意外扭傷理賠申請書

意外扭傷理賠申請書范本尊敬的保險(xiǎn)公司：我因近期遭遇不幸事故，特向貴公司申請意外扭傷理賠。為確保理賠事宜的順利處理，現(xiàn)將事故發(fā)生的基本情況、傷情、治療過程及理賠請求等詳細(xì)情況報(bào)告如下?；拘畔?.被保險(xiǎn)人姓名：_______________________2.被保險(xiǎn)人身份證號：_______________________3.被保險(xiǎn)人聯(lián)系電話：_______________________4.保險(xiǎn)單號：_______________________5.保單生效日期：____年____月____日6.事故發(fā)生日期：____年____月____日7.事故發(fā)生地點(diǎn)：_______________________8.事故簡要描述：簡要說明事故發(fā)生的過程及原因，盡量詳細(xì)描述事故發(fā)生時(shí)的環(huán)境、時(shí)間及傷情。事故發(fā)生經(jīng)過1.事故發(fā)生時(shí)的情境：事故發(fā)生時(shí)間：____年____月____日______時(shí)______分事故發(fā)生地點(diǎn)：_______________________事故發(fā)生時(shí)的環(huán)境描述：我當(dāng)時(shí)正在從事工作任務(wù)、走路、跑步、體育活動(dòng)等；天氣情況（如：晴天、下雨、濕滑路面等）；是否有他人見證事故發(fā)生等。事故原因：由于地面濕滑導(dǎo)致我滑倒，或由于工作環(huán)境中的設(shè)備故障等。2.傷情描述：傷者受傷部位：例如：右腳踝、左膝、肩膀等；傷情類型：右腳踝扭傷，輕度挫傷等；傷情發(fā)生的過程：事故發(fā)生時(shí)，我腳踝扭傷并伴有劇烈疼痛，隨后無法正常行走，感到腫脹和瘀血。3.是否有目擊證人：目擊人姓名：_______________________目擊人聯(lián)系電話：_______________________傷情診斷及治療過程1.就診醫(yī)院/診所：醫(yī)院名稱：_______________________醫(yī)生姓名：_______________________診療時(shí)間：____年____月____日______時(shí)______分2.診斷結(jié)果：右腳踝扭傷，診斷為“急性損傷”，有輕度腫脹和淤血，需進(jìn)行冰敷、休息，并配合物理治療。3.治療過程：首次治療：我在事故發(fā)生后的當(dāng)天/次日立即前往____________醫(yī)院進(jìn)行診斷，醫(yī)生為我進(jìn)行初步檢查并拍攝X光片（如有）。經(jīng)過檢查，確認(rèn)了右腳踝為扭傷。治療方法：目前我正在接受治療，包括：物理治療、藥物治療、休息、綁扎繃帶等。預(yù)計(jì)治療周期為______周。后續(xù)治療及康復(fù)：目前正在進(jìn)行康復(fù)治療，醫(yī)生建議每周進(jìn)行______次治療，治療過程將持續(xù)至____年____月____日。4.醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)院費(fèi)用（掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等）：______元藥品費(fèi)用：______元其他費(fèi)用（如交通費(fèi)、康復(fù)費(fèi)用等）：______元總費(fèi)用：______元保險(xiǎn)理賠金額申請：根據(jù)保單條款，我申請報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用______元。保險(xiǎn)理賠請求1.理賠請求的原因：由于上述原因，我向貴公司申請意外扭傷理賠，依據(jù)保單的相關(guān)條款（具體條款號），申請報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及其他相關(guān)費(fèi)用。2.理賠申請金額：醫(yī)療費(fèi)用：______元誤工費(fèi)：______元（如果由于傷情需要請假或無法正常工作，請?zhí)峁┫嚓P(guān)證明材料，如工資單、請假條等）護(hù)理費(fèi)用：______元（如需其他人提供護(hù)理，提供相關(guān)證明材料）其他費(fèi)用：______元（如有）3.理賠方式：申請的理賠金額希望通過______（銀行轉(zhuǎn)賬、支票等）方式支付至以下賬戶：銀行賬戶名：_____________________銀行賬號：_____________________開戶行：_____________________附件材料為支持我的理賠申請，特提供以下相關(guān)材料作為附件：1.身份證復(fù)印件：用于驗(yàn)證被保險(xiǎn)人身份。2.事故現(xiàn)場照片或視頻：記錄事故發(fā)生的現(xiàn)場。3.醫(yī)院診斷書/病例復(fù)印件：明確傷情診斷及治療方案。4.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及收費(fèi)單據(jù)：證明已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。5.誤工證明：如有相關(guān)證明（如工資單、請假單等）。6.護(hù)理費(fèi)支付憑證：如有護(hù)理人員提供服務(wù)，請?zhí)峁┲Ц稇{證。7.事故目擊人證明：如有目擊證人，可以提供其聯(lián)系方式或書面證明。8.其他相關(guān)證明材料：如交通事故證明、報(bào)警記錄等。聲明我聲明：上述信息真實(shí)、準(zhǔn)確，并同意貴公司根據(jù)相關(guān)條款進(jìn)行審核與理賠。如發(fā)現(xiàn)提