特殊人群精神障礙病人的護理

特殊人群精神障礙病人的護理第一節(jié)兒童與青少年精神障礙病人的護理一、概述兒童和少年時期的生理及心理發(fā)育都處于迅速發(fā)展、變化的階段，容易受到各種有害因素的影響而導致發(fā)育障礙、行為障礙和精神障礙。由于各類精神障礙的表現(xiàn)往往不典型、不好識別，容易被忽視、漏診，嬰幼兒情況更為如此。如不能及時診治，可影響孩子一生的健康。因此，提高對兒童和少年期精神障礙的認識，對早期發(fā)現(xiàn)、明確診斷、及時干預具有重要意義。兒童少年心理發(fā)展觀兒童發(fā)展心理學家一般不認為兒童是完全被動的、被決定的，認為兒童自身在其發(fā)展過程中起一定的作用。但就是在多大的程度上強調兒童自身作用這一點上，反映了不同兒童心理發(fā)展理論的“兒童觀”。例如，行為主義的發(fā)展理論強調兒童的行為主要是受外部環(huán)境力量塑造的，如兒童對小白兔的恐懼情緒是受到多次聯(lián)結強化的結果；以弗洛伊德為代表的精神分析理論也重視兒童自身在其發(fā)展過程中的作用，即兒童的發(fā)展是他本身內(nèi)在的力比多性能決定的；以皮亞杰等為代表的兒童心理發(fā)展理論強調兒童在其發(fā)展中的主動構建者作用，而且兒童在其與父母的親子關系中通過自己對父母的反向互動而影響了父母的行為方式，從而與父母共同決定了親子關系的質量。兒童心理的發(fā)展過程是連續(xù)的、漸進的、量變的還是分階段的、跳躍式的、質變的？一般而言，在前一個問題上持被動兒童觀的發(fā)展理論往往認為兒童心理的發(fā)展是連續(xù)的量變累積過程；而強調兒童自身作為有機體參與自身發(fā)展過程的心理發(fā)展理論則多半認為兒童心理發(fā)展的過程是分階段的、質變的，每一階段都獲得不同的心理結構或組織。目前而言，兒童心理發(fā)展的階段理論被心理學家普遍認可和接受。對影響兒童心理發(fā)展的因素的爭論，主要集中在如何看待遺傳與環(huán)境的作用上。典型的觀點有遺傳決定論、環(huán)境決定論、相互作用論。發(fā)展心理學家一致認為，遺傳與環(huán)境共同影響和參與了兒童心理發(fā)展的過程，撇開其中任何一個因素都是錯誤的，也是不符合實際情況的。例如，兒童精神分裂癥的發(fā)病就是后天生活事件與該個體的先天遺傳傾向共同作用的結果。如果沒有生活事件，有潛在發(fā)病傾向的個體可能不會發(fā)作。同樣，如果沒有一定的遺傳素質，即使發(fā)生某種生活事件，精神分裂癥可能也不會發(fā)生。兒童少年精神障礙的護理原則兒童精神障礙的護理主要是心理護理和有針對性的矯正教育，例如，孤獨癥和精神發(fā)育遲滯。而對某些精神障礙，例如注意缺陷多動障礙和情緒障礙，藥物治療仍起著非常重要的作用。對兒童和少年的護理明顯不同于對成年人的護理，因此，對兒童和少年的護理實踐，要遵循一般的護理原則。關于兒童藥物治療時的護理，首先要了解兒童和少年的病史、身體狀況、精神癥狀特征和藥物治療方案。用藥及劑量需根據(jù)兒童的年齡、體格發(fā)育、營養(yǎng)狀況、病情而異，結合藥物作用的有效性和安全性而選擇藥物種類及調整藥用量。護士應熟悉所選用藥物的藥理作用、適應癥、禁忌癥及使用的方法和常見的副反應，例如，對于不主動服藥的患兒，要及時與醫(yī)生聯(lián)系，如改用口服液，以改善藥物依從性，同時要密切觀察其有無藥物副反應等。對于行為和情緒障礙的兒童，要了解他們的個性特征、行為特點、情緒障礙的類型及情緒的表達方式等，以便在行為矯正、心理治療和情緒調適時有適當?shù)拇胧┤獙ΑＲq證地認識兒童和少年的精神障礙，“精神障礙”也是兒童正常心理的一部分，而不是全部?！熬裾系K”部分與“正?！辈糠滞瑫r存在，藥物治療、行為矯正、教育等只是要減少“異?！钡牟糠?，更重要的是要增強“正常”的部分，強化和放大“正?！钡牟糠钟兄凇爱惓！辈糠值臏p少。護理、教育和康復的功能密不可分，年齡越小、障礙越明顯的兒童，他們需要的教育、技能訓練和功能康復就越迫切。例如，對于一個孤獨癥兒童而言，首先是教育和訓練他與人進行交往，教會他一些基本的與人交往的技巧，然后才是改變異常的動作和行為?？梢钥吹贸?，護理已經(jīng)不是狹隘意義上的“照顧”了。重視家長和老師的作用，任何針對兒童和少年的治療方法和手段的實施并得以長期進行下去，都必須取得兒童本人及其父母親、老師的合作與協(xié)助。用藥前應向兒童及其父母講清楚用藥的目的，治療時間的長短，可能的副作用，讓兒童、兒童父母親正視這些可能會出現(xiàn)的問題，堅持服藥，定期向醫(yī)生反映病情變化。要讓老師明白協(xié)助觀察治療效果的重要性，配合醫(yī)生治療和干預，督促兒童服藥，在學校鼓勵兒童的建設性行為等都非常重要。二、兒童孤獨癥患兒的護理概述兒童孤獨癥(childhoodautism)是兒童期廣泛性發(fā)育障礙中最常見的一種類型，多發(fā)生于幼兒時期，臨床特點為人際交往和溝通模式的質的異常，即社會交往和語言發(fā)育障礙、活動內(nèi)容和興趣狹窄、存在刻板或重復的動作和行為，常伴有智力發(fā)育低下。該病患病率較低，國外報道為0.02%~0.13%，男女比例為3~6:1。病因到目前為止，該癥病因并不清楚,可能與遺傳因素、器質性因素和社會心理因素等有關。遺傳因素有學者根據(jù)患有孤獨癥的家庭資料，發(fā)現(xiàn)這些家族中的22對單卵雙生子的發(fā)病率為100%，而18對雙卵雙生子的發(fā)病率僅為9%。對患有孤獨癥的46個家庭進行調查，其中41個家庭中有兩名孤獨癥患兒，有5個家庭中3名是孤獨癥患兒。對染色體的研究表明，脆性X位點發(fā)生較多，斷裂現(xiàn)象明顯。器質性因素母親在妊娠期和圍產(chǎn)期發(fā)生并發(fā)癥較多，所生子女中兒童孤獨癥的概率明顯增高。在MRI檢查中發(fā)現(xiàn)兒童孤獨癥患兒的小腦蚓部小葉發(fā)育不良、腦干異常等現(xiàn)象。社會心理因素孤獨癥不是任何單獨的社會和心理學原因引起的，可以發(fā)生在任何階層的家庭中。社會心理因素在孤獨癥的發(fā)病中所起的作用要明顯弱于遺傳和器質性因素。臨床表現(xiàn)兒童孤獨癥的臨床表現(xiàn)主要為語言發(fā)育障礙、社會交往障礙、興趣狹窄和行為刻板的行為方式三大基本特征，又稱“Kanner氏三聯(lián)征”。語言發(fā)育障礙孤獨癥的語言障礙是一種質的全面損害，以此癥狀來就醫(yī)者占大多數(shù)。重者語言發(fā)育完全受阻，無語言理解能力；輕者的語言發(fā)育較好，但語言運用能力下降。多數(shù)兒童沉默不語或較少使用語言，少數(shù)兒童終生無語。言語運用能力的損害，表現(xiàn)在不會主動與人交談，不會提出話題，不能維持談話過程。常常自言自語，毫不顧及周圍的人和環(huán)境，所講內(nèi)容別人難以聽懂，所以，有人稱這種現(xiàn)象是“關起門唱大戲”，這也是孤獨癥的特征性癥狀之一。不會用代詞或代詞運用顛倒，經(jīng)常分不清你、我、他，以致他們的言語變得毫無意義或聽了不知所云。模仿言語，像鸚鵡學舌一樣，部分兒童還存在口齒不清，多數(shù)會有刻板語言或重復言語。即使能使用語言，也表現(xiàn)為音調和節(jié)奏異常，不能使人從語言中聽出他的喜怒哀樂。非語言交流的損害，不會使用點頭、搖頭或手勢。社會交往障礙社會交往障礙是孤獨癥的核心癥狀，患兒在嬰兒期就可以表現(xiàn)出來，拒絕別人的接近或擁抱，對父母、家人無依戀感，父母的離開或回家時也沒有明顯的情緒反應。當感到不愉快或受到傷害時也不會去尋找父母親的安撫和幫助，與父母易于分離。對待他人反應冷淡，對家人或經(jīng)常生活在一起的人稍微好些，呼喚他們的名字時常常不理會、無反應、視而不見、聽而不聞。缺乏與他人的目光對視，缺乏面部表情，不能用軀體語言或手勢來進行交往。缺乏目光對視往往被看成是孤獨癥的特殊表現(xiàn)。興趣范圍狹窄、行為刻板興趣范圍狹窄，甚至怪癖，常常對玩具、動畫片等正常兒童感興趣的內(nèi)容不感興趣，卻迷戀于看廣告、看天氣預報、自己旋轉及看轉動的物品、反復排列物品等。對一些非生命物體，如紙盒、小瓶可能產(chǎn)生強烈依戀，如果被拿走，則會哭鬧不安。行為方式很刻板，會用同一種方式做事或玩，會要求物品放在固定位置、不能變動，出門非要走同一條路線，長時間只穿同一套衣服或只吃少數(shù)幾種食品。如果環(huán)境或日常生活常規(guī)發(fā)生變化，即會哭鬧或煩躁不安。還會出現(xiàn)各種刻板重復的動作和奇特怪異的行為，如：用手指重復敲打物品、重復蹦跳、將手放在眼前凝視并旋轉、自身旋轉、用腳尖走路。對于物體的一些非主要特性感興趣，去聞不該聞的東西，反復摸光滑的表面。除了以上談到的核心癥狀以外，孤獨癥兒童還常常存在感知覺的異常，智力和認知功能的缺陷，睡眠障礙，部分兒童還會有癲癇發(fā)作。診斷目前所用的ICD-10、DSM-IV和CCMD-3的診斷標準基本一致，能給出相對一致的診斷結論。詳細詢問有關患兒的發(fā)育狀況和特點，仔細觀察患兒是否具有社會交往障礙、語言發(fā)育障礙、興趣狹窄和刻板的行為方式三大基本特征，一般診斷不難?？蛇x用孤獨癥行為篩查量表（AutismBehaviorChecklist，ABC量表）、兒童孤獨癥評定量表（ChildhoodAutismRatingScale，CARS量表）、丹佛發(fā)育篩查量表（DDST）等作為輔助診斷工具。治療藥物治療對于患兒出現(xiàn)的精神癥狀，可以使用抗精神病藥物進行對癥治療。小劑量的氟哌啶醇、利培酮可使患兒比較安靜，對減輕沖動、攻擊行為也有效，有利于提高教育訓練和行為治療的效果。氯丙嗪對患兒的刻板、強迫、重復行為有效。促進腦功能的藥物可選用腦復新、腦復康等。哌甲酯對改善兒童的注意力有幫助。藥物的選擇要取決于兒童的年齡、疾病的嚴重程度及病程的長短，劑量也應根據(jù)每個孩子的具體情況從最小劑量開始，逐漸緩慢加量，根據(jù)療效和副作用來調整藥物劑量。行為矯正行為矯正包括特殊教育、行為訓練、職業(yè)訓練等，可用來矯正其不良行為，促進其社交行為，增強自信，激發(fā)好奇心。護理一般護理生活護理要保證患兒的基本生活需求，保證患兒的進食量，做好飲食衛(wèi)生及個人衛(wèi)生，患兒自我保護意識較弱，要保護患兒的安全。服藥指導按醫(yī)囑堅持服藥，不能隨意停藥。觀察患兒的服藥情況，防藏藥，以免發(fā)生嚴重的不良反應。心理護理給予心理支持和鼓勵等。告知訓練者和父母，要改變患兒的行為或學會一項技能需要長期訓練。無論什么項目的訓練，必須要耐心地、持之以恒地堅持訓練。在訓練時，避免激惹患兒。語言訓練與護理語言障礙將影響患兒的社會適應能力，進行語言訓練要從以下幾方面入手?？谛秃桶l(fā)音訓練：在訓練時要有口吐氣的動作，讓患兒很快學會模仿口型和發(fā)音較為困難，可先從讓他模仿一些身體大動作開始，逐步過渡到口型發(fā)音的模仿。對患兒未經(jīng)特別訓練之前的偶然發(fā)音要立即給予鼓勵，以增加自動發(fā)音的頻率。單詞及語言理解能力的訓練：先模仿說實物名稱，物品最好選擇患兒感興趣的食品或玩具，待能說出實物名稱時可過渡到卡片。對一些動詞，可通過動作去學習。在單詞訓練階段即可開始語言理解訓練。選擇文字卡來進行訓練，目的是使患兒除了認識文字外還會將文字與讀音結合起來。說句子訓練：可利用患兒的一些要求進行，句子開始要簡短，之后逐漸延長，最后加入一些表示禮貌和客套的詞。訓練患兒聽訓練者念句子或文章，然后正確加以模仿和復述，在患兒能復述20字以上后，可利用書畫或日常情景訓練其對答能力。朗讀文章及表達能力訓練：對于已經(jīng)入學或認識一些文字的患兒，可讓他朗讀一些有簡單文字說明的畫書或配有一定圖解的故事，然后請他復述故事并針對故事內(nèi)容進行提問。提高語言交往能力：鼓勵母親與患兒說話，即使孩子根本不注意母親的言語，也要努力地對著他們低聲說話。根據(jù)他的興趣教他認識外界，而不是放在一邊讓他自己看電視，母親做自己的事情?？衫们榫盎蚧純禾岢鲆髸r進行，反復訓練使患兒在想滿足某種要求時，能用語言表達自己的愿望?？勺尰純哼M行傳話訓練，傳話開始宜短，之后逐漸延長，如此訓練將使患兒能主動與他人建立關系，改善交往。與孤獨癥患兒談話時盡量使用簡單明確的言語。社會適應能力的訓練注意力的訓練：對待孤獨癥的患兒要指導父母親做出特殊的努力去擁抱他、吻他、抱著他來回走、和他說話，讓他有意識地去注意環(huán)境中發(fā)生的事情，使他具有正常兒童一樣的經(jīng)歷。用一些患兒感興趣的教材，要求他注意并正視說話人的臉，主動注視其目光，并逐漸延長注視時間，反復多次給予強化，使患兒在一對一情況下，注意到對方的存在、言語、目光等。模仿動作：讓患兒模仿動作，如廣播操等。使他們意識到別人的存在。姿勢性語言的學習和表情動作的理解：幫助患兒學習姿勢性語言如點頭，搖頭等，給患兒做出示范，要求其模仿，然后反復訓練，直到能理解為止。此后可利用實際動作或畫片訓練患兒理解身體動作及表情，并對患兒的正確回答及時予以強化，逐漸減少提示，直到能正確辨別和理解為止。利用游戲改善交往：嬰兒期過后，孤獨癥的癥狀就變得明顯，此期間要開始幫助患兒去適應家庭生活和社會生活，盡量與小朋友接觸，在一起玩、一起做游戲，盡量加入到正常兒童的活動中去。有時可以一天在訓練機構進行訓練，一天在正常幼兒園接受教育。要與患兒建立親密關系，要觀察和關心他的興趣、愛好，做他感興趣的事給他看。以后逐步擴大患兒交往范圍，待患兒能參加集體游戲時，游戲內(nèi)容要逐漸注入購物、乘車等日?；顒?，讓患兒扮演不同角色，掌握各種角色的行為方式，學習各種社會規(guī)范，使他們逐漸學會如何與人進行交往，完成日?；顒?，為成年后的自立打好基礎。孤獨癥患兒不會用言語來表達自己的要求，有時用尖叫和發(fā)脾氣來表達，為防止這種情況，不要在患兒尖叫或發(fā)脾氣時滿足他的要求，要分析產(chǎn)生這種行為的原因，排除了原因，才能改變行為。親情互動：如父母親下班回家后緊緊擁抱或親吻患兒；或令患兒親吻或擁抱父母；教患兒如何微笑；如何說“請”、“謝謝”；教導適宜的用餐規(guī)矩。三、精神發(fā)育遲滯患兒的護理概述精神發(fā)育遲滯(mentalretardation)是指個體在發(fā)育階段由遺傳因素、環(huán)境因素或社會心理因素等原因引起的以智力發(fā)育不全或受阻為特征，以各種技能不同程度損害和社會適應困難為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。此病可以是生物學病因的單一作用所致，也可以與文化教育缺乏有關，但多數(shù)是由兩者共同作用的結果。精神發(fā)育遲滯患兒伴發(fā)精神障礙者比一般人群多3~4倍。病因及發(fā)病機制精神發(fā)育遲滯不是一種疾病，它是由各種類似表現(xiàn)的臨床狀況組成的綜合征，原因比較復雜，涉及的面較廣。主要有遺傳因素和環(huán)境因素兩大方面的原因，其中環(huán)境因素又包括感染、中毒、外傷、營養(yǎng)、代謝、社會經(jīng)濟、文化、風俗習慣、個人癖好，以及自然環(huán)境等諸多因素。遺傳因素染色體的數(shù)目異常：見于常染色體和性染色體，主要原因是生殖細胞在減數(shù)分裂時染色體不分裂，導致為單體型、三體型、四體型等。以三體型最為常見，是在第二次減數(shù)分裂時兩個染色體不分離共同進入一個配子細胞所造成的。染色體結構發(fā)生異常：有倒位、缺失、易位、重復環(huán)行染色體等。易位又分非平衡易位和平衡易位。嵌合體：嵌合體是由于受精卵有絲分裂的差錯而造成的47染色體畸形，另一個子細胞只有45條染色體。遺傳代謝性疾?。夯虍惓Ｊ箼C體代謝所需酶的活性不足或缺乏，導致遺傳代謝性疾病。其中苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、家族性黑朦性癡呆等較為常見。環(huán)境因素妊娠期和圍生期的影響：母親在妊娠期和圍生期有害因素對精神發(fā)育遲滯的影響占10%~20%，而產(chǎn)后損傷約占5%~10%。妊娠早期的感染、藥物使用不當、輻射、環(huán)境污染、碘的缺乏等因素也可引起精神發(fā)育遲滯。新生兒和嬰兒期的有害影響：精神發(fā)育遲滯中約有5%~10%與此因素有關。如在新生兒和嬰兒期嚴重的感染、中毒、缺氧、外傷、營養(yǎng)不良及不良社會心理因素的影響。臨床表現(xiàn)精神發(fā)育遲滯的主要臨床癥狀是智力低下和社會適應能力缺乏，臨床上按其程度分為4級，根據(jù)他們的不同智商水平進行不同的智力殘疾評定和實施相應的教育。臨床分級智商水平社會適應能力智殘水平教育類別輕度精神發(fā)育遲滯中度精神發(fā)育遲滯重度精神發(fā)育遲滯極重度精神發(fā)育遲滯50~6935~4920~34低于20輕度缺損中度缺損重度缺損極重度缺損四級智殘三級智殘二級智殘一級智殘可教育型可訓練型依賴型養(yǎng)護型表精神發(fā)育遲滯分級對比表輕度精神發(fā)育遲滯又稱愚笨，占70%~80%，早年發(fā)育較正常兒童差，語言發(fā)育遲滯，但仍有一定的表達能力。往往在幼兒園后期或入學后，才被發(fā)現(xiàn)有學習困難，領悟力低，分析綜合能力欠缺，思維較簡單，經(jīng)過努力勉強可達到小學水平。有一定社交能力，成年后具有低水平的適應職業(yè)及社會能力，常表現(xiàn)溫順，缺乏主見，對環(huán)境變化缺乏應付能力。中度精神發(fā)育遲滯又稱愚魯，占12%，自主語言及運動功能發(fā)育都較正常兒童緩慢，而且語言發(fā)育常不完全，語匯貧乏，不能完整表達意思。學習能力低下，經(jīng)過耐心訓練，可以從事簡單的非技術性的工作。重度精神發(fā)育遲滯又稱癡愚，占7%~8%，常合并某種腦部較重損害，或同時有腦癱、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。多在出生不久即被發(fā)現(xiàn)精神及運動發(fā)育明顯落后，年長后也能學會說簡單語句。不能學習，不能接受訓練以學會簡單技能，生活不能自理，要依賴他人的照顧，缺乏社會交往和行為能力。極重度精神發(fā)育遲滯又稱白癡，占1%~2%，完全沒有語言能力，對周圍環(huán)境及親人不能認識，對危險不能躲避，僅有原始情緒反應。如以哭鬧、尖叫表示需要食物或不樂意。有時有暴發(fā)性攻擊或破壞行為，常伴有軀體畸形。全部生活需人照顧。治療精神發(fā)育遲滯的病因繁多，至今尚有許多病因不詳，給治療帶來一定困難。由于生物醫(yī)學、遺傳學及康復醫(yī)學的發(fā)展，采用綜合防治措施，以及社會環(huán)境的改善，多數(shù)患兒由負擔變成社會力量，從而改變了對其發(fā)展?jié)摿︻A測過低的傾向及悲觀的態(tài)度。病因治療僅適用于病因確切的一些患兒，如性染色體病者給與性激素治療，改善患兒的性征發(fā)育；遺傳性代謝性疾病，如苯丙酮尿癥采用嚴格限制苯丙氨酸的飲食療法；脆性X綜合征采用葉酸治療；地方性克汀病采用甲狀腺素治療等。對癥治療對活動過度、注意力障礙者可采用興奮劑治療。精神運動性興奮、攻擊或沖動行為、自傷或自殘行為者可選用氟哌啶醇、硫利達嗪、卡馬西平等藥物。促進腦功能發(fā)育使用益智藥和腦代謝改善藥，如谷氨酸、γ-氨基酸、吡拉西坦等。護理一般護理生活自理能力的護理及訓練由于患兒智力低下缺乏自我照顧、自我保護意識和能力。因此，生活需要他人照顧，首先要保證基本的生活需求，督促協(xié)助進食，并要注意飲食衛(wèi)生、飲食量的控制。做好大小便的護理，嚴重者要進行大小便的訓練。做到定期洗澡、修剪指（趾）甲。訓練內(nèi)容以基本生活行為開始。如穿衣、洗漱、進食、各種生活衛(wèi)生以及怎樣表達自己需求的方式等。安全護理由于患兒智力低下，認知、感知功能缺陷，語言又發(fā)生障礙，因此患兒通常不能正確申訴自己的不適或不能辨別自己的行為是否有危險性，有時會以傷害自己或他人、毀物來發(fā)泄，這樣對患兒及他人都不安全。因此，要求護理人員要密切觀察患兒的表現(xiàn)，要細心地、耐心地去理解他所要表達的意思，對患兒情緒改變及環(huán)境因素做到心中有數(shù)，一旦患兒出現(xiàn)沖動、傷人等行為，護理人員要及時地控制事態(tài)的發(fā)展，改善環(huán)境因素，避免因暴力行為傷人或傷及自身。嚴重者可以給與特殊監(jiān)護，必要時遵醫(yī)囑給予藥物治療，使患兒安靜下來。護理人員還應訓練患兒怎樣提高防御能力，避免危險，保證自身安全。心理護理注意患兒的心理特點，使患兒得到關愛。根據(jù)患兒智力低下的程度和接受能力的程度不同，教導患兒用正確的方式來表達自己內(nèi)心的感受、軀體的疼痛以及心中的氣憤。從觀念上正確對待，家屬要面對現(xiàn)實，有正確的心態(tài)，幫助患兒享有正常兒童生活的一切權利。社會適應能力的訓練盡可能創(chuàng)造交往的條件，指導兒童與他人交往，預防和控制不良交往行為。安排患兒多參加集體性的娛樂活動，活動中有意識使其參與需和他人協(xié)同完成的游戲，鍛煉其與他人合作協(xié)調的能力。訓練患兒注意自己的儀表，與人接觸、交往的方式等。在活動中要善于發(fā)現(xiàn)患兒的興趣、愛好，改善程度，有的患兒會存在一種正常兒童所不及的技能，應進一步給與支持、發(fā)展。指導家長教養(yǎng)精神發(fā)育遲滯患兒的知識與技巧。特別是患兒如何回歸社會，如何在社會中求生。這對患兒的發(fā)展和生存有著很重要的意義。四、注意缺陷多動障礙患兒的護理概述注意缺陷多動障礙（attentiondeficithyperactivedisorder，ADHD）又稱兒童多動綜合征，是發(fā)生于兒童時期常見的一種行為障礙。以明顯的、持續(xù)的注意缺陷、活動過多和行為沖動為特征，常伴有情緒不穩(wěn)定、易激惹、學習困難及品行障礙。癥狀常發(fā)生于各種場合（家里、學校、診室），男孩明顯高于女孩，智力正常。病因及發(fā)病機制該病的病因尚不十分清楚。目前有很多病因學說，如生物學因素、心理因素，研究認為是多種因素共同作用的結果。遺傳因素一些研究證明，本病可能有遺傳基礎。例如，本癥患兒的父母及一級親屬中兒童時期有多動癥表現(xiàn)者較多見。單卵雙生的同病率高達85.7%，雙卵雙生為33.3%。生物化學因素通過對神經(jīng)生物化學和神經(jīng)藥理學的研究，認為與去甲腎上腺素和多巴胺有效濃度降低有關。器質性因素母孕期疾病，圍產(chǎn)期損害，嬰兒期中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，顱腦外傷中毒和高熱昏迷等都有一定的影響。氣質因素一些長期追蹤研究顯示，從小較為難養(yǎng)的兒童發(fā)展為多動癥的可能性明顯增加。許多多動癥兒童在嬰幼兒時期就表現(xiàn)為高活動水平、注意渙散、堅持性低的氣質特點。心理社會因素家庭環(huán)境與社會教育對多動障礙的發(fā)生有很大的影響。例如，家庭氣氛緊張，父母離婚，家庭破裂，自幼得不到溫暖和照顧，或不當?shù)慕逃椒?，均可促使那些具有遺傳因素的兒童發(fā)病。沒有循證醫(yī)學的研究證據(jù)證明血鉛水平、血鋅水平與注意缺陷多動障礙的發(fā)病有關。臨床表現(xiàn)注意缺陷、活動過多和行為沖動是注意缺陷多動障礙的核心癥狀，也是確立診斷的必備條件。注意缺陷：不能集中注意力，常易受外界的細微干擾而分心，集中注意力的時間越短，說明注意缺陷越明顯?；顒舆^多：特征為與年齡不相稱的活動過多。在嬰兒期就可表現(xiàn)不安寧、過分哭鬧、活動增多；長大入學后，上課時小動作多，不停地敲打桌面，在桌面和課本上亂涂亂畫，不顧危險地攀高或與別人打斗等。行為沖動：做事不加思索，不顧后果，全憑沖動行事；特別容易激惹、情緒不穩(wěn)、對不愉快的刺激常做出過分的反應；做事常敷衍了事；玩游戲則急不可待，常破壞游戲規(guī)則。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙：精細協(xié)調動作笨拙，如：①翻掌、對指運動、系鞋帶、鈕扣不靈。②視—聽轉換困難、聽覺綜合困難、視—運動障礙、空間位置感覺障礙等神經(jīng)系統(tǒng)體征。③還可伴有言語發(fā)育遲滯、言語異常等。治療行為治療行為治療能有效地增加堅持在任務上的行為，降低攻擊性，改善學業(yè)和行為操作。行為管理技術能有效地減少破壞性行為、增加課堂任務的完成。正性強化包括贊揚、實質性獎賞和代幣法。當兒童安靜的坐在位子上或專注于做作業(yè)時老師及時給予贊揚和關注，如口頭贊揚、微笑、點頭和輕拍兒童的背部等。當伴隨不當行為時則不給予這些正性關注。贊揚和忽視同時使用對于改變兒童的行為相當有效。實質性獎賞是指給予特殊的活動或特殊的權利，如當他適當?shù)睾驼_地完成了課堂作業(yè)就可以贏得額外的自由活動時間。代幣法是兒童因為良好行為而獲得分數(shù)、紙牌籌碼、紅星、紅花、貼紙等，一天結束后將其轉換為特殊權利或特殊活動等實質性獎賞。負性后果包括斥責（reprimand）、反應代價(responsecost)和暫停（timeout）技巧。其中斥責與糾正是最常用的技巧，甚至它在維持適當行為上比贊揚更為重要。反應代價是指出現(xiàn)不適當行為時剝奪強化物，包括終止他正在享受的權利或喜愛的活動。這種策略常常結合在代幣法中使用以降低破壞性行為，即因為良好行為而獲得分數(shù)，因為不良行為而扣掉分數(shù)。已經(jīng)證明，在控制多動癥的行為中，反應代價策略比斥責更為有效。暫停（或稱為暫時隔離法）技巧對于有攻擊性或破壞性行為的多動癥常常有效，它是指當出現(xiàn)不適當行為時撤除正性強化。如短時間的關禁閉室，面壁而坐，離開游戲場所，要求他短暫的低下頭而看不到其它人。對于長期的嚴重破壞性、攻擊性行為，以斥責、反應代價和暫停技巧處理無效時可以試用停課技巧。結構化管理在管理多動癥兒童中，合理的教室環(huán)境設置和制定并張貼出課堂規(guī)則與任務安排表有助于改善兒童的課堂行為。如把兒童的座位安置在離開其它同學而靠近老師的位置，使兒童不影響別人，同時又可以得到老師頻繁的關注和強化。把重新調回位置作為“表現(xiàn)好”的獎賞。另外，多動癥兒童適合于處在那種比較封閉的教室中，這可以使他們少受外界環(huán)境的影響而分散注意力。對于每節(jié)課的課堂安排和組織，老師應當作出很好的計劃并預測可能的課堂意外情況，應當在教室里張貼一日計劃表和課堂規(guī)矩。提供一些視覺幫助是有用的，如使用手勢信號，張貼顏色鮮艷的彩色張貼以提醒兒童注意自己的行為。使用“好行為鐘”，當兒童表現(xiàn)良好行為時鐘走動并記錄時間，當表現(xiàn)不恰當行為時鐘停止走動。教學安排和學習任務布置要增加新穎性和趣味性。允許兒童在活動中采用適合自己的步調，甚至允許兒童自己安排活動，適當縮短學習時間。認知行為治療認知行為治療引入多動癥的治療中，最開始是用于處理多動癥兒童的沖動控制問題。自我監(jiān)督和自我強化是指兒童監(jiān)督和評價自己的學習與社會交往行為，然后根據(jù)這些評價進行自我獎賞。在程序實行中教會兒童怎樣觀察和記錄自己的行為，怎樣評價自己的行為，并決定是否得到獎賞。自我監(jiān)控和自我獎賞能使完成任務時的不良行為減少，堅持在任務上的行為增加。家庭治療家庭治療(familytherapy)是以“家庭”為治療對象的一種心理治療方法，它以整個家庭為對象來規(guī)劃和進行治療，把焦點放在家庭成員之間的關系上，而不是過分關注個體的內(nèi)在心理構造和心理狀態(tài)，因此家庭治療屬于廣義集體心理治療的范疇。預備性會談：治療師邀請家庭成員來治療室，通過會談來了解家庭的構成情況、家庭的特點、家庭成員間的相互交流方式與相互作用方式。要注意讓每一個家人都參與談話，暢所欲言，并仔細觀察各種非語言表達的內(nèi)容，主要包括家庭結構、交流情況、家庭氣氛、調整改變的可能性。治療性會談：治療師每隔一段時間，與來診家庭中的成員一起會談。會談時，要努力營造一種融洽的對話氣氛，讓所有家庭成員都感到受尊重，能積極、自然地表達自己的態(tài)度與感受。治療師要針對在診斷性評價時，對家庭得出的一般印象和主要存在的問題，采取相應的干預措施，特別要注意“問題”在保持家庭平衡上具有不可忽視的作用。在進行治療性會談時還有一些技巧，如把握談話的方向，不糾纏于癥狀或者缺陷，要著眼于現(xiàn)在與未來，著眼于解決當前的問題。治療持續(xù)時間：每次治療性會談需要1小時左右，每周1次，以后可逐步延長至一月或數(shù)月1次。每個療程一般在6~10次。治療終止：通過一系列的家庭會談和相應的治療性作業(yè)，如果家庭已經(jīng)建立起合適的結構，成員間的交流已趨明晰而直接，發(fā)展了新的、有效的解決問題的技術，代際間的等級結構、家庭內(nèi)的凝聚力、成員中獨立自主的能力得到了完善和發(fā)展，原來維持癥狀的平衡已被打破并且建立了新的平衡，就可以考慮結束家庭治療。社會技能訓練多動癥兒童容易與周圍人發(fā)生沖突，受到排斥和拒絕，隨之伴有更多的情緒問題。社交技能訓練作為多動癥多維治療的方法之一，主要用來幫助兒童提高社交技能和降低與同伴交往的困難。在干預方法實施中，采用模擬、排練、矯正反饋等行為治療技術，教兒童介入社交、交談、控制憤怒和解決沖突的技巧。單獨使用社交技能訓練對改進多動癥兒童社交技能的作用并不明顯，然而，當它與其他的干預方法合并使用時能產(chǎn)生明顯的效果。教師的作用教師講課要生動，充分利用現(xiàn)代的教學手段，如多媒體教學法，更好地吸引學生注意力，和增加學習興趣，使輕度的多動癥兒童坐得住，延長注意時間。將多動癥兒童安排在普通學校與同等智力水平的兒童同班學習，同時還要進行特殊心理輔導。對這類兒童不岐視、不諷刺、不放棄管理，對他們行為、情緒方面的表現(xiàn)如同關心其他軀體疾病一樣給予同情、理解和愛護。最好安排孩子在教師能照顧得較多的座位上聽講，并與其他有行為問題的孩子隔離開。上課時，可有意識地請其每隔8至10分鐘用回答問題、到黑板上演算、到講臺前朗讀、講解等方法促進孩子注意力集中，并及時予以表揚及鼓勵。當多動表現(xiàn)及不適宜行為出現(xiàn)時，可采取冷處理或正性轉移（指派做些力所能及的事情）等方法，促進患兒進入良性循環(huán)。多組織患兒參加各種體育活動，通過有組織的活動，使他們過多的精力得以疏泄，注意力集中，運動協(xié)調性和視覺空間定向能力也能得到發(fā)展與提高。家長的作用在醫(yī)生的指導下，進行綜合治療。家長必須清楚地知道多動癥的治療需要醫(yī)生、學校及家庭互相配合進行藥物的、教育的、環(huán)境的綜合性治療，才能收到滿意療效。其中，藥物治療雖然占重要地位，但不是唯一的治療方法，因此必須克服單純依靠藥物治療的觀點，以免忽略心理教育和提供適當環(huán)境的有效幫助。營造一個溫馨、和睦、民主的家庭氛圍，家庭成員在教育的指導思想方面要統(tǒng)一認識。家庭氣氛要輕松愉快，父母關系不和、常吵架打罵、離異分居、過分擁擠、家庭環(huán)境雜亂等情況均不利于治療。藥物治療主要以中樞興奮劑為主。哌甲酯：目前在國內(nèi)使用的哌甲酯有即釋哌甲酯（利他林）和控釋哌甲酯（專注達）兩種。利他林在服藥后1.5~2.5小時血藥濃度達高峰，半衰期2~3小時，12~24小時內(nèi)從體內(nèi)清除。臨床效果發(fā)生在服藥后30~60分鐘之內(nèi)，高峰時間持續(xù)1~3小時，整個藥物作用維持4~6小時。緩釋劑的半衰期為標準制劑的2倍，在服藥后1~2小時產(chǎn)生作用，高峰期維持3~5小時，作用時間維持到8小時。利他林的代謝是經(jīng)過去酯化作用變成利他林酸，小部分經(jīng)過羥基化成β羥基哌醋甲酯，剩下的部分變成氧化利他林酸和氧化哌醋甲酯，這些代謝產(chǎn)物均沒有藥物活性。專注達是控釋劑，作用時間為12小時，能有效改善ADHD一天的癥狀，副作用與利他林相似。匹莫林：一般在服用一周后左右才出現(xiàn)療效，該藥能改善注意力，增強自制能力，每日僅需服用一次，37.5mg/d，觀察一周，若療效不明顯可加服10mg最大劑量以每日60mg為宜。該藥對肝臟的毒副作用較明顯。護理一般護理生活自理能力的護理和訓練護理人員除了協(xié)助和督促患兒做好晨晚間護理外，還應在生活自理能力方面給予指導和訓練，如使患兒嚴格遵守作息時間，保持個人衛(wèi)生，培養(yǎng)飯前、便后洗手，晨晚間洗漱的良好習慣等。安全護理保持安靜舒適的環(huán)境，注意房間安靜，防止因為環(huán)境的影響而分散兒童的注意力。房間里的物品應簡化，防止患兒粗大的動作或精細協(xié)調動作笨拙導致?lián)p傷。防范患兒由于沖動行為而給自己和他人帶來的威脅和傷害。密切觀察病情，嚴防病情變化而發(fā)生意外，確?；純喊踩?。心理護理應對患兒具有愛心和關心，與患兒建立良好護患關系，提高其自尊心及價值感，并爭取家長和老師的主動配合。按醫(yī)囑進行心理治療和行為治療，如正性強化、觀察學習、消退法等。社會適應能力的訓練注意患兒的社會功能訓練，培患兒獨立生活能力。針對不同年齡患兒安排力所能及的家務勞動。增加體育鍛煉及手指技巧訓練內(nèi)容。注意力的訓練通過游戲比賽等形式對注意力進行訓練，使集中注意力的時間逐漸延長，注意力渙散逐漸改善。例如：循環(huán)式的造句游戲，接球游戲，特殊訓練工具的使用。增添不同年齡段的游戲設施，在課間或者做作業(yè)間歇期游戲。在限定的時間內(nèi)將不同的顏色、不同質地、不同形狀的物品分開，安裝玩具等，并且要求患兒每完成一個步驟要大聲說出下一個步驟，不斷強化自己，調節(jié)自己的行為。讓患兒參加課堂的學習，若參加的時間逐漸延長，并且能夠按照要求進行，遵守課堂紀律，應及時給與正性強化和鼓勵。允許分段完成作業(yè)或某一計劃。應注意安靜，盡量避免可引開注意力的刺激源。要善于發(fā)現(xiàn)患兒的優(yōu)點，創(chuàng)造機會讓其發(fā)展優(yōu)點，以獲得長輩和同學的表揚。與患兒建立良好的護患關系要熱情主動地去接觸患兒，在與患兒一起游戲的過程中進行交談，取得患兒的信任。掌握患兒的特長、興趣、愛好，發(fā)揮其積極性，分配一些患兒可以完成的任務，使其樹立自信心。鍛煉與其他人合作交往的能力，并在訓練中要不斷地鼓勵、支持患兒，完成每項訓練內(nèi)容。切忌簡單粗暴、懲罰患兒的方法，這樣會使患兒產(chǎn)生逆反心理，導致患兒感情沖動，妨礙訓練效果。集體健康教育將有相同問題的兒童集中在一起，充分發(fā)揮相互間積極一面的影響和作用，而避免和化解消極方面。訓練和幫助患兒的人際溝通和應對技巧，如學會善于與小朋友游玩和謙讓等。家庭健康教育父母的態(tài)度對兒童治療的結果影響極大，如父母容易頻繁責備兒童的問題行為。因此要教育父母，使其了解和諧地與孩子相處，選擇合理的期望水平，建立良好的方式限制患兒某些行為，指導兒童完成一些家務勞動。要求父母學會進行前后一致的、正性的行為矯正方法。五、品行障礙患兒的護理概述品行障礙(conductdisorder)指兒童或少年期反復而持久出現(xiàn)反社會性行為、攻擊性行為和對立違抗性行為，嚴重違反了相應年齡的社會道德準則和規(guī)范的一系列行為表現(xiàn)。病因及發(fā)病機制品行障礙是由生物學因素、家庭因素及社會環(huán)境因素相互作用所致。生物學因素遺傳因素：一般認為反社會行為傾向可能與遺傳有關。寄養(yǎng)子的研究也證實反社會行為與遺傳相關。內(nèi)分泌因素：雄性激素水平較高的男性兒童出現(xiàn)攻擊和破壞的傾向增加；中樞5-羥色胺（5-HT）水平降低的個體對沖動的控制能力下降，容易出現(xiàn)違抗和攻擊行為。個性特征：反社會傾向兒童?？梢娨韵氯M性格類型：好交際、渴望刺激、冒險和情感易沖動的外向型個性特點。有神經(jīng)質、焦慮、不安、擔憂、易激惹等情緒反應。有不關心他人、難于適應環(huán)境的傾向。家庭因素不良的家庭因素是品行障礙的重要病因。這些因素包括：父母患精神障礙、物質依賴、精神發(fā)育遲滯等問題。父母與子女間缺乏親密的感情聯(lián)系，對待孩子冷漠或忽視、挑剔、粗暴，甚至虐待孩子，或者對孩子過分放縱，不予管教。父母之間不和睦、經(jīng)常爭吵或打斗、分居或離異。父母有違法犯罪行為。社會環(huán)境因素經(jīng)常接觸暴力或黃色媒體宣傳，接受周圍人的不正確的道德觀和價值觀，同伴有吸煙、酗酒、打架斗毆、敲詐、欺騙、偷竊等行為，都與品行障礙發(fā)生有關。臨床表現(xiàn)反社會行為：指一些不符合道德規(guī)范及社會準則的行為。在家中或在外面偷竊貴重物品或大量錢財。勒索或搶劫他人錢財，或入室搶劫。對他人進行軀體虐待（如捆綁、刀割、針刺、燒燙等）。持兇器故意傷害他人。故意縱火。強迫他人發(fā)生性關系，或有猥褻行為。經(jīng)常撒謊、逃學，擅自離家出走或逃跑、流浪不歸，不顧父母的禁令而經(jīng)常在外過夜。參與犯罪團伙，從事犯罪行為等。攻擊和破壞行為：表現(xiàn)為對他人或財產(chǎn)的攻擊。虐待弱小、殘疾人和動物。經(jīng)常挑起爭端與斗毆，采用打罵、折磨、騷擾及長期威脅等手段欺負他人。故意破壞他人或公共財產(chǎn)等。當患兒自己情緒不良時，也常以這些攻擊性方式來發(fā)泄內(nèi)心痛苦和矛盾；男性多表現(xiàn)為軀體性攻擊，女性則以言語性攻擊為多。對立違抗行為：多見于10歲以下兒童。指對成人、特別是家長所采取的明顯的不服從、違抗或挑釁行為?；純航?jīng)常無故的說謊。暴怒或好發(fā)脾氣，怨恨他人、懷恨在心或心存報復。不服從、不理睬或拒絕成人的要求或規(guī)定。因自己的過失或不當行為而責怪他人，與成人爭吵、與父母或老師對抗。故意干擾別人，違反校規(guī)或集體紀律，不接受批評。品行障礙患兒一般以自我為中心，好指責或支配別人，故意招人注意，為自己的錯誤辯護，自私自利，缺乏同情心。部分患兒在父母離異、轉學或結交有品行問題的同伴以后逐漸發(fā)生行為問題，起初發(fā)生次數(shù)較少、間斷出現(xiàn)、程度較輕。若沒有及時得到制止或干預，行為問題逐漸被強化固定，形成持續(xù)或反復發(fā)生的品行障礙。常合并多動癥，抑郁或焦慮、情緒不穩(wěn)或易激惹，也可伴有發(fā)育障礙，如言語表達和接受能力差、閱讀困難、運動不協(xié)調、智商偏低等。少數(shù)患兒預后較好，多數(shù)預后不良。預后不良與以下因素有關：發(fā)病年齡早，臨床表現(xiàn)形式多樣，發(fā)生頻率高，在家庭、學校和社交等多種場合出現(xiàn)有反社會行為，合并多動癥、精神發(fā)育遲滯或其他神經(jīng)精神障礙，不良的家庭因素和心理社會環(huán)境因素未得到改善，與有違法犯罪行為者結幫成伙等。治療家庭治療這種方法的理論基礎來源于系統(tǒng)論和行為心理學理論，從家庭功能的整體上來分析存在的問題，增加家庭成員之間的直接交流和相互支持，幫助家庭成員間找到新的方法來解決他們的人際關系。通過對家庭成員就某一個問題或某一個觀點提出循環(huán)式詢問，使每一個人從不同的角度看問題，然后從他人的反饋意見得到信息，從而認識自己、得到啟迪，而不是對問題或觀點直接提問或直接評論。通過家庭治療，從根本上打破原有的不能適合家庭正常功能的成員之間的關系、交往方式和規(guī)則，重新建構起能解決問題、改善關系的新型家庭關系，從而達到治療之目的。這種方法需要依賴于家庭成員的積極參與和配合，因此對于那些問題多和功能明顯紊亂的家庭，因為家庭成員難以合作、相互之間很難保持一致，因而治療效果相對較差。對父母的訓練訓練方法的理論假設是品行障礙兒童的父母責任角色不當，不能注意和培養(yǎng)兒童的適當行為，或者采取過度粗暴的懲罰來處理孩子的不當行為，從而不知不覺中反而強化了兒童的不良行為。因此，治療是以改變父母和兒童之間異常的相互作用方式為治療目的。首先要了解父母對患兒存在問題的看法、曾經(jīng)采取的措施及成效，向他們有針對性地介紹兒童少年時期心身發(fā)育特點及與父母兒童少年時期心身特點之間的差異。征求他們對治療計劃的意見，請求配合治療。治療上直接訓練父母在管理孩子時采用親社會行為方式，改變父母和兒童之間異常的相互作用方式，用外顯的積極行為示范為品行障礙兒童提供社會學習依據(jù)。采用正性強化措施獎賞兒童的親社會性行為，必要時采用一些輕微的懲罰措施消退不良行為。本方法對處理攻擊型品行障礙效果最好，治療效果受治療持續(xù)時間的長短、家庭功能紊亂的嚴重性、社會支持強度等因素的影響。行為治療是直接對患兒進行治療的方法，治療目的是改變患兒的不良行為。在行為矯正前，要了解患兒不良行為的原因，針對不同的病因進行行為矯正。首先，要耐心地聽取患兒訴說，全面了解其對自己不良行為的看法、認識及有否糾正的愿望；要與患兒一起討論目前存在的主要問題、分析這些問題可能的原因；還應闡述不良行為的危害及為何要進行治療的理由。如患兒的認識不夠或沒有糾正的愿望，則需進行誘導與啟發(fā)，促使其產(chǎn)生正確的認識及強烈的糾正愿望。行為治療的方法主要包括正性強化療法和懲罰療法，即利用操作性條件反射的原理，改變品行障礙兒童的行為方式，逐漸減少不良行為。注意行為矯正時獎勵要多于懲罰，不要斤斤計較一些小的過失，要用表揚、贊許、獎品和特許等方式鼓勵患兒的良好行為，只有當犯了大的錯誤時才給予懲罰。藥物治療尚無特殊藥物治療，可視患兒具體情況分別給予對癥治療。沖動、攻擊性行為嚴重者選用小劑量氯丙嗪、氟哌啶醇和卡馬西平等藥物。伴有活動過多者可選用利他林、專注達、匹莫林等中樞興奮劑。對情緒焦慮者可用地西泮等抗焦慮劑。護理一般護理日常生活護理和訓練護理人員應協(xié)助和督促患兒做好個人衛(wèi)生，并指導和訓練患兒嚴格遵守作息時間，培養(yǎng)飯前、便后洗手，晨晚間洗漱的良好習慣等。安全護理保持安靜舒適的環(huán)境，注意房間安靜，房間里的物品應簡化，防范患兒由于不良行為造成破壞或傷害。密切觀察病情，嚴防病情變化而發(fā)生意外，確?；純喊踩Ｐ睦碜o理講解有關疾病的病因、相關因素、預防措施、治療和護理知識，向家長、學校、周圍的人宣傳疾病的有關知識，正確對待患兒；同時對患兒要從法制教育著手，要讓患兒了解到個人的行為必須得到社會的認可，否則必將被社會所拋棄，走向犯罪。不良行為的護理采取消退法：用漠視、不理睬等消退方法來減少和消除兒童的不良行為。對患兒的負性行為，若無危害性的應不予理會，使患兒感到得不到注意，而減少負性強化，從而減少不良行為。也可將這類兒童置身于無不良行為的兒童之中。鼓勵他們參加合作游戲或集體游戲，并強化正性行為。訓練兒童對周圍環(huán)境正確了解，按既往接觸到的經(jīng)驗，提高獨立處理引起挫折的外在障礙能力。培養(yǎng)分辨與積極運用自己感受經(jīng)驗的能力,訓練其減輕內(nèi)在的緊張情緒，放松自己，從而抑制某些可能的不良行為。運用正性強化法：在正性行為之后加以強化，促進適應社會和親社會行為，消除不良行為。出現(xiàn)攻擊行為，可采取暫時隔離的方法，使其安靜下來。出現(xiàn)不良行為時，要將獎懲與說理相結合，讓患兒明白什么是對，什么是錯，該如何去做。獎勵面要大，要對其進行縱向比較，發(fā)現(xiàn)其進步。根據(jù)不良行為的性質、患兒的性格和其對懲罰的感受性，控制懲罰的類型和強度，不能使用過分或不足的獎勵。獎懲都要及時，這樣才能建立起行為與獎懲的條件反射。社交技能的訓練對有退縮行為的兒童要消除其焦慮情緒，教給其社交技能，逐漸增加社交活動量，培養(yǎng)良好的社交行為模式。鼓勵參加課外活動，充分表現(xiàn)和發(fā)展活動能力。六、抽動障礙患兒的護理概述抽動障礙（TicDisorders）是指發(fā)生在兒童時期的不自主運動障礙。抽動的特征是身體某部位肌肉或某些肌群突然的、快速的、不自主的、反復的收縮運動，如眨眼、皺眉、歪嘴、搖頭、聳肩或肢體運動等，通?？砂橛邪l(fā)生多動、情緒障礙、強迫癥狀、注意力不集中。抽動病程可呈短暫或慢性，也可以持續(xù)終生。病因及發(fā)病機制目前病因尚不清楚，可能與心理因素、軀體因素、遺傳因素、神經(jīng)遞質代謝障礙、發(fā)育障礙等有關。一般認為抽動癥的發(fā)生有明顯的遺傳易感性基礎，其表現(xiàn)形式明顯受環(huán)境因素的影響，癥狀的波動則和精神緊張因素有關。極少數(shù)患兒經(jīng)過一段時間的部分緩解后發(fā)展為慢性運動抽動、發(fā)聲抽動或Tourette綜合征，而后兩者之間可能有一定的遺傳相關性，因為它們常常共發(fā)于同一個家族。臨床表現(xiàn)抽動癥多見于男孩，常有抽動家庭史。抽動伴有各種情緒紊亂者并不少見，尤其是伴發(fā)強迫癥狀和疑病癥狀，也可伴有特定的發(fā)育遲緩。根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、病程長短和是否伴有發(fā)聲抽動而分為：短暫性抽動障礙、慢性抽動障礙和抽動—穢語綜合征（Tourette綜合征）。短暫性抽動障礙短暫性抽動障礙多發(fā)生于兒童期和少年期，男孩多于女孩，男:女之比約為3:1。大多數(shù)為簡單性運動抽動，較為局限。一般以眼、面肌抽動為多見，在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)癥狀波動或部位轉移，可向頸部或上下肢發(fā)展?；純嚎沙霈F(xiàn)同一組肌肉快速、頻繁、刻板、重復、不自主、無目的的抽動。最常見于頭面部肌肉，表現(xiàn)為：做鬼臉、皺額、眨眼、皺縮鼻子、鼻翼抽動、露齒、咬嘴唇、伸舌頭、面頰肌抽動、伸縮頜部、點頭搖頭、頸肌抽動、頭向一邊倒、頭部轉動等。亦可發(fā)生于上肢，表現(xiàn)為：手指彈動，手不停地抓握，一陣陣緊握拳頭，前臂擺動，聳肩。也可見于下肢與軀干肌，表現(xiàn)為：下肢一陣陣抽動，或腳趾一陣陣抖動，特別是步態(tài)、軀體的扭動或跳動。又見于呼吸或消化道癥狀，表現(xiàn)為：呃逆、嘆息、呵欠、噴嚏、深呼吸、打嗝、吮吸、咂嘴，不停地清嗓子。以上癥狀多種多樣，但每次僅呈現(xiàn)一種癥狀，且動作的姿勢也是刻板、少變的。一段時間內(nèi)可變換為不同的表現(xiàn)。抽動頻率和程度變化較大，興奮、睡眠不好、精神緊張、人多場合、受到批評時抽動癥狀可以加重、抽動次數(shù)增加。有意克制時可以少發(fā)，但克制解除后發(fā)作更多。睡眠時可以無任何癥狀，此特點是與癲癇相區(qū)別之處，癲癇可發(fā)作于睡眠中。少數(shù)可出現(xiàn)簡單發(fā)聲抽動，如單純反復咳嗽、哼氣或清嗓等。發(fā)音抽動不應該與運動抽動同時出現(xiàn)。抽動癥狀頻率和癥狀嚴重程度不一，很少伴發(fā)情緒和行為問題，通常對患兒日常學習和適應環(huán)境無明顯影響。軀體檢查包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查，通常無異常發(fā)現(xiàn)。短暫性抽動障礙的運動抽動或者發(fā)音抽動癥狀可持續(xù)數(shù)周到數(shù)月，最多不超過一年時間。慢性抽動障礙慢性運動或發(fā)音抽動障礙是以限于一組肌肉或兩組肌肉群發(fā)生運動或發(fā)聲抽動（但兩者不并存）為特征的一種抽動障礙，抽動可以是單一的也可是多種的（通常是多種的），持續(xù)1年以上。不自主運動抽動或發(fā)聲，可以不同時存在，常1天發(fā)生多次，可每天或間斷出現(xiàn)；在1年中沒有持續(xù)2個月以上的緩解期；18歲前起病，至少已持續(xù)1年。Tourette綜合征（發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動癥）運動抽動：與短暫抽動障礙和慢性抽動障礙相比，抽動—穢語綜合征的運動性抽動癥狀涉及肌群較多，抽動癥狀較嚴重。抽動癥狀通常始于顏面部，癥狀較輕，以后逐漸加重，累及部位可以沿顏面—頸部—肩部—上肢—軀干—下肢的順序發(fā)展，部位可為單一部位或多個部位。抽動可表現(xiàn)為單純抽動到形式復雜、形態(tài)奇特的復合性抽動，如伸手、張口、吐口水、扭頭、觸摸性動作、收腹、彎腰、踢腿、身體旋轉等，癥狀表現(xiàn)五花八門，難以羅列。癥狀表現(xiàn)多種多樣，簡單性運動抽動常見表現(xiàn)為眨眼、眼球轉動、呶嘴、翹鼻、伸舌、轉頭、點頭、伸脖、張口、聳肩、挺腹、吸氣等。復雜性抽動呈奇特的多樣的姿態(tài)、怪樣丑態(tài)，如沖動性觸摸人或物、刺戳動作、跺腳、似觸電樣全身聳動、走路回旋、轉動腰臀、蹲下跪地或反復出現(xiàn)一系列無意義的動作。發(fā)聲抽動：發(fā)音抽動的實質是喉部、咽部等與發(fā)音有關的肌肉群快速收縮的結果。發(fā)音抽動癥狀可簡單地分為單純發(fā)音癥狀和復雜發(fā)音癥狀。單純發(fā)音癥狀多為快速、無意義的聲音，如哼哼、吸鼻聲、咕嚕聲、咳嗽聲、清嗓子聲、嗤鼻聲、動物叫、鳥叫等等。復雜發(fā)音癥狀可表現(xiàn)為發(fā)出音節(jié)、單字、詞組、短語、短句、穢語、模仿言語、刻板言語、重復言語等。發(fā)聲抽動癥狀可以是首發(fā)癥狀，也可以在運動抽動后出現(xiàn)，或兩者同時出現(xiàn)。無論是運動抽動癥狀，還是發(fā)音抽動癥狀，在疾病過程中其嚴重程度都會有波動，受到批評、指責、過度興奮、過度疲勞、睡眠不足、突然停藥等因素都可以使癥狀加重。睡眠時抽動癥狀消失，是與癲癇相區(qū)別的主要臨床特點。伴發(fā)行為癥狀：最常見伴發(fā)注意力不集中、多動、強迫動作、強迫思想、沖動、攻擊行為、自傷行為、學習困難以及情緒障礙等。伴發(fā)行為癥狀可不同程度地引起患兒心理困擾，影響患兒適應社會的能力。病程盡管Tourette綜合征的病程通常是慢性甚至終生性的，但大多數(shù)患兒到了青春期或成年后，其癥狀的嚴重程度、發(fā)作頻率和多變性會有所減輕，有些患兒的抽動癥狀甚至可以完全消失。治療心理治療抽動癥的治療主要是心理治療和藥物治療相結合的綜合治療方法。一般而言，短暫性抽動障礙及沒有明顯功能損害的單純性慢性運動性抽動癥并不需要藥物治療，當然，心理治療對于任何一個抽動癥患兒都是必不可少的。針對抽動癥狀，首先是要告訴家長抽動癥狀是不自主的、不可控制的、不是孩子故意的，千萬不可因此責備或懲罰他們。要將疾病的性質和將來可能的轉歸向家長進行解釋，向他們講清楚抽動癥不會發(fā)展為精神病或癡呆，從而消除他們因不了解這類障礙而引發(fā)過分緊張和擔心。對于學齡兒童，還必須讓他們的老師知道有關疾病的知識，并通過老師教育其他同學不要取笑或歧視患兒，由此幫助患兒消除由疾病引發(fā)的緊張、自卑心理，從而能保持正常的生活與學習。對與同伴相處有困難的患兒，需要進行社交技能訓練?？煽紤]使用認知行為治療、交際治療和家庭治療?？茖W安排患兒的作息時間，使生活內(nèi)容豐富多彩，盡量避免過度興奮、緊張或疲勞。藥物治療單純的短暫性抽動障礙一般不需要藥物治療。有些患兒雖然需用藥物治療，但完全可以邊上學邊治療，無需休學。Tourette綜合征或較重的慢性運動或發(fā)聲抽動癥患兒，在藥物的選擇上要看靶癥狀是抽動本身還是伴發(fā)的注意缺陷、多動或強迫癥狀。常用藥物有抗精神病藥氟哌啶醇、利培酮、泰必利、哌迷清等和擬β腎上腺素能受體藥物可樂定。藥物治療應采用最小的有效劑量和遵循個體化原則?？蓸范勺鳛椴∏檩^輕、年齡偏小的患兒的首選藥。應用其它藥物進行治療時，要注意個別化原則，從小劑量開始，緩慢逐漸增加，密切注意可能發(fā)生的藥物不良反應。如果不良反應嚴重，不必強求增量企圖將抽動癥完全控制，只要不影響生活、學習并盡可能使癥狀在公眾場合或陌生人面前不被注意就可?；純簺]有面臨應激因素的時候逐漸減少藥量甚至停藥，若癥狀再發(fā)或加重，則恢復用藥或加大藥量。抽動癥伴發(fā)多動／注意缺陷障礙（ADHD）的治療比較困難。由于利他林可能加重或誘發(fā)抽動癥狀，對應用該藥一直頗有爭議，但一般認為該藥是安全有效的。關鍵在于用量要適度，從小量開始，逐漸增加，以求最大限度地改善抽動癥狀?？蓸范ㄅc精神興奮劑合用治療抽動障礙伴ADHD的治療已有數(shù)例猝死的報導，其確切原因尚不清楚。抽動癥伴發(fā)的強迫癥可選用氯丙咪嗪、氟伏沙明進行治療。抽動癥是一種慢性神經(jīng)、精神障礙，應有一定時期的維持治療，以防癥狀重復出現(xiàn)，維持治療時可邊治療邊上學。護理一般護理生活護理護理人員應協(xié)助和督促患兒做好個人衛(wèi)生，保持衣著整潔，同時關注患兒的進食，因為患兒抽動時可影響進食，故護理人員應耐心地喂給，培養(yǎng)其良好的生活習慣。安全護理對嚴重連續(xù)不斷發(fā)生抽動或由于抽動造成軀體損傷的患兒，需專人護理。保證充分的休息，同時應采取必要的安全措施，如使用床護欄，以防跌倒。對沖動性觸摸人或物、刺戳動作、似觸電樣全身聳動等癥狀，嚴禁使用尖銳物品，以防自身及他人的傷害。減少并發(fā)癥的發(fā)生，協(xié)助消除各種緊張因素，及時糾正不良習慣。心理護理患兒應在輕松、和睦的氣氛中生活和學習，避免對癥狀的負向暗示，以利于減少抽動。消除其自卑感，幫助患兒分析其產(chǎn)生自卑的原因，使患兒認識到自卑的根源；并將其情況與家屬溝通，情況允許的話可與學校溝通，使家庭、老師了解患兒的病情，不要將其行為表現(xiàn)視為“調皮”、“故意搗蛋”等加以訓斥、批評，而應給予同情、諒解和幫助。重視兒童保健，預防各種感染、中毒、腦外傷等疾病是減少抽動發(fā)生或防止抽動的重要措施之一。加強對患兒及家屬進行科普知識教育，特別是成人的正確態(tài)度，可以避免加重患兒的心理負擔和情緒的惡化?？梢匀〉盟麄儗χ委煹闹С峙c幫助，使患兒意識到雖然抽動病程較長，但并非不可治愈，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，對消除患兒心理困擾、促進康復具有重要意義。社會適應能力的訓練教育患兒正確對待因患病引起的社會處境，同時告訴其家長及有關親友設法改善某些社會處境。讓老師知道有關疾病的知識，并通過老師教育其他同學不要取笑或歧視患兒，幫助患兒消除由疾病引發(fā)的緊張、自卑心理，從而能保持正常的生活與學習。協(xié)助患兒安排好學習計劃，鼓勵邊服藥治療邊參加學習和各種文體活動。避免因家庭環(huán)境單調，缺乏同齡兒童之間的活動，缺乏約束的條件，從而產(chǎn)生嬌慣、任性、自我中心或自暴自棄，形成孤僻不合群的個性。七、兒童情緒障礙的護理概述兒童情緒障礙(emotionaldisordersinchildhood)是發(fā)生在兒童少年期，以焦慮、恐懼、抑郁為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病,癥狀類似于成人神經(jīng)癥，由于兒童期情緒分化不明顯，很難進行明確的分類，所以情緒障礙。病因及發(fā)病機制產(chǎn)生原因較多，包括遺傳易感素質，幼兒期養(yǎng)成的膽怯、敏感或過分依賴的習慣，家長對兒童過分保護或過分嚴格苛求、態(tài)度粗暴、患有軀體疾病等情況，均可使兒童容易產(chǎn)生情緒障礙。兒童遇到較嚴重的精神刺激時，如打架、受嚴厲批評、學習負擔過重、緊張疲勞等心理因素亦可促使發(fā)病。臨床表現(xiàn)兒童分離性焦慮癥指兒童與其依戀對象分離時產(chǎn)生的過度焦慮情緒，主要表現(xiàn)為：過分擔心依戀對象可能遇到傷害，或害怕依戀對象一去不復返；過分擔心自己會走失、會受到傷害或住院，以致很難與依戀對象分離；因不愿離開依戀對象而不想上學或拒絕上學；害怕一人獨處，沒有依戀對象陪同絕不外出，寧愿呆在家里；沒有依戀對象在身邊時不愿意或拒絕上床就寢；反復做噩夢，內(nèi)容與離別有關，以致夜間多次驚醒；與依戀對象分離前過分擔心，分離時或分離后出現(xiàn)過度的情緒反應，如煩躁不安、哭喊、發(fā)脾氣、痛苦、淡漠、社會性退縮；反復出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等軀體癥狀，但無相應軀體疾病?；純旱娜粘Ｉ詈蜕鐣δ苁軗p。起病于6歲前，并有上述癥狀至少已1個月。兒童恐懼癥是指兒童不同發(fā)育階段的特定的異常恐懼情緒。表現(xiàn)為對日常生活中的一般客觀事物和情境產(chǎn)生過分的恐懼情緒，出現(xiàn)回避、退縮行為。患兒的日常生活和社會功能受損，并且已有上述表現(xiàn)至少1個月。兒童社交恐懼癥是指兒童對新環(huán)境或陌生人產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒和回避行為。具體表現(xiàn)為：與陌生人（包括同齡人）交往時，存在持久的焦慮，有社交回避行為；與陌生人交往時，患兒對其行為有自我意識，表現(xiàn)出尷尬或過分關注；對新環(huán)境感到痛苦、不適、哭鬧、不語或退出；患兒與家人或熟悉的人在一起時，社交關系良好，并且以上表現(xiàn)至少已1個月。兒童學?？謶职Y屬于兒童恐懼癥的一種亞型，是心理適應不良的表現(xiàn)，女孩較男孩多見。直接誘因常常是教師過分嚴厲，對學生態(tài)度簡單粗暴，甚至實施體罰或變相體罰；學習成績差；在學校遭到某些挫折或侮辱；師生關系、伙伴關系緊張；家庭發(fā)生某些變故、父母生病、親人死亡等。主要表現(xiàn)為患兒上學前訴說自己有頭痛、腹痛等不適，不愿上學，并伴有焦慮或抑郁情緒。兒童強迫癥以強迫癥狀為主要表現(xiàn)，強迫癥狀的特點是有意識的自我強迫與有意識的自我反強迫同時存在，二者的沖突導致患兒緊張不安，十分痛苦?；純褐缽娖劝Y狀是異常的，但無法擺脫。強迫癥患兒智力水平正常，平時較安靜，好思考，家庭要求嚴厲，管束較多。多緩慢起病，病程較長，癥狀時輕時重。兒童抑郁癥兒童抑郁癥以情緒抑郁為核心癥狀，除了情緒抑郁外，往往可表現(xiàn)為活動過多、逃學、攻擊行為等。有學者認為兒童發(fā)生睡眠障礙、社交退縮、死亡恐懼、攻擊、逃學行為、軀體癥狀和廣泛焦慮，就是抑郁癥的表現(xiàn)。抑郁癥兒童描述自己的主要情緒是悲傷、暴怒或煩惱。如果一個兒童的情緒或行為發(fā)生急劇變化，會很容易識別，但有些兒童長時間情緒低落或易激惹反而容易被忽視。而對于少年，抑郁的情緒特征如自罪、無望等表現(xiàn)得比年幼的兒童更嚴重。治療兒童焦慮癥的治療焦慮癥是兒童中常見的情緒障礙之一，需要注意一方面必須與正常人的焦慮反應相鑒別，以免診斷擴大化；另一方面也要注意焦慮癥的隱蔽性，以免誤診。焦慮的軀體表現(xiàn)幾乎遍及人體各個系統(tǒng)，患兒經(jīng)?？赡芤云渲兄蛔鳛橹髟V而被誤認是軀體疾病，反復去綜合醫(yī)院內(nèi)、外科檢查，而長期得不到確診。焦慮和抑郁經(jīng)常同時存在，應善于從孩子的各種不適主訴中考慮到可能的情緒障礙，以免遺漏并存的抑郁癥狀。有許多疾病可同時伴有焦慮表現(xiàn)，如：甲亢、低血糖癥等，焦慮還可以是其他精神障礙的癥狀表現(xiàn)之一。因此，病情較復雜的患兒，要注意檢查軀體情況，準確地評估疾病類別、合并癥和嚴重程度，以免延誤治療。行為治療：主要是各種形式的松弛訓練。年齡較大的學生可用生物反饋療法，也可以認知療法和支持性心理治療為主，幫助消除各種不利因素。焦慮情緒可以傳播，因此對有焦慮個性傾向的父母，要進行心理干預，幫助其認識本身的個性弱點及對患兒的不良影響。藥物治療：主要應用抗焦慮藥、抗抑郁藥，也可同時應用中藥。藥物治療需在醫(yī)生指導下進行。適當?shù)捏w育鍛煉及戶外活動。注意生活內(nèi)容要豐富多彩，生活時間安排要規(guī)律。兒童恐懼癥的治療在治療過程中需要父母共同參與，調整家庭的教養(yǎng)方式，改善家庭氣氛和環(huán)境，幫助家長分析自己的個性特征、行為方式和情緒反應對患兒可能產(chǎn)生的影響及程度，促進家長與學校增加溝通，讓孩子盡快重返校園，適應學校環(huán)境。調整學校環(huán)境，詳細了解患兒在校學習時的困難是學習負擔過重還是人際關系緊張，然后根據(jù)具體情況做適當?shù)母倪M和調整，也可以考慮換班和轉學，使患兒盡快建立自信心，較容易地接受返校學習。運用系統(tǒng)脫敏療法、操作性學習治療，暗示治療均可達到滿意療效。醫(yī)生在詳細了解發(fā)病經(jīng)過、發(fā)病誘因、患兒客觀存在的困難和問題、學校及家庭中的不利因素之后要幫助家長和學校設計返校計劃。要關心患兒，建立良好的醫(yī)患關系，取得患兒的信任，鼓勵患兒重新返校。對伴有明顯焦慮、恐懼的患兒可給予抗焦慮藥（如阿普唑侖）或抗抑郁藥物（如SSRI），以減輕患兒的癥狀，達到綜合治療的目的。兒童強迫癥的治療認知治療從以下幾個方面入手：①強迫癥狀與生活事件、創(chuàng)傷體驗的關系；②分析患兒人格特征，提高自我評價、自我調節(jié)和自我控制能力；③解釋強迫癥的性質，使患兒增強信心并努力配合醫(yī)生，爭取早日痊愈。人格調整以指導學生進行自我訓練為主。家長和教師要同情和理解患兒，有些癥狀表現(xiàn)內(nèi)容涉及思想、道德、品行問題，應注意所表現(xiàn)的是癥狀內(nèi)容，不要與品行不端混為一談。輕癥患兒者可以邊治療、邊上學，嚴重影響學習及生活者應暫時休學，在病情好轉后繼續(xù)學習。藥物治療兒童強迫癥(OCD)以往多用氯丙咪嗪治療，但因其副反應在兒童比成人更明顯，如抗膽堿能癥狀：口干、震顫、頭昏、過度鎮(zhèn)靜等，常使某些患兒無法耐受。因此近年來，多使用SSRI，如氟西汀、氟伏草胺、舍曲林等，均有較好療效。兒童抑郁癥的治療藥物治療選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：主要包括氟西汀、舍曲林和氟伏草胺,已相繼應用于兒童抑郁癥。三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）：兒童少年的抗抑郁藥物治療主要還是經(jīng)驗用藥，副作用也相對較大。認知治療針對認知障礙、自卑心理進行的治療。治療目的在于減少懲罰性的態(tài)度和自責，并使兒童建立積極的個性和提高社會技能。教會兒童新的應對問題的方式和不同的思維方法，從而使兒童發(fā)生情緒和行為上的改變。護理焦慮狀態(tài)的護理一般護理注意患兒飲食情況，因焦慮癥狀影響進食者可協(xié)助進食，注意患兒因煩躁不安而出現(xiàn)進食差，給予協(xié)助進食；對睡眠障礙患兒應給予及時處理，以保證其每日8-9小時的睡眠。睡眠障礙的改善可減輕患兒焦慮情緒。加強心理護理，與患兒建立良好的人際關系，給患兒以心理、生活上的關懷和幫助，滿足其正當?shù)男睦硇枨?，維護其平和安靜的心態(tài)。社會適應能力的訓練不良行為的糾正：對于焦慮兒童出現(xiàn)的行為問題，如逃學、拒絕上學、離家出走等，應配合醫(yī)生給予行為治療，使其得以消除。開展各種康復活動：護士應給予指導、保證、勸解、疏導和調整環(huán)境，防止軀體化不適再產(chǎn)生焦慮，引起惡性循環(huán)。也可以讓患兒參加一些有益的工娛活動，如繪畫、種花、聽音樂等，以減輕其焦慮情緒。社交技能的訓練：進行人際交往技能的應付性訓練，提高患兒適應社會的能力，減輕應激，降低焦慮、恐懼等負性情緒?？謶譅顟B(tài)的護理一般護理注意患兒因煩躁不安而出現(xiàn)進食差，給予協(xié)助進食；對睡眠障礙的患兒應及時處理，保證患兒每日睡眠8~9小時。當患兒出現(xiàn)緊張、不安時給予安慰，并可報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予藥物治療，以緩解其緊張不安的情緒。予以心理護理，鼓勵患兒正視恐懼的物體和處境，主動地逐漸鍛煉以消除恐懼，適應環(huán)境。培養(yǎng)患兒多方面的興趣，鼓勵患兒大膽參與有益的社會活動，改變過度內(nèi)向、依賴、膽小怕事等不良性格特征，促使該疾病的徹底痊愈。社會適應能力的訓練鼓勵患兒正視現(xiàn)實，對拒絕上學的患兒，應幫助其樹立信心，根據(jù)誘因對輕癥者給予鼓勵，讓患兒努力去接觸所恐懼的情景，通過心理誘導鼓勵他走出家門去上學，使其融入集體環(huán)境中，鍛煉其社會交往能力，克服個性中的弱點，最終上學。重癥者則應給予心理治療及行為矯正訓練；對患兒不良的交往方式進行調適，提高患兒的人際交往能力。護士可以與患兒共同表演人際交往的過程，使患兒掌握人際交流的技巧。健康教育指導和鼓勵患兒正確對待疾病，克服恐懼感，提高戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。教育患兒在面對恐懼性處境時，應給予自己及時的心理暗示，使自己保持一種松弛狀態(tài)。強迫狀態(tài)的護理一般護理保證患兒的營養(yǎng)狀況，以高熱量、高營養(yǎng)、高維生素的飲食，供給機體的需要。創(chuàng)造和諧的居住環(huán)境，幫助患兒安排有規(guī)律的生活次序，住院的各種活動應安排得緊湊。睡前盡量安排一些安靜的事，必要時給予藥物幫助其入睡。做好心理護理，組織患兒參加集體性工娛活動和一定量緊張的體力勞動，通過有興趣的活動轉移患兒對癥狀的有意注意，逐漸從強迫狀態(tài)中解脫出來。病情好轉的患兒，應鼓勵其繼續(xù)配合治療，以鞏固療效，爭取徹底治愈。護士應與患兒建立一個良好的護患關系，并給予患兒強有力的支持。對于重癥強迫患兒，由于難以克制的強迫狀態(tài)使其深感焦慮和痛苦，可能因此而產(chǎn)生悲觀厭世情緒，對此應給予更多的理解和同情，應細致觀察，耐心地進行心理疏導，以免發(fā)生意外。對癥護理幫助患兒轉移注意力，或用思維阻斷法來排除這種觀念。應給予安慰、解釋，也可與患兒聊天來緩解緊張不安；必要時給予患兒安定等藥物，緩解緊張焦慮情緒。強迫洗手者應給其規(guī)定洗手的時間及次數(shù)，如患兒可以在飯前、便后、睡前洗手，護士應嚴格監(jiān)督患兒執(zhí)行。如果患兒因沒有洗手而出現(xiàn)煩躁不安等情緒反應，則可與其談話，轉移注意力，并對不遵守規(guī)定而進行洗手的患兒給予厭惡療法。如給予電針刺激，使這種不良性行為消退。抑郁狀態(tài)的護理一般護理為患兒創(chuàng)造一個溫馨、舒適的環(huán)境，以緩解其因不適應而產(chǎn)生焦慮情緒。心理護理給患兒以支持、鼓勵、關心、愛護，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。預防患兒輕生。應及時觀察患兒的異常言談和行為表現(xiàn)，以詳細了解和掌握患兒的心理變化，如果患兒一旦流露出“不想活了”的想法，則要加強安全監(jiān)護，防止意外發(fā)生。對癥護理情緒低落消極者：注意觀察患兒情緒狀態(tài)，對情緒障礙給予疏導，有意識地讓患兒參加一些集體活動，使其忘記自己痛苦。對有嚴重消極行為者，應有家屬陪伴或必要時給予約束保護。興趣愛好減少：應有意識的引導患兒參加一些集體娛樂活動，多與其他患兒交往。自我評價下降：這是一種病態(tài)的表現(xiàn)，這種癥狀明顯夸大了自己的缺點，且這種評價與現(xiàn)實不符。此時應及時與患兒交談，使其能認真地通過周圍人來反饋對自己的評價，給自己一個恰當?shù)脑u價。社交活動減少：鼓勵患兒與其他患兒交往，有意識地讓其參加一些集體活動。對患兒的不良人際交往模式應及時指出，督促患兒改進。第二節(jié)老年精神障礙病人的護理按世界衛(wèi)生組織的規(guī)定，老年期是指60歲以上的年齡階段（發(fā)達國家一般是65歲以上）。目前我國60歲及以上的老年人口已到1.26億，占總人口的10%，并且老年人口還將繼續(xù)以每年3.2%的速度增長，據(jù)估計，2025年將達到2.9億。與人口老齡化相伴隨的是社會對老年精神衛(wèi)生需求的不斷增加。老年精神醫(yī)學是一門專門的學科，老年精神障礙病人的診治和護理需要專門的知識，因為老年精神障礙的臨床表現(xiàn)、病因及病理有其固有的特點，一些特殊的因素會影響疾病的發(fā)生和發(fā)展，如老年精神障礙病人可能同時存在多種慢性病或功能殘缺，常同時使用多種藥物等，發(fā)生認知障礙等的易感性就會增加。一、老化過程理論早期的老年學著重研究衰老現(xiàn)象，大部分早期理論都局限于生理衰老。20世紀以來，生物學家、社會學家和心理學家從3個方面解釋衰老現(xiàn)象：生物學理論研究年齡增長與重要生命器官功能水平變化之間的關系；社會學理論涉及老年人與社會的關系問題；心理學理論探討老人心理變化和老人適應環(huán)境變化需要的行為能力。生物學理論老年學家LeonardHayflick（1988）首次提出老年生物學理論，他通過研究衰老與年齡之間的關系以及老年期生理變化，發(fā)現(xiàn)這些變化具有以下特點：①老年期變化是進行性的；②老年期變化與機體本身有關，而與外界環(huán)境無關；③老年期變化導致功能衰退；④老年期變化對老年人普遍適用。常見的老化過程理論包括：基因理論基因理論（GeneticTheories）強調基因導致老年期細胞和器官變化。Hayflick于20世紀60年代提出生物程序理論（ProgramTheoryofAging），認為人的壽命是由基因程序決定的，即每種生物體內(nèi)細胞的基因有固定的生命期限，并以分化次數(shù)來決定個體的壽命。平均復制次數(shù)越多的物種，即預期壽命也越長。正常情況下人類細胞平均復制50次，此后停止復制，并開始發(fā)生細胞突變（Hayflick，1974）。從胎兒組織中提取的細胞可自身復制100次，而從70歲老人中提取的組織細胞在復制20~30次后就達到了極限，細胞不但不再復制，而且開始突變。所以，衰老正是軀體細胞突變或DNA修復機制改變的結果。繼Hayflick之后，Lints（1978）研究發(fā)現(xiàn)，父母于60歲前死亡的人群與父母于80歲后死亡的人群相比，前者的預期壽命比后者少20年；同卵雙生和異卵雙生的比較，發(fā)現(xiàn)前者之間的預期壽命和死亡原因比后者之間更相似。這些對家庭成員預期壽命相似性的研究，支持了基因理論的觀點。耗損理論耗損理論（WearandTearTheory）認為衰老是人體組織細胞長期耗損而修復功能不斷下降的最終結果。19世紀德國生物學家AugustWeismann發(fā)現(xiàn)雖然遺傳細胞（精子和卵子）可以“永遠”地復制，但其他軀體細胞只能復制有限次數(shù)，所以軀體終將死亡。正常人體器官內(nèi)存在自身修復的能力，但隨著年齡的增加，細胞修復能力日漸下降，人體組織無法完全復原，導致細胞或細胞分子結構的損壞或耗損，細胞分化，無法發(fā)揮正常功能，死亡就難以避免（Hayflick，1998）。某些不良生活習慣（如吸煙、酗酒等）、營養(yǎng)不良、睡眠不足、損傷等各種內(nèi)外應激源更進一步增加人體耗損程序。顯微鏡下發(fā)現(xiàn)骨骼組織、心肌和神經(jīng)細胞的磨損條紋標志也證實了這一理論。自由基理論Harman于1956年提出自由基理論（FreeRadicalTheory），認為自由基是細胞氧代謝的副產(chǎn)品。自由基具有高度不穩(wěn)定性和反應性，可從其他細胞中奪取氧離子，導致其他細胞結構異常。正常代謝、射線反應、與其他自由基的鏈反應以及某些環(huán)境污染（如臭氧、農(nóng)藥、空氣污染物等）均可產(chǎn)生自由基。自由基及其耦合物具有超電子負荷，因而極易攻擊其他分子或DNA，導致機體遺傳順序混亂以及細胞核、細胞質中的代謝廢物積聚。正常情況下，機體具有抗氧化功能，可以降低氧化率和抑制自由基功能。但是，隨著年齡的增高，機體抗氧化功能逐漸下降，導致自由基在機體內(nèi)日益積聚，大量破壞細胞膜，最終損壞機體功能。例如，導致老年斑的脂褐質就是與自由基有關的氧化副產(chǎn)品（Brody，1987）。免疫理論免疫理論（ImmunityTheories）研究老年與人體免疫功能之間的關系。成年后，隨著年齡的增長，人的免疫功能逐步下降，這一現(xiàn)象稱為老年性免疫衰退。老年人免疫衰退最常見的表現(xiàn)就是對各種侵襲（如癌癥、感染等）的抵抗力下降，因此老年人癌癥和感染的發(fā)生率比常人增高。免疫衰退的另一表現(xiàn)就是老年人的自身免疫反應增加。老年人體內(nèi)細胞突變概率增加，這種突變細胞是一種異性蛋白，在體內(nèi)出現(xiàn)時，激發(fā)體內(nèi)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體，造成一連串細胞的損害。具體表現(xiàn)為許多老年人在年輕時對食物和異物（如花粉）并不過敏，而隨著年齡的增加，變態(tài)（過敏）反應的發(fā)生率開始增高；老年人隨著年齡的增加，各種自身免疫系統(tǒng)疾病（如紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎等）的發(fā)生率增高等。有研究發(fā)現(xiàn)，長壽老人（86～92歲）往往具有較好的免疫功能，因此組合免疫狀態(tài)指標可能預測老年人的生存率（Ferguson，Wikby，Maxson等，1995）。這一發(fā)現(xiàn)支持了免疫功能在衰老過程中的作用。交聯(lián)理論交聯(lián)理論（CrossLinkageTheory）認為正常的分子結構是分隔的，當它們通過化學反應結合在一起時，就形成了交聯(lián)物。交聯(lián)物可能破壞DNA分子鏈。機體的正常防御機制通?？梢孕迯瓦@種損壞。但隨著年齡的增加，這種修復功能逐漸下降，而交聯(lián)活動卻仍在繼續(xù)，使交聯(lián)化合物在機體內(nèi)日益積聚