2021中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（第二部分）

2021中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（第二部分）

7浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南

8乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南

9乳腺癌全乳切除術(shù)后放療臨床指南

10乳腺癌全身治療指南

11乳腺癌患者隨訪與康復(fù)共識

12乳房重建與整形專家共識

13乳腺原位癌治療指南

7浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南

7.1浸潤性乳腺癌保乳治療的外科技術(shù)

7.1.1開展保乳治療的必要條件

⑴開展保乳治療的醫(yī)療單位應(yīng)該具備相關(guān)的技術(shù)和設(shè)備條件，以及外科、

病理科、影像診斷科、放療科和內(nèi)科的密切合作（上述各科也可以分布在

不同的醫(yī)療單位），并有健全的隨訪機(jī)制。

⑵患者在充分了解全乳腺切除治療與保乳治療的特點(diǎn)和區(qū)別之后，知曉保

乳后可能的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，具有明確的保乳意愿。

⑶患者客觀上有條件接受保乳手術(shù)后的放療及相關(guān)的影像學(xué)隨訪，如乳腺

X線、B超或MRI檢查等（必須充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)條件、居住地的就醫(yī)

條件及全身健康狀況等\

7.1.2保乳治療的適應(yīng)證

主要針對具有保乳意愿且無保乳禁忌證的患者。

7.1.2.1臨床I、n期的早期乳腺癌

腫瘤大小屬于T1和T2分期，且乳房有適當(dāng)體積，腫瘤與乳房體積比例適

當(dāng)，術(shù)后能夠保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。對于多灶性乳腺癌

（同一個象限的多個病灶），也可嘗試進(jìn)行保乳手術(shù)。

7.1.2.2臨床ID期患者（炎性乳腺癌除外）

經(jīng)術(shù)前治療降期后達(dá)到保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時也可以慎重考慮。

7.1.3保乳治療的絕對禁忌證

⑴妊娠期間放療。對于妊娠期婦女，保乳手術(shù)可以在妊娠期完成，而放療

可以在分娩后進(jìn)行。

⑵病變廣泛，且難以達(dá)到切緣陰性或理想保乳外型。

⑶彌漫分布的惡性特征鈣化灶。

⑷腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性

者。

（5）患者拒絕行保留乳房手術(shù)。

⑹炎性乳腺癌。

7.1.4含以下因素時應(yīng)謹(jǐn)慎考慮行保乳手術(shù)

⑴活動性結(jié)締組織病，尤其硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡或膠原血管疾病患

者，對放療耐受性差。

⑵同側(cè)乳房既往接受過乳腺或胸壁放療者，需獲知放療劑量及放療野范

圍。

⑶腫瘤直徑＞5cm等腫瘤與乳房體積比值較大者，易出現(xiàn)滿意外型與充分

切緣之間的矛盾。

⑷多中心病灶多中心'病灶指在2個或2個以上象限存在1個及以上病灶,

或病理學(xué)類型和分子分型完全不一樣的2個乳腺病灶X

⑸侵犯乳頭（如乳頭Paget病\

⑹切緣接近，墨染切緣與腫瘤的距離＜2mm時（浸潤性癌，除外表面、

基底等不可能再次補(bǔ)充切除者X對^'切緣接近〃的具體標(biāo)準(zhǔn)目前仍然缺乏共

識，多數(shù)專家傾向于認(rèn)可切緣距離腫瘤2mm可能影響保乳患者的局控。

⑺已知乳腺癌遺傳易感性強(qiáng)（如BRCA1/2基因突變），保乳后同側(cè)乳房復(fù)

發(fā)風(fēng)險增加的患者。

7.1.5保乳治療前的談話

⑴經(jīng)大樣本臨床試驗(yàn)證實(shí)，早期乳腺癌患者接受保乳治療和全乳切除治療

后生存率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率相似。

⑵保乳治療包括保乳手術(shù)和術(shù)后的輔助放療，其中保乳手術(shù)包括腫瘤的局

部廣泛切除及ALND或SLNB。

⑶術(shù)后全身性輔助治療基本上與乳房切除術(shù)相同，但因需配合輔助放療，

可能需要增加相關(guān)治療的費(fèi)用和時間。

⑷同樣病期的乳腺癌，保乳治療和乳房切除術(shù)后均有一定的局部復(fù)發(fā)率,

前者5年局部復(fù)發(fā)率為2%~3%（含第二原發(fā)乳腺癌），后者約為1%,

不同亞型和年齡的患者有不同的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險。保乳治療患者

一旦出現(xiàn)患側(cè)乳房復(fù)發(fā)仍可接受補(bǔ)救性全乳切除術(shù)士乳房重建，并仍可獲

得較好的療效。

⑸保留乳房治療可能會影響原乳房的外形，影響程度因腫塊的大小和位置

而異；腫瘤整復(fù)技術(shù)可能改善保乳手術(shù)后的乳房外形和對稱性。

⑹雖然術(shù)前已選擇保乳手術(shù)，但醫(yī)師手術(shù)時有可能根據(jù)具體情況更改為全

乳切除術(shù)（如術(shù)中或術(shù)后病理學(xué)檢查報告切緣陽性，當(dāng)再次擴(kuò)大切除已經(jīng)

達(dá)不到預(yù)期美容效果的要求，或再次切除切緣仍為陽性時），應(yīng)告知患者

即刻或延期乳房再造的相關(guān)信息。術(shù)后石蠟包埋組織切片病理學(xué)檢查如切

緣為陽性則可能需要二次手術(shù)。

⑺有乳腺癌家族史或乳腺癌遺傳易感（如BRCA1、BRCA2或其他基因突

變）者，有相對高的同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)或?qū)?cè)乳腺癌再發(fā)風(fēng)險。

7.1.6保乳手術(shù)

7.1.6.1術(shù)前準(zhǔn)備

⑴乳房的影像學(xué)評估，包括雙側(cè)乳腺X線和乳房超聲檢查（對絕經(jīng)前、致

密型乳腺者，在有條件的中心，可考慮行乳房增強(qiáng)MRI檢查\

⑵簽署知情同意書。

⑶推薦在術(shù)前行病灶的穿刺活檢，有利于與患者討論術(shù)式的選擇及手術(shù)切

除的范圍?？招踞樆顧z前應(yīng)與活檢醫(yī)師密切協(xié)商溝通，選取合適的穿刺點(diǎn),

以確保術(shù)中腫瘤和穿刺針道的完整切除。沒有確診時，患者可能心存僥幸,

不能正確、嚴(yán)肅地考慮保乳和SLNB的優(yōu)缺點(diǎn)，容易在術(shù)后表現(xiàn)出對手術(shù)

方式和復(fù)發(fā)風(fēng)險的不信任。另外，術(shù)前行病灶的穿刺活檢可以避免外上象

限腫塊切除活檢對腋窩SLNB的影響。

⑷體檢不能觸及病灶者應(yīng)在手術(shù)前行X線、MRI或超聲下病灶定位，必要

時應(yīng)在活檢部位放置定位標(biāo)記。

⑸麻醉方式宜采用全麻。

⑹新輔助治療后保乳患者，新輔助治療前可通過影像引導(dǎo)（常用超聲）在

病灶中心或病灶邊緣處放置鈦夾，有助于尋找手術(shù)區(qū)域、病理標(biāo)本的取材;

新輔助治療后殘留病灶較小臨床無法觸及時推薦通過影像引導(dǎo)下導(dǎo)絲定

位或染料標(biāo)識后行手術(shù)切除。

⑺其余術(shù)前準(zhǔn)備同乳腺腫瘤常規(guī)手術(shù)。

目前對保乳手術(shù)前乳腺M(fèi)RI的價值仍存在一定爭議現(xiàn)有研究結(jié)果表明其

并不能夠降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，對遠(yuǎn)期生存率無影響，未能降低再手術(shù)率，

且同時增加了全乳切除率。推薦術(shù)前，尤其針對腺體致密型患者行MRI

檢查。MRI的優(yōu)勢包括：（1）更全面地掌握乳房的解剖特征，如腺體脂肪比

例、皮下脂肪厚度、胸壁結(jié)構(gòu)、腋窩等信息；（2）更為準(zhǔn)確地評估病灶的位

置、形態(tài)、累及范圍、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，評估乳頭乳暈區(qū)域是否受累等

情況；（3）對多灶多中心病變有更高的敏感性；（4）能檢出臨床觸診陰性以

及對側(cè)乳房的可疑病灶，并能夠引導(dǎo)穿刺活檢；（5）評估內(nèi)乳淋巴結(jié)情況。

7.1.6.2手術(shù)過程

⑴一般建議乳房和腋窩各取一切口，若腫瘤位于乳腺尾部，也可采用一個

切口。切口可根據(jù)腫瘤部位、乳房大小和下垂度及腫瘤整復(fù)技術(shù)的需要來

選擇。推薦選擇符合皮膚自然紋理（langers線）的腫物表面切口。腫瘤

位于上象限時，可通過采用弧形切口切除腫瘤，并獲得較為理想的術(shù)后外

形。腫瘤位于下象限時，可使用放射狀切口切除腫瘤。在少數(shù)情況下，保

乳手術(shù)的切口設(shè)計還需兼顧腋窩區(qū)域淋巴結(jié)的處理。當(dāng)腫瘤位于外上象限

或乳房近腋窩處時，可考慮采取弧形切口以便在切除腫瘤的同時，對腋窩

淋巴結(jié)進(jìn)行活檢或清掃。目前腫瘤整形技術(shù)發(fā)展迅速，切口的選擇也愈發(fā)

多樣化，例如雙環(huán)切口、蝙蝠翼切口、J形切口等個體化設(shè)計切口。就術(shù)

后局部復(fù)發(fā)率而言，腫瘤整形技術(shù)與傳統(tǒng)保乳手術(shù)相當(dāng)。腫瘤表面皮膚可

不切除或僅切除小片。如果腫瘤侵犯Cooper韌帶，需考慮切除凹陷皮膚。

⑵乳房原發(fā)灶切除范圍應(yīng)包括腫瘤、腫瘤周圍一定范圍的乳腺組織，并根

據(jù)腫瘤位置和乳腺厚度決定是否切除部分皮下組織及腫瘤深部的胸大肌

筋膜?；顧z穿刺針道、活檢殘腔及活檢切口皮膚瘢痕應(yīng)盡量包括在切除范

圍內(nèi)。腫瘤與乳房體積比值較大、需要切除組織量較大時，特殊部位的乳

腺腫瘤，乳房過大和(或)中-重度下垂時，可聯(lián)合采用腫瘤整復(fù)技術(shù)，以

改善術(shù)后乳房外觀。乳腺月口瘤整形手術(shù)(oncoplasticsurgeryzOPS)是

將腫瘤外科技術(shù)和整形外科技術(shù)整合，在切除腫瘤并確保切緣陰性的情況

下，修復(fù)乳房外形的外科技術(shù)。Clough通過預(yù)估切除腺體體積將保乳整

形手術(shù)分為兩種類型。I型切除體積＜20%,通過簡單的手術(shù)方式一通常

是游離腺體，能夠修復(fù)乳房外觀。口型切除體積20%?50%,需要較復(fù)雜

的技術(shù)恢復(fù)外觀，不同象限的手術(shù)采取不同的技術(shù)。保乳整形手術(shù)的方法

分為容積移位和容積替代兩大類。容積移位技術(shù)是在部分乳房切除術(shù)后應(yīng)

用剩余的乳腺腺體移位來填充腫瘤切除后的殘腔，從而達(dá)到塑形和美容的

效果。容積替代技術(shù)是應(yīng)用腺體以外的自體組織來填充殘腔以達(dá)到美容的

目的。新輔助治療后保乳的患者，可根據(jù)新輔助治療后腫塊的范圍予以切

除，并推薦由經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)實(shí)施，推薦在術(shù)前進(jìn)行精確的影

像學(xué)評估。中-重度下垂、體積較大的乳房是保乳整形手術(shù)的適應(yīng)證，可以

根據(jù)患者需求同期或分期行健側(cè)乳房對稱性塑形手術(shù)。

（3）對乳房原發(fā)灶手術(shù)切除的標(biāo)本進(jìn)行上、下、內(nèi)、外、表面及基底等方向

的標(biāo)記。包含鈣化灶的保乳手術(shù)時，術(shù)中應(yīng)對標(biāo)本行X線攝片，以明確病

灶是否被完全切除及病灶與各切緣的位置關(guān)系。

⑷對標(biāo)本各切緣進(jìn)行評估（如切緣染色或術(shù)中快速冷凍切片及印片細(xì)胞學(xué)

檢查），術(shù)后需要石蠟包埋組織切片的病理學(xué)檢查以明確診斷。

⑸乳房手術(shù)殘腔止血、清洗，推薦放置惰性金屬夾（如鈦夾）作為放療瘤

床加量照射時的定位標(biāo)記（術(shù)前告知患者），以便于術(shù)后影像隨訪。建議

在各切緣放置鈦夾，盡可能在上、下、內(nèi)、外、基底各放置1枚，上、下、

內(nèi)、外切緣的鈦夾應(yīng)放置在腺體基底與表面之間距離的1/2處。逐層縫合

皮下組織和皮膚。

⑹腋窩淋巴結(jié)處理：腋窩淋巴結(jié)臨床陰性者行SLNB，根據(jù)活檢結(jié)果決定

是否進(jìn)行ALND;腋窩淋巴結(jié)臨床陽性者直接行ALND。

⑺若術(shù)中或術(shù)后病理學(xué)檢查報告切緣陽性，可行全乳切除，或嘗試擴(kuò)大局

部切除范圍以達(dá)到切緣陰性。雖然對再切除的次數(shù)沒有嚴(yán)格限制，但當(dāng)再

次擴(kuò)大切除已經(jīng)達(dá)不到美容效果的要求或再次切除切緣仍為陽性時，建議

改為全乳切除。

7.1.6.3術(shù)后病理學(xué)檢查

⑴病灶切緣的大體檢查和鏡下切緣距離測量，推薦同時報告最近切緣的方

向、距離和腫瘤的類型。

⑵其他同常規(guī)病理學(xué)檢查。

⑶術(shù)后病理學(xué)檢查報告提示切緣上存在多形性小葉原位癌、DCIS時,建

議行進(jìn)一步廣泛切除手術(shù)，以保證切緣陰性。暫不建議通過局部放療予以

替代。

7.1.6.4隨訪和局部復(fù)發(fā)

保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的時間及模式與全乳切除術(shù)后存在差異，保乳手術(shù)后可能會

出現(xiàn)局部、區(qū)域復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中術(shù)后的局部復(fù)發(fā)，包括在同側(cè)被保

留的乳房內(nèi)再次出現(xiàn)病灶和（或）區(qū)域復(fù)發(fā)［腫瘤累及同側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)，通

常見于同側(cè)腋窩或鎖骨上淋巴結(jié)，少數(shù)位于鎖骨下和（或）內(nèi)乳淋巴結(jié)］。

因此術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測和隨訪策略應(yīng)該根據(jù)患者的手術(shù)類型綜合考量來確定。

在保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的高峰期內(nèi)進(jìn)行更頻繁的監(jiān)測隨訪可能有助于早期發(fā)現(xiàn)

術(shù)后復(fù)發(fā)。除常規(guī)超聲檢查隨訪外，保乳患者術(shù)后推薦每年1次行鋁靶X

線（必要時MRI）影像學(xué)隨訪。

術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，每年0.6%?1.5%。近年來，保乳治療的5年局部區(qū)域

復(fù)發(fā)率呈現(xiàn)出下降的趨勢。在保乳手術(shù)和現(xiàn)代全身治療以及放療后，總的

5年局部復(fù)發(fā)率為4.2%。未經(jīng)新輔助治療的保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)危險因素包

括年齡、分子分型、淋巴結(jié)狀況、切緣狀態(tài)以及系統(tǒng)性治療的規(guī)范性等。

乳腺癌保乳手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)（localrecurrence,LR）包括乳房內(nèi)復(fù)

發(fā)、皮膚及胸壁的復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的方式有兩種：一種是癌前病變或亞臨床病

灶的癌細(xì)胞未被手術(shù)或放療清除所導(dǎo)致的真性復(fù)發(fā)（ture

recurrence,TR）;另一種是出現(xiàn)了組織學(xué)類型或腫瘤部位不同于第一原發(fā)

癌的新病灶（newprimary。P）,即第二原發(fā)癌。這兩種復(fù)發(fā)方式對預(yù)后

的影響是不同的，發(fā)生真性復(fù)發(fā)會縮短患者的生存時間，真性復(fù)發(fā)距第一

次手術(shù)時間越近、預(yù)后越差。要根據(jù)復(fù)發(fā)方式及復(fù)發(fā)間期采取不同的治療

方式，除局部手術(shù)外，還需結(jié)合病理學(xué)分型給予全身系統(tǒng)性治療。同側(cè)乳

房復(fù)發(fā)后可采取以下手術(shù)處理方式：補(bǔ)救性全乳房切除聯(lián)合或不聯(lián)合放療

（可聯(lián)合乳房整形及重建手術(shù)）、二次保乳聯(lián)合或不聯(lián)合放療。對于保乳

手術(shù)及術(shù)后放療后無病間期較長（＞5年），同側(cè)乳腺內(nèi)復(fù)發(fā)或第二原發(fā)腫

瘤，如條件允許專家組推薦可行再次保乳，直接腋窩清掃或者再次行SLNB

都是可選的腋窩評估方式。

7.2保孚廂本的病理學(xué)檢查取材規(guī)范

保乳標(biāo)本切緣取材主要包括兩種方法：垂直切緣放射狀取材和切緣離斷取

材，詳見第六章節(jié)，兩種切緣取材方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。無論采取何種取材方

法，建議在取材前將標(biāo)本切緣涂上染料，以便在鏡下觀察時能對切緣作出

準(zhǔn)確定位，并正確測量腫瘤與切緣的距離。保乳標(biāo)本病理學(xué)檢查報告中需

明確記述切緣狀態(tài)（陽性或陰性X

對于I、n期浸潤性癌保乳手術(shù)后行全乳放療的患者，美國腫瘤外科和放

療學(xué)會建議〃墨染切緣處無腫瘤〃為陰性切緣。對DCIS保乳手術(shù)后行全乳

放療的患者，切緣與腫瘤的距離達(dá)到2mm,同側(cè)乳房腫瘤復(fù)發(fā)率顯著降

低，即使有少量腫瘤的殘留，也可通過后續(xù)全乳放療得到控制，更寬的切

緣并不能使復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著降低。美國腫瘤外科、放療和腫瘤內(nèi)科學(xué)會聯(lián)合

頒布的〃接受全乳放療的DCIS保乳切緣指南〃建議墨染切緣距腫瘤2mm

為安全距離。對于切緣陰性者，建議報告切緣與腫瘤的距離，應(yīng)盡量用客

觀定量描述，而不建議用主觀描述（如距切緣近等）。陰性切緣不一定代

表剩余乳腺組織內(nèi)無癌細(xì)胞，而意味著殘余腫瘤可以被全乳放療有效地控

制。

陽性切緣是指墨染切緣處有DCIS或浸潤性癌侵犯。切緣DCIS累及的范

圍可分為三類：

（1）局灶侵犯：切緣上DCIS累及范圍最大徑小于1mm，局限于1個蠟塊;

(2)輕■中度侵犯：切緣上DCIS累及范圍介于局灶和廣泛侵犯之間；(3)廣

泛侵犯：切緣上DCIS累及范圍之15mm,或在5個及以上高倍視野中切

緣觀察到DCIS,或在8個及以上蠟塊的切緣中觀察到DCISe

7.3乳腺癌保乳術(shù)后的放療

7.3.1全乳放療

7.3.1.1適應(yīng)證

原則上接受保留乳房手術(shù)的患者均需要接受放射治療。但是，對于同時滿

足以下特定條件的患者，即符合CALGB9343與PRIME口兩項(xiàng)研究的入組

條件，權(quán)衡放射治療的絕對和相對獲益，充分考慮患者的方便程度、全身

伴隨疾病及患者意愿，可以考慮豁免放療。

⑴患者年齡之70歲。

⑵病理學(xué)分期為T1N0M0。

⑶激素受體陽性。

⑷切緣陰性且可以接受規(guī)范的內(nèi)分泌治療的患者。

7.3.1.2與全身系統(tǒng)性治療的時序配合

無輔助化療指征的患者術(shù)后放療建議在手術(shù)后8周內(nèi)進(jìn)行。由于術(shù)后早期

術(shù)腔體積存在動態(tài)變化，尤其是含有術(shù)腔血腫的患者，所以不推薦術(shù)后4

周內(nèi)開始放療。接受輔助化療的患者應(yīng)在末次化療后2~4周內(nèi)開始。關(guān)

于內(nèi)分泌治療與放療的時序配合目前沒有一致意見，可以同期或在放療后

開展。曲妥珠單抗治療患者只要放療前心功能正常，可以與放療同時使甩

卡培他濱已被用于維持治療及新輔助化療后的強(qiáng)化治療中，但輔助放療期

間是否可以同期用卡培他濱，目前仍缺乏有效證據(jù)。

7.3.1.3照射靶區(qū)

(1)ALND或SLNB陰性的患者照射靶區(qū)只需包括患側(cè)乳腺；(2)ALND后

有轉(zhuǎn)移的患者，照射靶區(qū)除患側(cè)乳腺外，原則上還需要包括乳腺及區(qū)域淋

巴引流區(qū)；⑶前哨淋巴結(jié)(sentinellymphnodezSLN)1~2枚轉(zhuǎn)移［微轉(zhuǎn)

移和(或)宏轉(zhuǎn)移］,如果未行ALND。根據(jù)Z0011與AMAROUS等臨

床研究結(jié)果，可以考慮高位切線野照射(切線野上界位于肱骨頭下2cm

以內(nèi))，具體范圍包括低位腋窩的I/口組，或包含腋窩三組及鎖骨上內(nèi)側(cè)

組淋巴引流區(qū)照射。其中，對于宏轉(zhuǎn)移的患者，更傾向于腋窩三組及鎖骨

上內(nèi)側(cè)組淋巴引流區(qū)照射。⑷靶區(qū)勾畫定義參考RTOG/ESTRO勾畫共識,

或復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院《早期乳腺癌術(shù)后靶區(qū)勾畫共識》。

7.3.1.4照射技術(shù)

⑴常規(guī)放療技術(shù)：X線模擬機(jī)下直接設(shè)野，基本射野為乳房內(nèi)切野和外切

野。內(nèi)界和外界需要各超過腺體1cm,上界一般在鎖骨頭下緣，或與鎖

骨上野銜接，下界在乳房皺褶下1~2cm。一般后界包括不超過2.5cm

的肺組織，前界皮膚開放，留出1.5~2.0cm的空隙以避免因擺位誤差、

呼吸運(yùn)動以及治療過程中乳腺腫脹造成的靶區(qū)漏照射；同時各個邊界需要

根據(jù)病灶具體部位進(jìn)行調(diào)整，以保證瘤床處劑量充足。

⑵射線和劑量分割：原則上采用直線加速器6MVX線，全乳照射劑量

45.0~50.0Gy,1.8~2.0Gy/次，5次/周。通常采用直線加速器6MVX

線，全乳常規(guī)分害U放療照射齊I」量為45.0~50.4Gy/25~28次，1.8?2.0

Gy/次，每周5次；或采用大分割放射治療40.0?42.5Gy/15~16次,

2.66Gy/次，每周5次。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院大分割方案為43.5

Gy/15次，2.9Gy/次,每周5次。

（3）瘤床加量：大部分保乳術(shù)后患者在全乳照射基礎(chǔ)上均可通過瘤床加量進(jìn)

一步提高局部控制率。全乳照射后序貫瘤床加量可以進(jìn)一步降低局部復(fù)發(fā)

率,對于低危復(fù)發(fā)患者可以不考慮加量。瘤床加量劑量通常為10.0~16.0

Gy/4?8次，2.0?2.5Gy/次。瘤床加量可以用電子線照射，瘤床位置深

的患者建議采用光子線的三維適形技術(shù)。國內(nèi)有條件的單位也可以開展術(shù)

中X線、電子線或近距離后裝技術(shù)加量。

⑷三維適形和調(diào)強(qiáng)照射技術(shù)：有條件的單位，盡可能不要采用二維放療技

術(shù)，建議采用計算機(jī)體層成像(computedtomography,CT)定位。三

維適形或正向調(diào)強(qiáng)的野中野技術(shù)是目前乳腺癌乳房照射的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。對于

心臟和肺的照射劑量高，胸廓形狀特殊的患者逆向調(diào)強(qiáng)技術(shù)優(yōu)于三維適形

或正向調(diào)強(qiáng)，有條件的單位可以采用逆向調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)。具備相應(yīng)條件的

單位也可以采用基于深吸氣條件下的呼吸門控技術(shù)或者俯臥位照射技術(shù)，

以進(jìn)一步降低心臟和肺的照射劑量。

⑸區(qū)域淋巴結(jié)放療技術(shù)見第9章乳腺癌全乳切除術(shù)后放療臨床指南。

7.3.2部分乳腺短程照射(acceleratedpartialbreastirradiation,APBI)

7.3.2.1適應(yīng)證

保乳術(shù)后APBI可能獲得與標(biāo)準(zhǔn)的全乳放療相當(dāng)?shù)木植靠刂坡?。APBI的優(yōu)

勢在于可減少乳腺以及臨近正常組織的照射體積，縮短治療時間。同時接

受APBI治療的患者在局部復(fù)發(fā)率方面不應(yīng)低于接受全乳放療的患者。已

經(jīng)發(fā)表的或公開報告的多項(xiàng)m期臨床研究結(jié)果顯示,APBI在局部控制率

以及美容效果方面有一些沖突的結(jié)果。因此，接受APBI治療的患者仍然

需要嚴(yán)格選擇，對于符合美國腫瘤放射治療協(xié)會(AmericanSocietyof

年共識的低危人群可以考慮部分乳房

RadiationOncologyzASTRO)2016

照射，標(biāo)準(zhǔn)如下：

⑴年齡250歲。

⑵無BRCA1/2基因突變。

⑶病理學(xué)檢查確診為T1NOMOe

⑷單中心單病灶。

⑸未接受新輔助治療。

⑹至少2mm陰性切緣。

⑺無LVIO

⑻無廣泛DCIS成分。

⑼激素受體陽性的浸潤性導(dǎo)管癌或其他預(yù)后良好乳腺癌.

(io)或純的DCIS,滿足以下條件：篩查發(fā)現(xiàn)的；低中分級;直徑W2.5cm;

陰性切緣之3mm。

7.3.2.2技術(shù)選擇

臨床應(yīng)用的部分乳房照射技術(shù)包括：

Q）外照射技術(shù)：三維適形以及調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)。外照射技術(shù)常見的方案

包括：38.5Gy/10次，每天2次，間隔大于6h;或40.0Gy/15次，每

天1次；30Gy/5次，隔日1次。最近的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，無論選用那

種外照射技術(shù)，同側(cè)乳房復(fù)發(fā)與全乳放療相當(dāng)。因此，支持外照射在APBI

中應(yīng)甩但鑒于加拿大RAPID研究美容效果的報告，38.5Gy/10次，每

天2次的方案也需要慎重。

⑵術(shù)中照射技術(shù)：包括術(shù)中放療，組織間插植和球囊導(dǎo)管。術(shù)中放療包括

千伏X線、電子線兩種技術(shù)。根據(jù)最近的臨床試驗(yàn)結(jié)果，大部分術(shù)中放療

技術(shù)的同側(cè)乳房復(fù)發(fā)風(fēng)險高于全乳放療組，因此，需要謹(jǐn)慎選擇合適患者。

8乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南

循證醫(yī)學(xué)I級證據(jù)證實(shí)，乳腺癌SLNB是一項(xiàng)評估腋窩分期的活檢技術(shù)，

可準(zhǔn)確地評價腋窩淋巴結(jié)的病理學(xué)狀態(tài)，對于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，可

安全有效地替代ALND,從而顯著減少手術(shù)的并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)

量;對于SLN1?2枚轉(zhuǎn)移的患者，亦可有條件地安全替代ALND。此外,

新輔助治療前后的SLNB也受到越來越多的關(guān)注。

乳腺癌SLNB的流程包括適應(yīng)證的選擇，示蹤劑的注射和術(shù)前淋巴顯像，

術(shù)中SLN的檢出，SLN的術(shù)中及術(shù)后組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)和分子病理學(xué)診斷,

SLN陽性患者的腋窩處理及SLN陰性替代ALND患者的術(shù)后隨訪等。

8.1開展SLNB的必要條件

8.1.1多學(xué)科協(xié)作

SLNB需要外科、影像科、核醫(yī)學(xué)科和病理科等多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)協(xié)作。開展

SLNB的醫(yī)療單位應(yīng)該盡量具備相關(guān)的技術(shù)和設(shè)備條件。由于SLN1~2枚

轉(zhuǎn)移及新輔助治療后腋窩降期患者可以有條件地免除ALND,因此也需要

腫瘤內(nèi)科和放療科醫(yī)師加入到SLNB的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)中來。

8.1.2學(xué)習(xí)曲線

完整的學(xué)習(xí)曲線對于提高SLNB的成功率、降低SLNB的假陰性率非常重

要。開展SLNB替代ALND的醫(yī)療單位必須通過資料收集和結(jié)果分析，以

確保整個團(tuán)隊(duì)熟練掌握SLNB技術(shù)。目前，建議在采用SLNB替代ALND

前,應(yīng)完成一定數(shù)量（如40例以上）的SLNB和ALND一致性的研究病

例，使SLNB的成功率達(dá)到90%以上，假陰性率低于10%。

8.1.3知情同意

患者術(shù)前應(yīng)在充分了解SLNB的成功率、假陰性率及相關(guān)的復(fù)發(fā)風(fēng)險之后,

自愿接受SLNB替代ALND,并且理解在SLN檢出失敗時需進(jìn)行常規(guī)

ALNDO

8.2SLNB指征

是早期浸潤性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)腋窩分期手段，具體適應(yīng)證見表隨

SLNB1e

著乳腺癌SLNB研究的不斷深入，越來越多的相對禁忌證已逐漸轉(zhuǎn)化為適

應(yīng)證。目前認(rèn)為，可手術(shù)乳腺癌患者SLNB的禁忌證僅包括炎性乳腺癌、

臨床查體腋窩淋巴結(jié)陽性并經(jīng)穿刺證實(shí)為轉(zhuǎn)移且未接受新輔助治療及腋

窩淋巴結(jié)陽性新輔助治療后仍為陽性的患者，CN2-3新輔助治療后腋窩淋

巴結(jié)臨床陰性患者SLNB的準(zhǔn)確性和安全性仍有待驗(yàn)證。腋窩淋巴結(jié)陽性

和陰性患者均可進(jìn)行內(nèi)乳SLNB。

表1SLNB指征

表1SLNB指征

適應(yīng)證有爭議的適應(yīng)證禁忌證

H期浸洞性孔腺源DCIS接受保乳手術(shù).炎性扎朦解

臨樂殿窩淋巴結(jié)陰性.cTN.年齡＞70歲、LuminalA."伴發(fā)疾聞帙床在體敏而淋巴結(jié)陽性并經(jīng)穿刺if實(shí)

球姓或多中心性病變保乳術(shù)后同初復(fù)發(fā)/再發(fā)患櫛,牘窩淋巴結(jié)陽性新輔助治療后仍為陽性

性別不限cN＞,新相助治療后腋窩淋巴結(jié)臨床陰性

年齡不限

DCIS接受乳房切除術(shù)0

臨某被窩淋巴結(jié)Bl性新輔助治療后腋窩陰性

穿剌證實(shí)的的新輔助淘而腋窩淋巴結(jié)崎床陰性*

妊媼處齊'

*:臨床作體和彰像學(xué)卷各可疑的瞅鹿淋巴結(jié)可以通過的，??；1導(dǎo)卜的加計穿剎成分芯外活也進(jìn)行譚估,細(xì)胞學(xué)或病理組織學(xué)陰性患并仍可

進(jìn)入SLNB流程；＞：切除活檢不存在IX：IS升級為雙洞性衣時可以免除SLNB；,：必須符合5輔助治療用穿剌陽性淋巴結(jié)放置標(biāo)記.采用雙

小蹤方式.包括林氾淋巴結(jié)在內(nèi)的前哨淋巴結(jié)；'：核素示蹤劑SLNB勸胎兒的安全性已經(jīng)決得證實(shí).由J可能的過敏性不施柞使用瓶梟料

示蹤劑；,：乳腺臟發(fā)腫輜的切除如果不影響到隨后SLND的成功率和準(zhǔn)編性可以不進(jìn)行同期SLNB；'：?；f、"SLNB.可就見前哨.不做啜

富處理：'：保乳手術(shù)聯(lián)合SLNB術(shù)后同他乳片復(fù)發(fā)再發(fā)患者再次SLNB的準(zhǔn)確性和安全性已獲得初步認(rèn)明注:雖然綜合2021版、CCN指

南、2021版加摩大安大略及N：（曲哨淋巴結(jié)活檢指南.一崎床腋泥淋巴結(jié)陰性,彩像1-2枚淋巴結(jié)異常并穿剁陽性.?患不可傕可以之試前

哨淋巴結(jié)活檢.但是國內(nèi)夕家團(tuán)的投票認(rèn)同率不制

8.3SLNB操作規(guī)范

8.3.1示蹤劑

乳腺癌SLNB的示蹤劑包括藍(lán)染料和核素示蹤劑。首先推薦聯(lián)合使用藍(lán)染

料和核素示蹤劑，可以使SLNB的成功率提高、假陰性率降低。熒光示蹤

技術(shù)可作為可選的前哨示蹤技術(shù)。納米碳作為示蹤劑的價值有待進(jìn)一步證

實(shí)。經(jīng)過嚴(yán)格的學(xué)習(xí)曲線和熟練操作后，也可以單用藍(lán)染料或核素示蹤劑。

⑴藍(lán)染料：國外較多使用專利藍(lán)和異硫藍(lán)，國內(nèi)較多使用亞甲藍(lán)(美蘭),

示蹤用米托意醍示蹤劑的成功率、準(zhǔn)確性和安全性獲得m期臨床試驗(yàn)證

實(shí)。上述藍(lán)染料示蹤劑具有相似的成功率和假陰性率。

⑵核素示蹤劑推薦使用的是99mTc標(biāo)記的硫膠體，要求煮沸5~10min,

標(biāo)記率大于,標(biāo)記核素強(qiáng)度(是否采

90%0.5~1.0)mCi/(0.5~2.0)mLe

用220nm濾網(wǎng)過濾標(biāo)記的硫膠體并不影響SLNB的成功率和假陰性率。

核素示蹤劑對患者、胎兒及醫(yī)務(wù)人員均是安全的，不需要特別防護(hù)。

⑶注射部位：藍(lán)染料和核素示蹤劑注射于腫瘤表面的皮內(nèi)或皮下、乳暈區(qū)

皮內(nèi)或皮下及原發(fā)腫瘤周圍的乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)均有相似的成功率和假陰性率。

如進(jìn)行內(nèi)乳區(qū)SLNB,需采用核素示蹤劑、適當(dāng)增加示蹤劑并在超聲引導(dǎo)

下確保其注射于乳暈周圍較厚的乳腺腺體層內(nèi)。

⑷注射時間：核素示蹤劑的注射時間一般要求術(shù)前3~18h,采用皮內(nèi)注

射可以縮短到術(shù)前30min。藍(lán)染料示蹤劑術(shù)前10~15min注射。

⑸術(shù)前淋巴顯像：乳腺癌SLNB術(shù)前可行淋巴顯像，有助于確定腋窩以外

的SLN、特別是保乳術(shù)后同側(cè)復(fù)發(fā)/再發(fā)患者再次SLNB，但術(shù)前淋巴顯像

對于初次腋窩SLN的完全檢出并非必需。

8.3.2SLN術(shù)中確認(rèn)與檢出

無論是乳房切除手術(shù)，還是保乳手術(shù)，一般情況下，SLNB應(yīng)先于乳房手

術(shù),特別是單用藍(lán)染料示蹤劑時。術(shù)中SLN的確定因示蹤劑而異，染料法

要求檢出所有藍(lán)染淋巴管進(jìn)入的第1個藍(lán)染淋巴結(jié)，仔細(xì)檢出所有藍(lán)染的

淋巴管是避免遺漏SLN、降低假陰性率的關(guān)鍵。核素法SLN的閾值是超

過淋巴結(jié)最高計數(shù)10%以上的所有淋巴結(jié)，術(shù)中Y探測儀探頭要緩慢移動,

有序檢測，貼近計數(shù)。應(yīng)用染料法和（或）核素法檢出SLN后,應(yīng)對腋窩

區(qū)進(jìn)行觸診，觸診發(fā)現(xiàn)的腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)也應(yīng)作為SLN單獨(dú)送檢。

8.4SLN的病理組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)和分子生物學(xué)診斷

8.4.1SLN的術(shù)中診斷

準(zhǔn)確、快速的SLN術(shù)中診斷可以使SLN陽性患者通過一次手術(shù)完成

ALND,避免二次手術(shù)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)和手術(shù)風(fēng)險。推薦使用冷凍快速病理組

織學(xué)和（或）印片細(xì)胞學(xué)作為SLN術(shù)中診斷的檢測方法。專家投票團(tuán)對一

步核酸擴(kuò)增（OSNA）技術(shù)術(shù)中檢測SLN的價值尚缺乏一致性認(rèn)同。

由于1?2枚SLN陽性患者可以有條件地避免ALND,SLN術(shù)中診斷的必要

性有所降低。多數(shù)專家認(rèn)為符合避免ALND條件的患者可以考慮不行SLN

術(shù)中診斷，但進(jìn)行術(shù)中評估也是合理的選擇。

8.4.2SLN的術(shù)后診斷

SLN術(shù)后病理組織學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是逐層切片病理學(xué)檢查，建議所有單位

對SLN進(jìn)行規(guī)范化取材。推薦將SLN沿長軸切分成2mm厚的組織塊。

不推薦常規(guī)應(yīng)用免疫組織化學(xué)技術(shù)以提高SLN微小轉(zhuǎn)移灶的檢出。

8.5SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)后意義及臨床處理

8.5.1SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標(biāo)準(zhǔn)［AJCC（第8版）乳腺癌TNM分期］

轉(zhuǎn)移灶的位置不影響宏轉(zhuǎn)移、微轉(zhuǎn)移及ITC的診斷。轉(zhuǎn)移灶可以位于淋巴

結(jié)內(nèi)、突破被膜或淋巴結(jié)外脂肪侵犯；轉(zhuǎn)移灶伴纖維間質(zhì)反應(yīng)時，轉(zhuǎn)移灶

大小應(yīng)為腫瘤細(xì)胞和相連纖維化病變的長徑。

⑴宏轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)內(nèi)存在1個以上＞2mm腫瘤病灶；僅有ITC的淋巴結(jié)

不作為pN分期陽性淋巴結(jié)，但應(yīng)另外記錄為ITCe僅依據(jù)SLNB分期或

SLN加非前哨淋巴結(jié)（nonSLN,nSLN）＜6個，加標(biāo)記（sn）,如

pN1（sn）;SLNN6個，不再另加標(biāo)記（sn\不推薦可能含有宏轉(zhuǎn)移的淋巴

結(jié)接受分子診斷等其他的試驗(yàn)或替代檢測，其可能使常規(guī)病理學(xué)診斷漏診

宏轉(zhuǎn)移；如果使用，應(yīng)予登記。

⑵微轉(zhuǎn)移：腫瘤病灶最大徑大于0.2mm,但《2.0mm,或單張組織切片

不連續(xù)，或接近連續(xù)的細(xì)胞簇2200個細(xì)胞。記錄只發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移(無宏轉(zhuǎn)

移)的淋巴結(jié)數(shù)目，標(biāo)記為pN1mi或pN1mi(sn);多個轉(zhuǎn)移灶時，測量

最大轉(zhuǎn)移灶的最大徑，不能累計。

(3)ITC:單個細(xì)胞或最大徑40.2mm的小細(xì)胞簇；單張組織切片不連續(xù)或

接近連續(xù)的細(xì)胞簇＜200個細(xì)胞，淋巴結(jié)不同縱/橫切片或不同組織塊不能

累計計數(shù)；通常沒有或很少組織學(xué)間質(zhì)反應(yīng)；可通過常規(guī)組織學(xué)或免疫組

織化學(xué)法檢出。記錄ITC受累淋巴結(jié)數(shù)目，標(biāo)記為pN0(i+)或

pN0(i+)(sn);使用分子生物學(xué)技術(shù)(實(shí)時定量PCR)檢出組織學(xué)陰性淋

巴結(jié)的微小轉(zhuǎn)移灶，標(biāo)記為pN0(mol+\

8.5.2SLN不同轉(zhuǎn)移類型的預(yù)后意義及腋窩處理

⑴宏轉(zhuǎn)移：約30%的患者腋窩nSLN陽性。ALND是標(biāo)準(zhǔn)處理之一,特別

是通過ALND進(jìn)一步獲得的預(yù)后資料將改變治療決策。對于未接受過新輔

助治療的臨床T1-2期、臨床腋窩淋巴結(jié)為陽性、病理學(xué)檢查1~2枚SLN

宏轉(zhuǎn)移且會接受后續(xù)進(jìn)一步輔助全乳放療及全身系統(tǒng)性治療的保乳患者，

可免除ALND。對于接受乳房切除術(shù)的1~2枚SLN宏轉(zhuǎn)移患者，如果

ALND獲得的預(yù)后資料不改變治療決策且患者同意不行ALND,腋窩放療

可以作為ALND的合理替代。

⑵微轉(zhuǎn)移：13%~20%的患者腋窩nSLN陽性，且約10%為宏轉(zhuǎn)移,ALND

可導(dǎo)致15%的患者分期提高，7%的患者輔助治療改變。SLN微轉(zhuǎn)移患者

接受保乳治療（聯(lián)合全乳放療）時，可不施行ALND;SLN微轉(zhuǎn)移且后續(xù)僅

行全乳切除未放療時，大多數(shù)中國專家的意見傾向于腋窩處理同宏轉(zhuǎn)移患

者。

（3）ITC:腋窩nSLN轉(zhuǎn)移的概率小于8%（大于5mm的浸潤性導(dǎo)管癌），

ALND可導(dǎo)致4%的患者分期提高。目前認(rèn)為ITC對患者預(yù)后有不良影響，

與微轉(zhuǎn)移患者一樣可以通過輔助全身治療獲益，但I(xiàn)TC患者不接受腋窩治

療其腋窩復(fù)發(fā)率并無顯著升高,故不推薦常規(guī)施行ALND。

⑷初始SLN陰性：無需進(jìn)行腋窩處理。

⑸新輔助治療：

①初始臨床腋窩淋巴結(jié)陰性患者SLN陰性患者可以避免ALND及區(qū)域放

療；SLN陽性，包括宏轉(zhuǎn)移、微轉(zhuǎn)移及ITC患者，ALND仍是標(biāo)準(zhǔn)治療;

新輔治療前1枚SLN宏轉(zhuǎn)移、微轉(zhuǎn)移及ITC患者，可以考慮腋窩放療替

代ALND。新輔助治療前還是治療后實(shí)施SLNB，兩種方式在SLN檢出率、

準(zhǔn)確性、手術(shù)次數(shù)、對初始疾病分期的確切性上各有利弊，推薦首選新輔

助治療后SLNB。對于新輔助治療前行SLNB,病理學(xué)檢查證實(shí)SLN為陰

性的患者，新輔助治療后如臨床淋巴結(jié)陰性則不再手術(shù)評估腋窩狀態(tài)；新

輔助治療前行SLNB并且病理學(xué)檢查確認(rèn)為1~2枚陽性SLN的臨床T1-2

期乳腺癌、新輔助治療有效且計劃接受保乳術(shù)后全乳放療或乳房切除術(shù)后

腋窩放療的患者，可以考慮免除ALND;新輔助治療前SLNB檢出3枚及

以上陽性SLN的患者，ALND是標(biāo)準(zhǔn)的腋窩處理。不推薦新輔助治療前、

后進(jìn)行兩次SLNB。

②初始臨床腋窩淋巴結(jié)陽性患者：并非所有臨床淋巴結(jié)陽性的患者都適合

新輔助治療降期后的SLNB，臨床淋巴結(jié)分期為CN2期及以上的患者新輔

助治療后淋巴結(jié)活檢有效性尚缺乏大樣本量的研究。對于新輔助治療前

cN1期的患者，更適合通過新輔助治療降期保腋窩。滿足以下條件的SLN

陰性患者，經(jīng)與患者充分溝通后可以避免ALND:cT1-3N1期，雙示蹤劑

顯像，檢出之3枚SLN,新輔助化療前穿刺活檢陽性的腋窩淋巴結(jié)放置標(biāo)

記夾并于術(shù)中檢出。如新輔助治療后行SLNB并確認(rèn)為陰性（ypNO）,大

多數(shù)專家目前仍推薦術(shù)后對腋窩I、n群范圍予以輔助放療；若經(jīng)穿刺證

實(shí)cN1患者新輔助治療后SLN病理組織學(xué)檢查證實(shí)轉(zhuǎn)移（包括宏轉(zhuǎn)移、

微轉(zhuǎn)移及ITC）,應(yīng)行ALND。經(jīng)穿刺證實(shí)的CN1、新輔助治療無效患者,

ALND仍是最佳的選擇。

8.6SLNB替代ALND患者的隨訪

除常規(guī)復(fù)查項(xiàng)目外，常規(guī)行雙側(cè)腋窩、鎖骨區(qū)超聲檢查，有條件的可考慮

MRI檢查。臨床或超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常腋窩淋巴結(jié)，應(yīng)在超聲引導(dǎo)下行細(xì)針

穿刺或空芯針活檢，必要時行切開活檢手術(shù)。

9乳腺癌全乳切除術(shù)后放療臨床指南

9.1適應(yīng)證

全乳切除術(shù)后放療可以使腋窩淋巴結(jié)陽性患者的5年局部■區(qū)域復(fù)發(fā)率降

低到原來的1/4~1/3。全乳切除術(shù)后，如具有下列預(yù)后因素之一，則符

合高危復(fù)發(fā)，具有術(shù)后放療指征，該放療指征與全乳切除的具體手術(shù)方式

無關(guān)：

⑴原發(fā)腫瘤最大直徑25cm,或腫瘤侵及乳房皮膚、胸壁。

⑵腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之4枚。

⑶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1?3枚的T1-2期，現(xiàn)有證據(jù)支持術(shù)后放療可降低局部復(fù)發(fā)

率、田可部位的復(fù)發(fā)及乳腺癌相關(guān)死亡，然而對低危亞組需權(quán)衡放療獲益

和風(fēng)險。術(shù)后放療可能在存在以下情況的患者中更有意義：年齡W40歲，

ALND數(shù)目＜10枚時轉(zhuǎn)移比例＞20%,激素受體陰性,HER2過表達(dá)，組

織學(xué)分級高，以及LVI陽性等。對于合并存在多個低危復(fù)發(fā)的因素的患者,

如老年，腫瘤大小為T1,脈管癌栓陰性，1枚或少量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（如淋巴

結(jié)微轉(zhuǎn)移或ITC）,組織學(xué)分級低，激素受體強(qiáng)陽性及有限生存期等，需要

在充分告知患者術(shù)后放療的獲益、治療風(fēng)險及并發(fā)癥之后可考慮免除局部

放療。

（4）T1-2期乳腺單純切除聯(lián)合SLNB,如SLN陽性，在不考慮后續(xù)腋窩清

掃時，推薦術(shù)后放療；如不考慮放療，則推薦進(jìn)一步腋窩清掃。

9.2與全身治療的時序配合

具有全乳切除術(shù)后放療指征的患者T殳都具有輔助化療適應(yīng)證，所以術(shù)后

放療應(yīng)在完成末次化療后2?4周內(nèi)開始。個別有輔助化療禁忌證的患者

可以在術(shù)后切口愈合、上肢功能恢復(fù)后開始放療。內(nèi)分泌治療與放療的時

序配合目前沒有明確共識，可以在放療同期或放療后開始。HER2陽性患

者有靶向藥物治療指征者，如曲妥珠單抗等在放療前評估心功能正常則靶

向藥物可以與放療同期使用；同時對于接受靶向治療的左側(cè)患者內(nèi)乳區(qū)放

療適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握，盡可能采用三維治療技術(shù)以降低心臟照射體積，評

估心臟照射平均劑量盡量低于6Gy。

9.3照射靶區(qū)

⑴由于胸壁和鎖骨上是全乳切除術(shù)后最常見的復(fù)發(fā)部位，約占所有復(fù)發(fā)部

位的80%所以這兩個區(qū)域是術(shù)后放療的主要靶區(qū)但病理學(xué)分期為T3N0

的患者可以考慮單純胸壁照射，免除區(qū)域淋巴結(jié)放療作為個體化處理。

⑵內(nèi)乳放療適應(yīng)證仍有爭議，術(shù)中內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢的研究顯示，內(nèi)乳淋巴

結(jié)陽性率根據(jù)腫瘤所在象限不同為10%~40%，但全身系統(tǒng)性治療后內(nèi)乳

淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率小于5%,最近的前瞻性多中心術(shù)后輔助放療的研究都將內(nèi)

乳野納入治療靶區(qū)，結(jié)果顯示局部和長期生存獲益。因此，對于治療前影

像學(xué)診斷內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較大或經(jīng)術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查

證實(shí)為內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，抑或原發(fā)腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限同時腋窩淋巴

結(jié)有轉(zhuǎn)移或其他內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較高的患者，推薦內(nèi)乳野照射。原則

上對于HER2過表達(dá)的患者為避免抗HER2治療和內(nèi)乳照射心臟毒性的疊

加，推薦采用三維治療技術(shù)，盡可能降低心臟受照平均劑量。

9.4照射劑量和照射技術(shù)

全乳切除術(shù)后放療靶區(qū)的常規(guī)放療劑量為50.0Gy/25次（2.0Gy/次），

對于影像學(xué)（包括功能性影像）上高度懷疑有殘留或復(fù)發(fā)病灶的區(qū)域可局

部加量至60.0?66.0Gy。

乳腺癌大分割放療臨床研究數(shù)據(jù)顯示，大分割放療在局部控制、生存及不

良反應(yīng)各方面都與常規(guī)放療相似，因此，對于全乳切除術(shù)后的分次放療劑

量在常規(guī)劑量的2.0Gy/次以外,可推薦采用中等程度的分次大分割劑量,

即分次劑量為2.5Gy?3.0Gy，但最終的放療總劑量應(yīng)等效于常規(guī)放療

2.0Gy/次時的總劑量,即50.0Gy。

9.4.1三維適形照射技術(shù)

與常規(guī)二維治療相比，基于CT定位的三維治療計劃可以顯著地提高靶區(qū)

劑量均勻性和減少正常組織不必要的照射，提高射野銜接處劑量的合理

性，因此在醫(yī)療軟件和硬件許可的情況下，首先推薦采用三維治療計劃和

照射技術(shù)。可采用的計劃類型包括三維適形放療（3-dimensional

conformalradiationtherapy,3D-CRT）和適形調(diào)強(qiáng)放射治療（inten

sitymodulatedradiationtherapy,IMRT\調(diào)強(qiáng)技術(shù)設(shè)計包括正向調(diào)

強(qiáng)、逆向調(diào)強(qiáng)及容積弧形調(diào)強(qiáng)技術(shù)，有條件的單位在計劃和治療時可加入

呼吸控制技術(shù)-主動呼吸門控或被動呼吸控制以進(jìn)一步提高靶區(qū)治療的精

確性和降低正常組織的照射劑量。胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫可以參照美

國腫瘤放射治療協(xié)作組（RadiationTherapyOncologyGroup,RTOG）

和（或）歐洲放射腫瘤學(xué)會（EuropeanSocietyTherapeuticRadiation

Oncology,ESTRO）勾畫指南。正常組織的勾畫包括脊髓、雙側(cè)肺部、心

臟及肱骨頭等，后續(xù)需要在治療計劃中評估正常組織的照射劑量。如果采

用逆向優(yōu)化計劃或容積弧形調(diào)強(qiáng)計劃（Arc計劃），需注意控制照射野的角

度，盡量避免對側(cè)乳腺和其他正常組織不必要的照射。如選擇常規(guī)定位（二

維定位），也建議定位后在定位CT上掃描并在三維治療計劃系統(tǒng)上進(jìn)行劑

量參考點(diǎn)的優(yōu)化、楔形濾片角度的選擇和正常組織體積劑量的評估等，以

更好地達(dá)到靶區(qū)劑量的完整覆蓋和放射損傷的降低。

9.4.2常規(guī)照射技術(shù)

⑴鎖骨上/T野：上界為環(huán)甲膜水平，下界位于鎖骨頭下1cm與胸壁野上

界相接，內(nèi)界為胸骨切跡中點(diǎn)沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣向上，外界與肱骨頭相接,

照射野需包括完整的鎖骨?？刹捎肵線和電子線混合照射以減少肺尖的照

射劑量。治療時頭部偏向健側(cè)以減少喉照射，機(jī)架角向健側(cè)偏斜10°~15。

以保護(hù)氣管、食管和脊髓。射野內(nèi)上邊界必要時沿胸鎖乳突肌走向設(shè)鉛擋

保護(hù)喉和脊髓。

⑵胸壁切線野：上界與鎖骨上野銜接，如單純胸壁照射上界可達(dá)鎖骨頭下

緣，下界為對側(cè)乳腺皮膚皺折下1cm。內(nèi)界一般過體中線，外界為腋中

線或腋后線，參照對側(cè)腺體附著位置。與保乳術(shù)后的全乳照射相同，各邊

界也需要參考原發(fā)腫瘤的部位進(jìn)行調(diào)整，保證原腫瘤部位處于劑量充分的

區(qū)域，同時需要包括手術(shù)瘢痕。胸壁照射如果采用電子線照射，各設(shè)野邊

界可參照高能X線切線野邊界。無論采用X線或電子線照射，都需要給予

胸壁組織等效填充物以提高皮膚劑量至足量。

⑶腋窩照射，非常規(guī)根治術(shù)后放療野，如腋下清掃不徹底或存在腋下腫瘤

累及/包膜外侵犯等腋下高危復(fù)發(fā)因素時考慮采用，需注意手術(shù)和放療后腋

下臂叢神經(jīng)損傷及上肢淋巴水腫等長期并發(fā)癥的可能：(1)鎖骨上和腋窩聯(lián)

合野，照射范圍包括鎖骨上/T和腋窩，與胸壁野銜接。腋鎖聯(lián)合野的上界

和內(nèi)界都同鎖骨上野，下界在第二肋間，外界包括肱骨頸，需保證射野的

外下角開放。采用6MV的X線，鎖骨上/T區(qū)深度以皮下3~4cm計算,

達(dá)到鎖骨上區(qū)腫瘤量50Gy(5周，25次)的劑量后，腋窩深度根據(jù)實(shí)際

測量結(jié)果計算,欠缺的劑量采用腋后野補(bǔ)量至DT50Gy,同時鎖骨上區(qū)

縮野至常規(guī)鎖骨上野范圍，采用電子線追加劑量至50Gyo(2)腋后野作為

腋鎖聯(lián)合野的補(bǔ)充，采用6MV的X線，上界平鎖骨下緣，內(nèi)界位于肋緣

內(nèi)1.5cm，下界同腋窩-鎖骨聯(lián)合野的下界，外界與前野肱骨頭鉛擋相接,

一般包括約1cm肱骨頭。光欄轉(zhuǎn)動以使射野各界符合條件。

⑷內(nèi)乳野：常規(guī)定位的內(nèi)乳野需包括第一至第三肋間，上界與鎖骨上野銜

接，內(nèi)界過體中線0.5~1.0cm,寬度一般為5.0cm,原則上2/3及以上

劑量需采用電子線以減少心臟的照射劑量。

9.5乳腺癌新輔助治療、改良根治術(shù)后放療

放療指征主要綜合參考新輔助治療前的初始分期和新輔助化療及術(shù)后病

理學(xué)改變的情況，新輔助治療前初始分期為m期及新輔助治療前后明確淋

巴結(jié)持續(xù)陽性的患者，推薦術(shù)后放療。對于初始腋下淋巴結(jié)臨床或病理學(xué)

穿刺活檢陽性患者，如腋下淋巴結(jié)在新輔助治療后達(dá)到病理學(xué)完全緩解

(pathologicalcompleteresponse,pCR),目前仍可推薦術(shù)后放療。對

于初始分期I、n期治療前腋下淋巴結(jié)臨床及病理學(xué)檢查評估為陰性，手

術(shù)治療后淋巴結(jié)陰性的患者目前不推薦術(shù)后輔助放療。放療技術(shù)與未接受

新輔助治療的改良根治術(shù)后放療相同，放療劑量推薦為常規(guī)放療劑量50

Gy/25次（2Gy/次），對于影像學(xué)（包括功能性影像）上高度懷疑有殘留

或復(fù)發(fā)病灶的區(qū)域可局部加量至60?66Gy。

對于有輔助化療指征的患者，術(shù)后放療推薦在完成輔助化療后進(jìn)行；如果

無輔助化療指征，在切口愈合良好，上肢功能恢復(fù)的前提下，術(shù)后放療建

議在術(shù)后8周內(nèi)盡早開始。與靶向治療和內(nèi)分泌治療的時間配合同保乳治

療或無新輔助化療的改良根治術(shù)后放療。

9.6乳房重建術(shù)與術(shù)后放療

原則上無論采用哪種手術(shù)方式，乳房重建患者的術(shù)后放療指征和靶區(qū)都同

于非同期重建的乳房切除術(shù)后患者。無論是自體組織或假體重建術(shù)，都不

是放療的禁忌證。采用自體皮瓣重建術(shù)后放療后的重建失敗率小于3%,

因此術(shù)后放療可安全地應(yīng)用于自體皮瓣重建術(shù)后的患者。當(dāng)采用假體重建

時，由于放療以后組織的血供和順應(yīng)性下降，總的放療后假體植入取出率

約為10%。采用擴(kuò)張器-永久性假體二步法重建的患者，擴(kuò)張器替換成永

久性假體可以在術(shù)后放療之前或之后，該時序目前沒有絕對定論，取決于

整個團(tuán)隊(duì)對技術(shù)的熟悉程度和經(jīng)驗(yàn)。

乳房重建以后放療的技術(shù)可以參照保乳術(shù)后的全乳放療，由于重建的乳房

后期美容效果在很大程度上取決于照射劑量，而重建后放療的患者一般都

有淋巴引流區(qū)的照射指征，所以盡可能提高靶區(qū)劑量均勻性，避免照射野

銜接處的熱點(diǎn)，是減少后期并發(fā)癥的關(guān)鍵。在這個前提下，推薦采用三維

治療技術(shù)，盡可能將淋巴引流區(qū)的照射整合到三維治療計劃之中。重建術(shù)

后的放療劑量推薦為常規(guī)放療劑量50Gy/25次（2Gy/次），對于影像學(xué)

（包括功能性影像）上高度懷疑有殘留或復(fù)發(fā)病灶的區(qū)域可局部加量至

60~66Gy。

10乳腺癌全身治療指南

10.1乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南

10.1.1乳腺癌術(shù)后輔助全身治療的選擇

乳腺癌術(shù)后輔助全身治療的選擇應(yīng)基于復(fù)發(fā)風(fēng)險的個體化評估、腫瘤病理

學(xué)的分子分型以及對不同治療方案預(yù)期的反應(yīng)性。

乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的分組見表2。該表可用于全面評估患者手術(shù)以后復(fù)

發(fā)風(fēng)險的高低，是制定全身輔助治療方案的重要依據(jù)。乳腺癌分子分型的

判定見表3。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的分子分型及復(fù)發(fā)風(fēng)險選擇相應(yīng)的化療、內(nèi)

分泌治療、抗HER2治療，以及選擇是否進(jìn)行和采納何種強(qiáng)化治療。

10.1.2乳腺癌術(shù)后輔助化療的臨床指南

10.1.2.1乳腺癌術(shù)后輔助化療的人群選擇（表4）

多基因檢測工具（OncotypeDX?、MammaPrint?等）有助于指

導(dǎo)輔助化療的決策，但推薦使用具備相應(yīng)資質(zhì)的檢測工具，并期待基于中

國人群的檢測數(shù)據(jù)及其預(yù)后預(yù)測價值分析。對于不具備條件或不愿意接受

多基因檢測工具檢測的患者，輔助化療與否應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床病理學(xué)

特征、患者生理?xiàng)l件和基礎(chǔ)疾患、患者的意愿、化療的可能獲益和不良反

應(yīng)等進(jìn)行決策。隨著二代測序技術(shù)的普及和檢測費(fèi)用降低，易感風(fēng)險基因

檢測的成本效益將會顯著提高，患者年齡將逐漸成為非限制因素。如需要

進(jìn)行易感性咨詢與風(fēng)險評估、并期望針對BRCA致病突變攜帶者進(jìn)行多腺

苗二磷酸核糖聚合酶［poly（ADP-ribose）polymerase,PARP］抑制劑靶向

治療時，推薦行BRCA等遺傳易感基因檢測。

表2乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險評估

表2乳腺癌黛發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險評估

網(wǎng)別要點(diǎn)

危險度

乂域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移n他情況

1同時尺徑以F條件'：pTw2cm；制織學(xué)1級：LVlBlft：HER2陰性：年齡>35歲；

低危陰性ERPRHItt*:Ki?67<20%或?qū)嶒?yàn)室中位傷

②ER陽性HER2陰性時.不滿足上述其他條件但多基因粒治低危

中危不符合低，充危定義的其他情況

6ERPRH勝卜LHER2陰性時,滿足以下條件之，：組織學(xué)H級；pNcm；多赭因檢測商危

卜3枚陽性

高危②ER陰性ILPR陰性；或HER2陽性

》4枚陽性任何情況

“：此時可不做多墓因檢測（如21罌因或70基因）“前中國國內(nèi)缺乏OncotypcDX等原研產(chǎn)品.多數(shù)實(shí)驗(yàn)*或病理科采用I*⑶檢涌IJL

不同單位之間的結(jié)果可能存在芥廿或分歧,因此,在需要矣號?從因檢滔時.推薦使用安研產(chǎn)品,或具備柑應(yīng)資質(zhì)實(shí)聆室和病理科b：

當(dāng)ER陰性PR陽性.或ERI%10%陽性時.分子本質(zhì)可徒更接近于作腔而（nonlumi向）怕作風(fēng)險判斷與禽免化療決策時宜慎,c：雖然

Ki《7是孔腺冊乂發(fā)的獨(dú)。因素之.（II々家HWpN』"：jKi-67即可判定高危的提法。住件議雖然pN#,%Ki-67是臬％崎床試?yán)渲屑に厥?/p>

體陽件HER2陰性乳腺脩的而風(fēng)能分類條件.但該分類法并不1“1落送性

表3乳腺癌分子分型的標(biāo)志物檢測和判定

表3乳腺癌分子分型的標(biāo)志物檢測和判定

內(nèi)在分子分型加FIHC4的分子分耀備注

LuminalA樣Ki-67增殖指數(shù)的判定值在不同病理實(shí)驗(yàn)中心可能不同.可采用20%~30%作為

LuminalAERPRHIfkILPRA表達(dá)HER2陰性判斷KiF7增殖指數(shù)高低的界值；同時,以20%作為PR&達(dá)高低的判定界侑二

KiW7增殖指數(shù)低可進(jìn)一步區(qū)分LuminalA樣和LuminalB樣（HER2陰性）

Luminal由（HER2陰性）

ERPR附性HER2陰性上述不滿hlLuminalA樣條件的Luminal樣腫糊均可作為LuminalB樣亞M

MKi?67增殖指數(shù)高或PR低表達(dá)

LuminalLuminalB樣（HER2陽性）

ER'PRRIfk

HER2陽性（蛋白過去達(dá)成罌因技用）

任何狀態(tài)的Ki67

HER2陽性

ERBB24個HER2陽性（3（門過表達(dá)成樹N/靖）

ER陽性和PR陰性

三陰性（非特殊51浸潤性導(dǎo)管癌）

■:陰性乳腹筋和BasaLlike型乳腺癌之間的吻合度約80%；但是：陰性乳腺癌也

Basal-like^ER陰性

包含一些特殊類型乳腺密如化生性蜥和腺樣囊性密

PR陰性HER2陰性

?：以20%作為PR表達(dá)高低的判定界值.H的僅分1誣問我性文獻(xiàn)支持（JCIinOncoL2013.31:203—209）

表4術(shù)后推薦輔助化療的人群

表4術(shù)后推薦輔助化療的人群

復(fù)發(fā)風(fēng)險度5minal-HER2陰性HER2陽性?:陰性乳腺赧

低危豁免化療不適用不適用

中危山州。、?T,及以上推薦化療；

?1一,221框因或70基因檢測

①21基因：年齡＞50歲/RS＞25推并化療

?1;1及以上推薦F或以上推蔣

221基因：年齡W50歲且RSN16推薦化療