基本醫(yī)療保險門診藥品保障申報書

基本醫(yī)療保險門診藥品保障申報書申報單位（蓋章）：申報聯(lián)系人：聯(lián)系電話：年月日——-1-—承諾書我公司已知悉《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險門診藥品保障申報工作的通知》的相關(guān)規(guī)定及申報要求，我公司如實填報申報材料，參與申報工作。我公司鄭重承諾如下：1.我公司提交的全部申報材料及相關(guān)內(nèi)容和數(shù)據(jù)真實準(zhǔn)確，合法有效，不存在任何失實申報。2.我公司在參與申報的全過程中將嚴(yán)格遵守貴單位及申報的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真開展申報工作。3.無論在任何時候，如經(jīng)查實我公司在基本醫(yī)療保險門診藥品保障申報中提供虛假材料或存在其他不符合申報要求的行為，我公司將依法承擔(dān)全部法律責(zé)任。如因此導(dǎo)致醫(yī)?；鸹蚱渌嚓P(guān)方損失的，我公司將依法承擔(dān)賠償責(zé)任。同時我公司在5年內(nèi)不得參與貴單位及相關(guān)方任何此類申報工作。4.我公司承諾知悉且同意本承諾書的全部內(nèi)容，本承諾書對我公司具有法律約束力。承諾方（蓋章）年月日門診特殊慢性病藥品申報表企業(yè)名稱（公章）：法人代表簽章：藥品基本信息藥品通用名國家醫(yī)保編碼藥品價格（元）計價單位對應(yīng)《國家醫(yī)保藥品目錄》基本情況藥品名稱劑型限定支付范圍進(jìn)入目錄年份藥品類別臨床有效性、經(jīng)濟(jì)性、安全性等情況給藥途徑用法用量適應(yīng)癥/功能主治患者年治療費用（元）門診特殊慢性病對應(yīng)病種1.2納入省級門診慢特病管理的省份市場同類產(chǎn)品名稱同類產(chǎn)品價格與同類產(chǎn)品對比1.臨床療效：2.患者需求：3.治療費用：安全性：其它需要說明的情況（500字）單列門診統(tǒng)籌支付藥品申報表企業(yè)名稱（公章）：法人代表簽章：藥品基本信息藥品通用名國家醫(yī)保編碼藥品價格（元）計價單位對應(yīng)《國家醫(yī)保藥品目錄》基本情況藥品名稱劑型限定支付范圍進(jìn)入目錄年份藥品類別臨床有效性、經(jīng)濟(jì)性、安全性等情況給藥途徑用法用量適應(yīng)癥/功能主治患者年治療費用（元）門診特殊慢性病對應(yīng)病種1.2年治療費用與門診特殊慢性病年度限額比較納入省級門診慢特病管理的省份市場同類產(chǎn)品名稱同類產(chǎn)品價格與同類產(chǎn)品對比1.臨床療效：2.患者需求：3.治療費用：4.安全性：其它需要說明的情況（500字）“雙通道”藥品申報表企業(yè)名稱（公章）：法人代表簽章：藥品基本信息藥品通用名國家醫(yī)保編碼藥品價格（元）計價單位對應(yīng)《國家醫(yī)保藥品目錄》基本情況藥品名稱劑型限定支付范圍進(jìn)入目錄年份藥品類別臨床有效性、經(jīng)濟(jì)性、安全性等情況給藥途徑用法用量納入省級“雙通道”管理