰性。（2）存在基礎(chǔ)疾病，皮膚黏膜出血或外傷滲血不止。（3）APTT、PT可能延長，抗凝血酶正常。

（1）原發(fā)性纖溶亢進癥診斷的關(guān)鍵是沒有凝血亢進的證據(jù)，但是有一系列纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進的實驗指標支持，纖維蛋白降解產(chǎn)物陽性而纖維蛋白降解產(chǎn)物（D-二聚體）陰性。（2）存在基礎(chǔ)疾病，皮膚黏膜出血或外傷滲血不止。（3）APTT、PT可能延長，抗凝血酶正常

原發(fā)性纖溶亢進鑒別診斷鑒別診斷DIC原發(fā)性纖溶亢進病因和基礎(chǔ)疾病種類繁多多為手術(shù)或產(chǎn)科意外微循環(huán)衰竭多見少見微血管栓塞多見少見微血管病性溶血多見少見血小板計數(shù)降低正常血小板活化產(chǎn)物增多正常D-二聚體增高或陽性正?；蜿幮?P試驗陽性陰性AT（抗凝血酶）降低正常TAT和F1+2增高正常紅細胞形態(tài)破碎或畸形正常肝素治療有效無效七、依賴維生素K凝血因子缺乏癥維生素K缺乏引起的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏所導(dǎo)致的凝血障礙，是由于維生素K缺乏，使依K因子前體中的谷氨酸不能再羧化為r－羧基谷氨酸，不能與Ca2+結(jié)合，使它們與Ca2+橋相連接到磷脂表面受阻，更不能形成因子X轉(zhuǎn)化復(fù)合物和凝血酶，從而導(dǎo)致凝血障礙和出血。本病有明確的原因，呈多個因子聯(lián)合缺乏。尚有皮膚、粘膜和內(nèi)臟的出血傾向。依賴維生素K凝血因子缺乏癥定義依賴維生素K凝血