二零二四年保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任與索賠程序

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

二零二四年保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任與索賠程序本合同目錄一覽第一條保險(xiǎn)條款1.1保險(xiǎn)責(zé)任范圍1.2保險(xiǎn)期間1.3保險(xiǎn)金額1.4保險(xiǎn)費(fèi)用第二條保險(xiǎn)對象的確定2.1被保險(xiǎn)人2.2保險(xiǎn)標(biāo)的2.3保險(xiǎn)利益第三條保險(xiǎn)責(zé)任3.1意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任3.2疾病保險(xiǎn)責(zé)任3.3身故保險(xiǎn)責(zé)任3.4殘疾保險(xiǎn)責(zé)任第四條索賠程序4.1事故通知4.2索賠材料4.3索賠時(shí)效4.4保險(xiǎn)公司調(diào)查第五條保險(xiǎn)金的給付5.1保險(xiǎn)金計(jì)算方式5.2保險(xiǎn)金支付方式5.3保險(xiǎn)金領(lǐng)取人第六條合同的變更和解除6.1合同變更6.2合同解除第七條保險(xiǎn)公司的權(quán)利和義務(wù)7.1保險(xiǎn)公司的權(quán)利7.2保險(xiǎn)公司的義務(wù)第八條投保人的權(quán)利和義務(wù)8.1投保人的權(quán)利8.2投保人的義務(wù)第九條受益人的權(quán)利和義務(wù)9.1受益人的權(quán)利9.2受益人的義務(wù)第十條爭議解決方式10.1協(xié)商解決10.2調(diào)解解決10.3訴訟解決第十一條合同的生效和終止11.1合同的生效11.2合同的終止第十二條合同的附則12.1合同的修訂12.2合同的解除12.3其他事項(xiàng)第十三條合同的簽訂日期13.1投保單日期13.2保險(xiǎn)單日期第十四條合同的簽訂地點(diǎn)14.1投保單簽訂地點(diǎn)14.2保險(xiǎn)單簽訂地點(diǎn)第一部分：合同如下：第一條保險(xiǎn)條款1.1保險(xiǎn)責(zé)任范圍（1）意外傷害：在本保險(xiǎn)有效期內(nèi)，若被保險(xiǎn)人因意外傷害導(dǎo)致身故、殘疾或支出醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償。（2）疾?。涸诒颈ｋU(xiǎn)有效期內(nèi)，若被保險(xiǎn)人因疾病導(dǎo)致身故、殘疾或支出醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償。1.2保險(xiǎn)期間本保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間為一年，自保險(xiǎn)單生效之日起至保險(xiǎn)單終止日止。1.3保險(xiǎn)金額保險(xiǎn)金額為人民幣萬元整。1.4保險(xiǎn)費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)用為人民幣元整，一次性支付。第二條保險(xiǎn)對象的確定2.1被保險(xiǎn)人被保險(xiǎn)人為投保人本人、配偶、子女、父母及與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員。2.2保險(xiǎn)標(biāo)的保險(xiǎn)標(biāo)的是被保險(xiǎn)人的生命和身體健康。2.3保險(xiǎn)利益保險(xiǎn)利益為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外傷害或疾病導(dǎo)致的身體傷害、身故或殘疾。第三條保險(xiǎn)責(zé)任3.1意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任（1）身故：被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外傷害導(dǎo)致身故，保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)金額一次性給付保險(xiǎn)金。（2）殘疾：被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外傷害導(dǎo)致殘疾，保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)金額和殘疾程度一次性給付保險(xiǎn)金。（3）醫(yī)療費(fèi)用：被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外傷害導(dǎo)致支出醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用給付保險(xiǎn)金。3.2疾病保險(xiǎn)責(zé)任（1）身故：被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因疾病導(dǎo)致身故，保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)金額一次性給付保險(xiǎn)金。（2）殘疾：被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因疾病導(dǎo)致殘疾，保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)金額和殘疾程度一次性給付保險(xiǎn)金。（3）醫(yī)療費(fèi)用：被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因疾病導(dǎo)致支出醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用給付保險(xiǎn)金。3.3身故保險(xiǎn)責(zé)任被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外傷害或疾病導(dǎo)致身故，保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)金額一次性給付保險(xiǎn)金。3.4殘疾保險(xiǎn)責(zé)任被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外傷害或疾病導(dǎo)致殘疾，保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)金額和殘疾程度一次性給付保險(xiǎn)金。第四條索賠程序4.1事故通知被保險(xiǎn)人或受益人在知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)在10日內(nèi)通知保險(xiǎn)公司。4.2索賠材料（1）身故：提供死亡證明書、戶口注銷證明、身份證明文件、保險(xiǎn)單等。（2）殘疾：提供殘疾鑒定書、身份證明文件、保險(xiǎn)單等。（3）醫(yī)療費(fèi)用：提供醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、費(fèi)用清單、病歷本、身份證明文件、保險(xiǎn)單等。4.3索賠時(shí)效索賠時(shí)效為2年，自保險(xiǎn)公司收到完整索賠材料之日起計(jì)算。4.4保險(xiǎn)公司調(diào)查保險(xiǎn)公司有權(quán)對保險(xiǎn)事故進(jìn)行調(diào)查，被保險(xiǎn)人、受益人應(yīng)予以協(xié)助。第五條保險(xiǎn)金的給付5.1保險(xiǎn)金計(jì)算方式保險(xiǎn)金的計(jì)算方式按照保險(xiǎn)合同的約定執(zhí)行。5.2保險(xiǎn)金支付方式保險(xiǎn)金支付方式為銀行轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金支付。5.3保險(xiǎn)金領(lǐng)取人保險(xiǎn)金領(lǐng)取人為被保險(xiǎn)人或受益人。第六條合同的變更和解除6.1合同變更（1）投保人要求變更被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)期間等，應(yīng)向保險(xiǎn)公司提出書面申請，并經(jīng)保險(xiǎn)公司同意后辦理。（2）保險(xiǎn)公司要求變更保險(xiǎn)合同，應(yīng)提前30日通知投保人。6.2合同解除（1）投保人在保險(xiǎn)期間內(nèi)要求解除合同，應(yīng)向保險(xiǎn)公司提出書面申請。保險(xiǎn)公司自收到申請之日起30日內(nèi)辦理解除手續(xù)，并退還保險(xiǎn)費(fèi)。（2）保險(xiǎn)公司要求解除合同，應(yīng)提前30日通知投保人。解除合同后，保險(xiǎn)公司不再承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。第八條投保人的權(quán)利和義務(wù)8.1投保人的權(quán)利（1）了解保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，要求保險(xiǎn)公司解釋保險(xiǎn)合同的條款。（2）按照約定享受保險(xiǎn)金給付。（3）要求保險(xiǎn)公司履行保險(xiǎn)責(zé)任。（4）有權(quán)解除合同，并在解除合同后要求退還保險(xiǎn)費(fèi)。8.2投保人的義務(wù)（1）如實(shí)告知被保險(xiǎn)人的情況，如年齡、健康狀況等。（2）按照約定支付保險(xiǎn)費(fèi)。（3）在發(fā)生保險(xiǎn)事故后，及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，并配合保險(xiǎn)公司進(jìn)行調(diào)查。第九條受益人的權(quán)利和義務(wù)9.1受益人的權(quán)利（1）在投保人或被保險(xiǎn)人喪失受益權(quán)的情況下，享有保險(xiǎn)金的給付。（2）有權(quán)要求保險(xiǎn)公司履行保險(xiǎn)責(zé)任。9.2受益人的義務(wù)（1）如實(shí)告知被保險(xiǎn)人的情況。（2）在發(fā)生保險(xiǎn)事故后，及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，并配合保險(xiǎn)公司進(jìn)行調(diào)查。第十條爭議解決方式10.1協(xié)商解決雙方在發(fā)生爭議時(shí)，應(yīng)通過協(xié)商方式解決。10.2調(diào)解解決如協(xié)商不成，雙方可同意提交第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解。10.3訴訟解決如調(diào)解不成，雙方可向人民法院提起訴訟。第十一條合同的生效和終止11.1合同的生效本保險(xiǎn)合同自投保人支付保險(xiǎn)費(fèi)后生效。11.2合同的終止（1）保險(xiǎn)期間屆滿，合同自然終止。（2）投保人要求解除合同，且保險(xiǎn)公司同意解除。（3）被保險(xiǎn)人死亡，合同終止。第十二條合同的附則12.1合同的修訂本合同在履行過程中，如出現(xiàn)未盡事宜，雙方可協(xié)商修訂。12.2合同的解除投保人在保險(xiǎn)期間內(nèi)要求解除合同，應(yīng)向保險(xiǎn)公司提出書面申請。保險(xiǎn)公司自收到申請之日起30日內(nèi)辦理解除手續(xù)，并退還保險(xiǎn)費(fèi)。12.3其他事項(xiàng)本合同未盡事宜，雙方可協(xié)商補(bǔ)充。第十三條合同的簽訂日期13.1投保單日期投保單的簽訂日期為年月日。13.2保險(xiǎn)單日期保險(xiǎn)單的簽訂日期為年月日。第十四條合同的簽訂地點(diǎn)14.1投保單簽訂地點(diǎn)投保單的簽訂地點(diǎn)為省市區(qū)路號。14.2保險(xiǎn)單簽訂地點(diǎn)保險(xiǎn)單的簽訂地點(diǎn)為省市區(qū)路號。第二部分：第三方介入后的修正第一條第三方介入的概念和范圍1.1第三方介入是指在本保險(xiǎn)合同履行過程中，除甲乙方外，涉及到的其他各方，包括但不限于中介方、理賠機(jī)構(gòu)、法院、調(diào)解機(jī)構(gòu)等。1.2第三方介入的范圍包括保險(xiǎn)事故的調(diào)查、理賠審核、爭議解決等環(huán)節(jié)。第二條第三方介入的責(zé)任限額2.1第三方介入的責(zé)任限額是指第三方在介入過程中，對甲乙方所承擔(dān)的責(zé)任限制。2.2第三方介入的責(zé)任限額應(yīng)根據(jù)第三方的主體性質(zhì)、介入環(huán)節(jié)、責(zé)任性質(zhì)等因素進(jìn)行界定。2.3第三方介入的責(zé)任限額應(yīng)在合同中明確表述，以便甲乙方了解和掌握。第三條第三方介入的程序和條件3.1第三方介入的程序（1）甲乙方在發(fā)生保險(xiǎn)事故后，應(yīng)及時(shí)通知第三方。（2）第三方在收到通知后，應(yīng)按照約定程序進(jìn)行介入。（3）第三方在介入過程中，應(yīng)保持中立立場，公正、客觀地處理事務(wù)。3.2第三方介入的條件（1）第三方應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力，能夠獨(dú)立、公正地履行介入職責(zé)。（2）第三方與甲乙方無利害關(guān)系，能夠保持中立立場。（3）第三方應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，履行介入職責(zé)。第四條第三方介入的權(quán)利和義務(wù)4.1第三方介入的權(quán)利（1）了解保險(xiǎn)合同的相關(guān)內(nèi)容，要求甲乙方解釋合同條款。（2）根據(jù)合同約定和法律法規(guī)，獨(dú)立、公正地處理保險(xiǎn)事故。（3）要求甲乙方提供與保險(xiǎn)事故相關(guān)的信息和材料。4.2第三方介入的義務(wù)（1）中立立場，公正、客觀地處理保險(xiǎn)事故。（2）保護(hù)甲乙方的合法權(quán)益，不得泄露合同約定的保密信息。（3）按照約定程序和時(shí)效要求，完成介入工作。第五條第三方介入的費(fèi)用和支付方式5.1第三方介入的費(fèi)用（1）第三方介入的費(fèi)用包括但不限于調(diào)查費(fèi)用、審核費(fèi)用、調(diào)解費(fèi)用等。（2）第三方介入的費(fèi)用根據(jù)介入工作量和復(fù)雜程度進(jìn)行計(jì)算。5.2第三方介入費(fèi)用的支付方式（1）第三方介入費(fèi)用由甲乙方按照約定的比例承擔(dān)。（2）第三方介入費(fèi)用在合同中明確支付方式和支付時(shí)間。第六條第三方介入與甲乙方的關(guān)系6.1第三方介入與甲乙方的關(guān)系（1）第三方介入不代表甲乙方任何一方，保持中立立場。（2）第三方介入的目的是公正、客觀地處理保險(xiǎn)事故，維護(hù)甲乙方的合法權(quán)益。6.2第三方介入與甲乙方權(quán)益的劃分（1）第三方介入在處理保險(xiǎn)事故過程中，應(yīng)確保甲乙方的權(quán)益不受損害。（2）第三方介入不得侵犯甲乙方的合法權(quán)益，不得濫用職權(quán)。第七條第三方介入的變更和解除7.1第三方介入的變更（1）甲乙方如需變更第三方，應(yīng)提前書面通知對方。（2）變更第三方需經(jīng)甲乙方雙方協(xié)商一致。7.2第三方介入的解除（1）甲乙方如需解除第三方介入，應(yīng)提前書面通知對方。（2）解除第三方介入需經(jīng)甲乙方雙方協(xié)商一致。第八條第三方介入的爭議解決8.1第三方介入的爭議解決方式（1）甲乙方在第三方介入過程中發(fā)生爭議，應(yīng)通過協(xié)商方式解決。（2）協(xié)商不成時(shí)，雙方可同意提交第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解。（3）調(diào)解不成時(shí)，雙方可向人民法院提起訴訟。8.2第三方介入爭議的解決程序（1）甲乙方在發(fā)生爭議時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知第三方。（2）第三方在收到通知后，應(yīng)按照約定程序進(jìn)行爭議解決。（3）第三方在爭議解決過程中，應(yīng)保持中立立場，公正、客觀地處理事務(wù)。第九條第三方介入后的權(quán)益保障9.1甲乙方的權(quán)益保障（1）第三方介入應(yīng)在合同約定的范圍內(nèi)行使權(quán)利，不得侵犯甲乙方的合法權(quán)益。（2）第三方介入應(yīng)按照約定程序和時(shí)效要求，完成介入工作，確保甲乙方的合法權(quán)益得到保障。9.2第三方介入的權(quán)益保障（1）第三方介入在處理保險(xiǎn)事故過程中，應(yīng)遵守法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，確保自身權(quán)益不受損害。（2）第三方介入不得濫用職權(quán)，不得侵犯甲乙方的合法權(quán)益。第十條第三方介入后的第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：附件一：保險(xiǎn)單附件二：投保單附件三：保險(xiǎn)條款附件四：保險(xiǎn)費(fèi)支付憑證附件五：保險(xiǎn)事故報(bào)告書附件六：醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)附件七：身份證明文件附件八：受益人指定書附件九：保險(xiǎn)合同變更申請書附件十：保險(xiǎn)合同解除申請書附件十一：第三方介入?yún)f(xié)議附件十二：第三方介入費(fèi)用支付憑證附件十三：爭議解決機(jī)構(gòu)指定書附件十四：權(quán)益保障協(xié)議說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：1.投保人未如實(shí)告知被保險(xiǎn)人情況2.投保人未按照約定支付保險(xiǎn)費(fèi)3.投保人在發(fā)生保險(xiǎn)事故后未及時(shí)通知保險(xiǎn)公司4.保險(xiǎn)公司未按照約定履行保險(xiǎn)責(zé)任5.保險(xiǎn)公司未按照約定支付保險(xiǎn)金6.第三方未按照約定程序進(jìn)行介入7.第三方未保持中立立場，公正、客觀地處理事務(wù)8.第三方未按照約定時(shí)效完成介入工作責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：1.投保人未如實(shí)告知被保險(xiǎn)人情況，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無法履行保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。2.投保人未按照約定支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)合同自始無效，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。3.投保人在發(fā)生保險(xiǎn)事故后未及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無法及時(shí)履行保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。4.保險(xiǎn)公司未按照約定履行保險(xiǎn)責(zé)任，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。5.保險(xiǎn)公司未按照約定支付保險(xiǎn)金，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。6.第三方未按照約定程序進(jìn)行介入，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無法履行保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。7.第三方未保持中立立場，公正、客觀地處理事務(wù)，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無法履行保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。8.第三方未按照約定時(shí)效完成介入工作，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無法履行保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。示例說明：1.投保人在投保時(shí)未如實(shí)告知被保險(xiǎn)人患有高血壓病史，保險(xiǎn)公司無法履行保險(xiǎn)責(zé)任，不承擔(dān)賠償責(zé)任。2.投保人未能按時(shí)支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)合同自始無效，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。3.投保人在發(fā)生保險(xiǎn)事故后未及時(shí)通知保險(xiǎn)公司