癌痛及三階梯止痛原則課件

癌痛及三階梯止痛原則癌痛及三階梯止痛原則癌痛及三階梯止痛原則WHO攻克腫瘤的四大戰(zhàn)略任務(wù)腫瘤預(yù)防腫瘤早診綜合治療姑息治療癌痛及三階梯止痛原則姑息治療治療的重點在于采取主動的全面的醫(yī)療及護(hù)理以提高、改善患者和家屬的生活質(zhì)量。應(yīng)有的態(tài)度是視病人及家屬為一體，軀體、心理、精神的治療統(tǒng)一在一起。把死亡視為一種正常的過程，既不促進(jìn)也不推遲死亡，不延長無生活質(zhì)量的生存，不用機器維持生存。減輕疼痛及其它痛苦癥狀。癌痛及三階梯止痛原則癌癥患者的生活質(zhì)量受軀體感覺、精神心理、家庭關(guān)懷及社交關(guān)系等諸因素的影響。影響晚期癌癥患者生活質(zhì)量的主要因素是疼痛。劇烈的疼痛對患者的軀體方面、精神心理方面、社會人際關(guān)系方面均產(chǎn)生嚴(yán)重干擾，從而全面影響生活質(zhì)量。癌痛及三階梯止痛原則

疼痛疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷。所有那些能引起疼痛的刺激都易于造成組織的損傷。因此，疼痛是一種和真正或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)的感受。疼痛應(yīng)當(dāng)被視作一種個體的體驗，因此它是主觀的。疼痛可為疾病進(jìn)展、突發(fā)感染或某種治療并發(fā)癥的信號。癌痛及三階梯止痛原則

由造成或有可能造成組織損傷的各種刺激引起的一種不愉快的感覺，常伴有痛苦的心理、情緒的感受。

---WHO1979疼痛癌痛及三階梯止痛原則癌痛治療原則－－規(guī)范化疼痛處理(GoodPainManagement)癌痛及三階梯止痛原則

持續(xù)有效地消除疼痛。限制藥物的不良反應(yīng)。將疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低。最大限度地提高生活質(zhì)量。規(guī)范化疼痛處理的目標(biāo)癌痛及三階梯止痛原則規(guī)范化的疼痛處理原則：正確的診斷和鑒別診斷確定疼痛的原因和性質(zhì)評估疼痛的強度（VAS）規(guī)范化的治療根據(jù)個體化原則選擇理想的藥物規(guī)范化使用VAS確定起始和滴定劑量正確的使用方法使藥物發(fā)揮最大的療效正確的面對和處理藥物的不良反應(yīng)全面提高患者的生活質(zhì)量癌痛及三階梯止痛原則癌癥疼痛現(xiàn)狀30-50%的癌癥患者在積極治療期、70-90%的患者在癌癥進(jìn)展期都會出現(xiàn)疼痛。有25％的癌癥病人帶著劇烈疼痛的折磨而死去。有一半以上的癌癥病人的疼痛不能從治療中得到足夠的緩解。幾乎70％的在家和60％的住院病人在臨終的日子里還忍受著的疼痛的折磨。在我國有61.6%-69%的患者伴有癌痛。癌痛及三階梯止痛原則2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會

“消除疼痛是基本人權(quán)”（PainRelifeisabasichumanright)癌痛需要治療癌痛及三階梯止痛原則疼痛的機理疼痛是由疼痛感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制。有害刺激局部組織損傷痛感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛機械損傷溫度變化化學(xué)因素釋放降低痛閾物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚、內(nèi)臟、肌肉骨、關(guān)節(jié)脊髓丘腦大腦C纖維癌痛及三階梯止痛原則癌癥疼痛的原因癌癥本身直接引起的疼痛：最常見，約占70%～80％，腫瘤侵犯或壓迫神經(jīng)組織，侵犯骨骼，或侵及空腔臟器，或?qū)嶓w器官的管道造成梗阻，血管阻塞或受侵，粘膜受侵或潰瘍，顱內(nèi)壓升高等。治療以抗腫瘤、姑息治療及止痛治療為主。與腫瘤相關(guān)的疼痛：如腫瘤副綜合征，由于惡病質(zhì)等因素造成活動障礙引起的疼痛、褥瘡、肌痙攣、便秘等。約占10%左右。治療以對癥及止痛治療為主。與腫瘤治療有關(guān)的疼痛：約占10％～20%，一些有創(chuàng)性診斷及治療措施，如骨髓穿刺、病理活檢、腰椎穿刺等操作引起的疼痛。手術(shù)后所致的瘢痕痛、神經(jīng)損傷、幻肢痛等。化療引起的神經(jīng)病變、栓塞性靜脈炎、口腔粘膜炎等。放療引起的局部損害、周圍神經(jīng)損傷、纖維化、放射性脊髓炎等。治療以止痛及對應(yīng)處理為主。與腫瘤癌癥無關(guān)的疼痛：約占8％左右，其它疾病所引起的，如骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、痛風(fēng)、糖尿病末梢神經(jīng)痛等。以治療原發(fā)病為主。癌痛及三階梯止痛原則癌痛綜合征癌痛中有的原因診斷比較容易，可以及時采取有效的治療措施。有些癌痛綜合征的臨床表現(xiàn)不典型，原因不易確定，是不常見的，甚至是罕見的。疼痛綜合癥可引起難治性疼痛，并可能是疾病復(fù)發(fā)的標(biāo)志。許多難治性疼痛與神經(jīng)組織有關(guān)，因此盡快地診斷和治療這些癌痛綜合癥也可最大限度地減少神經(jīng)損傷。癌痛及三階梯止痛原則骨轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移多發(fā)生在多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌、前列腺癌、肺癌。骨轉(zhuǎn)移的常見部位有脊椎、盆腔、股骨和頭顱。遠(yuǎn)端的肢體轉(zhuǎn)移并不多見。25%的骨轉(zhuǎn)移病人無癥狀，但其最常見癥狀為疼痛。由于病人常有多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移，多部位疼痛較常見。一般表現(xiàn)為鈍痛和酸痛，且局限在轉(zhuǎn)移部位，活動時加重。骨轉(zhuǎn)移主要依靠放射線診斷，同位素掃描和核磁共振是發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移最敏感的方法，常可先于X線平片發(fā)現(xiàn)病變。癌痛及三階梯止痛原則顱底轉(zhuǎn)移瘤它們的共同特點是：感覺障礙，感覺遲鈍或疼痛；單個或多個腦神經(jīng)功能障礙；顱底X線平片對診斷的幫助有限。最常見的原因是鼻咽部腫瘤的直接浸潤和乳腺癌、肺癌及前列腺癌的顱底骨轉(zhuǎn)移。雖然頭痛是這些綜合癥的最典型特征，但有些病人僅僅主訴一個或多個腦神經(jīng)分布區(qū)的感覺異?；蚋杏X遲鈍及麻木。疼痛可先于其它癥狀和體征數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)。癌痛及三階梯止痛原則常見顱底轉(zhuǎn)移瘤綜合征疼痛特點伴隨癥狀海綿竇前額痛Ⅲ～Ⅵ腦神經(jīng)功能障礙（復(fù)視、眼肌麻痹、視神經(jīng)乳頭水腫）蝶竇前額痛、放射到顳部、伴間歇性眼球后疼痛。Ⅵ腦神經(jīng)功能障礙（復(fù)視）和鼻塞斜坡頭頂痛、屈頸可加重疼痛Ⅶ和Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)障礙（面肌力弱、聲音嘶啞、構(gòu)音障礙、吞咽困難、斜方肌弱），開始為單側(cè)，而后擴展到雙側(cè)頸靜脈孔枕部痛，可因活動而加重，疼痛可放射到頭頂、肩及臂Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)障礙（聲音嘶啞、構(gòu)音障礙、吞咽困難、斜方肌無力）枕骨髁疼痛可局限在枕部?？梢蚯i而加?、X神經(jīng)障礙（舌肌麻痹、構(gòu)音障礙和吞咽困難），胸鎖乳突肌無力，頸僵直癌痛及三階梯止痛原則脊椎骨轉(zhuǎn)移癌椎體轉(zhuǎn)移癌常引起身體有關(guān)部位的中線痛、椎弓根（轉(zhuǎn)移癌的好發(fā)部位）痛，可伴有單側(cè)神經(jīng)根性痛。椎旁腫瘤蔓延到硬膜外也可引起單側(cè)神經(jīng)根性痛，病變進(jìn)展可導(dǎo)致椎體萎陷，出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)根性痛，以及截癱或四肢癱。當(dāng)轉(zhuǎn)移癌只改變了組織的化學(xué)組成，而沒有引起組織結(jié)構(gòu)變化時，選擇的檢查方法是磁共振成像（MRI），因為MRI的影像是建立在反映組織化學(xué)組成的信號基礎(chǔ)上。頸椎7到胸椎1的轉(zhuǎn)移癌伴有Horner綜合征時，提示椎旁病變累及了交感神經(jīng)鏈。腰椎轉(zhuǎn)移癌，有時局部痛很輕，但疼痛可牽涉到骶髂關(guān)節(jié)和(或）髂后上嵴。癌痛及三階梯止痛原則脊髓壓迫脊髓壓迫是脊椎轉(zhuǎn)移最嚴(yán)重的合并癥，也是醫(yī)療上的急癥。大約70%發(fā)生在脊柱的胸段，30%在腰段，10%在頸段。大約20%的病例發(fā)生多部位壓迫。乳腺癌、支氣管肺癌和淋巴瘤占脊髓壓迫病例的40%。脊髓壓迫的首發(fā)癥狀常是疼痛，打噴嚏和咳嗽可使疼痛加重。局部疼痛并不總是存在，尤其可被止痛藥物所掩蓋。局部壓痛是常見的。頸部和腰部脊髓壓迫癥的根性疼痛常是單側(cè)的，胸部脊髓壓迫引起的根性痛一般是雙側(cè)的，特別是硬膜外擴散存在時。癌痛及三階梯止痛原則腦脊膜癌病腦脊膜癌病（meningealcarcinomatosis）是由于轉(zhuǎn)移癌擴散到腦脊液中引起。為數(shù)眾多的轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)在腦膜和脊膜上。也可伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。大多數(shù)病人在做出診斷時已有一個部位以上的癥狀和體征。早期腦脊液學(xué)檢查，半數(shù)病例可做出診斷，而晚期則陽性率超過90%。頭痛和背痛是最常見的起始癥狀。頭痛常是嚴(yán)重的，而且可伴有腦膜刺激的癥狀和體征（即惡心、嘔吐、畏光和頸強直）。臀部和腿部出現(xiàn)神經(jīng)根性痛者占總病例數(shù)的1/3。癌痛及三階梯止痛原則神經(jīng)叢壓迫頸神經(jīng)叢、臂神經(jīng)叢和腰骶神經(jīng)叢，可成為癌癥患者頑固性疼痛的病因。一般由腫瘤侵犯引起的疼痛比放療損傷神經(jīng)叢所致的疼痛更為明顯。疼痛可出現(xiàn)在脊髓壓迫、神經(jīng)叢病、脊椎轉(zhuǎn)移等明顯的神經(jīng)癥狀之前。所以盡快識別這些綜合癥并建立合理的治療能夠避免癱瘓和大小便失禁的發(fā)生。癌痛及三階梯止痛原則頸神經(jīng)叢壓迫來自頸神經(jīng)叢的疼痛常呈酸痛不適感，并可放射到頸部和枕部。它主要是由頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或原發(fā)性頭頸部腫瘤局部侵犯所致。癌痛及三階梯止痛原則臂神經(jīng)叢壓迫臂神經(jīng)叢病變是乳腺癌、肺癌、淋巴瘤常見的并發(fā)癥。有疼痛者高達(dá)85％，并可在無力或感覺消失發(fā)生前數(shù)月出現(xiàn)。腫瘤損傷上臂神經(jīng)叢時，疼痛始于肩部并伴有拇指和食指槍擊痛和電擊感。下臂神經(jīng)叢損傷更為常見，疼痛始于肩部，放射到肘部、手臂、內(nèi)前臂、到第四、第五手指。有25%的病人，上下臂神經(jīng)叢均受累。放射性神經(jīng)叢損傷引起的疼痛較腫瘤所致疼痛輕。癌痛及三階梯止痛原則腰骶神經(jīng)叢壓迫結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、腎癌、骨肉瘤、淋巴瘤可直接侵犯腰骶神經(jīng)叢。只有25％的腰骶神經(jīng)叢病是由轉(zhuǎn)移所致。疼痛多發(fā)生在下腹部、臀部、下肢。骶神經(jīng)叢浸潤可導(dǎo)致會陰和直腸周圍疼痛，坐位和俯臥位時疼痛加重。典型情況下疼痛發(fā)生在無力、感覺消失或小便失禁等神經(jīng)癥狀之前的數(shù)周、甚至數(shù)月。癌痛及三階梯止痛原則周圍神經(jīng)病變化療的神經(jīng)毒性、手術(shù)中皮膚切口、組織回縮均可損傷周圍神經(jīng)?；煂?dǎo)致的末梢神經(jīng)病變伴有疼痛的感覺異常，觸物感痛，反射減弱，較少出現(xiàn)運動和感覺喪失，罕見植物神經(jīng)功能紊亂。主要由長春花堿類、順鉑和泰素所致。癌痛及三階梯止痛原則三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、口服給藥3、按時給藥4、個體化5、注意具體細(xì)節(jié)癌痛及三階梯止痛原則WHO三階梯止痛療法所謂疼痛治療的三階梯療法就是在對癌癥的性質(zhì)和原因作出明確的估價后，根據(jù)疼痛的程度和原因適當(dāng)?shù)剡x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛劑。對于輕度疼痛的病人應(yīng)主要選用解熱鎮(zhèn)痛類的止痛藥，若為中度疼痛應(yīng)選用弱阿片類藥物，若為重度疼痛應(yīng)選用強阿片類藥物，注意鎮(zhèn)痛劑的使用應(yīng)由弱到強逐漸增加。癌痛及三階梯止痛原則三階梯止痛原則按階梯用藥口服給藥按時用藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)根據(jù)疼痛程度由弱到強按順序提高。重度疼痛，一般應(yīng)首選非阿片類藥物。對有特殊適應(yīng)證的神經(jīng)或精神癥狀患者，均應(yīng)加用輔助藥物。癌痛及三階梯止痛原則按階梯用藥輕度疼痛：屬于三級階梯的第一級，應(yīng)用一種非鴉片類藥，如阿斯匹林、撲熱息痛、消炎痛、消炎痛栓、意施丁等。并可根據(jù)情況適當(dāng)加用輔助藥。中度疼痛：如果達(dá)不到止痛目的，則可升高到二級，應(yīng)該加入弱阿片類止痛藥，如可待因、曲馬多、強痛定等，酌情加用輔助藥。重度疼痛：若疼痛仍未能控制或繼續(xù)加劇，則應(yīng)進(jìn)入第三級，以用于中度到重度疼痛的強阿片類藥物替換之，如嗎啡、嗎啡控釋片、芬太尼等。也可同時加用非阿片類藥物。如果疼痛劇烈，也可直接用鴉片類藥物。鴉片類藥物加上阿斯匹林可獲得更好的止痛效果，特別是對骨痛患者。在同一時間只能用每組藥物中的一種。若一種藥物已不再有效時，不要換用具有類似藥力的另一種替代藥物，而應(yīng)改用一種止痛效果強而肯定的藥。癌痛及三階梯止痛原則三階梯止痛原則按階梯用藥口服給藥按時用藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)盡量選擇口服給藥，避免創(chuàng)傷性給藥途徑，如肌肉注射、皮下注射等。便于病人長期服藥?？诜盟帢O少產(chǎn)生精神依賴性(成癮性)或身體依賴性。如果患者不能口服，也可以選擇直腸給藥或其他不創(chuàng)傷給藥途徑。癌痛及三階梯止痛原則三階梯止痛原則按階梯用藥口服給藥按時用藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)止痛藥應(yīng)當(dāng)有規(guī)律地按時給予，而不是按需在疼痛時給予。對于持續(xù)性疼痛的藥物治療，應(yīng)該以定時用藥為基礎(chǔ)，輔以“必要時”增加劑量。按規(guī)則的劑量方案可使體內(nèi)藥物濃度維持恒定，并有助于預(yù)防疼痛的復(fù)發(fā)。癌痛及三階梯止痛原則三階梯止痛原則按階梯用藥口服給藥按時用藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量，給藥即應(yīng)注意具體病人的實際療效。凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。止痛藥劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的需要由小到大，直至病人疼痛完全消失。癌痛及三階梯止痛原則注意具體細(xì)節(jié)對用止痛藥物的病人要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)，目的是要患者獲得療效，而發(fā)生的副作用最小。癌痛及三階梯止痛原則正確處理不良反應(yīng)惡心、嘔吐：胃復(fù)安、VB6等預(yù)防性處理便秘：多飲水，食物、活動，給予緩瀉劑（果導(dǎo)片、番瀉葉等）；開塞露、灌腸等。排尿困難：誘導(dǎo)、熱敷、按摩、導(dǎo)尿等。嗜睡：一般不需處置，減量、換藥。呼吸抑制：罕見；一旦出現(xiàn)，停藥，予納洛酮靜注，持續(xù)觀察24小時。癌痛及三階梯止痛原則請記住以下原則癌痛藥物治療的基本原則是采用個體化治療方案。從最簡單的劑量方案及創(chuàng)傷最小的止痛療法開始。在沒有禁忌證的情況下，治療輕度至中度癌痛的藥物應(yīng)包括非甾體類抗炎藥。對于持續(xù)性癌痛的藥物治療，應(yīng)該以定時用藥為基礎(chǔ)，輔以“必要時”增加的劑量。如果需要長期用阿片類藥物，不要選用杜冷丁。長期使用阿片類藥物治療可能會產(chǎn)生耐藥性及生理依賴性，但絕不要與成癮混淆起來。止痛藥最好的給藥途徑是口服，如果病人不宜口服，應(yīng)考慮直腸或經(jīng)皮下給藥。不要采用安慰劑治療癌癥疼痛。癌痛及三階梯止痛原則誤區(qū)一：得了癌癥肯定會疼，忍痛是美德。正確理解：無痛是人的基本權(quán)力。現(xiàn)代的醫(yī)療水平完全可以做到讓癌痛患者無痛生活。只要選擇理想的藥物并正確地使用，80％以上的疼痛患者都可以享受無痛的生活。所