醫(yī)院培訓課件：《房顫抗凝治療藥物再認識》

房顫抗凝治療藥物再認識

房顫與卒中的關系及發(fā)生機制

抗凝治療現(xiàn)狀分析卒中風險評估

出血風險評估抗栓藥物選擇與評價（華法林）特殊患者的抗凝治療目錄房顫是卒中強烈的獨立危險因素P＜0.001卒中發(fā)生率（％）疾病風險率

(與無疾病個體相比)房顫4.8心衰4.3高血壓3.4冠心病2.41/6的卒中歸因于房顫1.5%23.5%Framingham心臟病研究(N=5,070)房顫并發(fā)腦卒中的機制

房顫與卒中的關系及發(fā)生機制

抗凝治療現(xiàn)狀分析卒中風險評估

出血風險評估抗栓藥物選擇與評價特殊患者的抗凝治療目錄抗心律失常藥室率控制抗凝治療基礎疾病的治療——“上游治療”消融轉復陣發(fā)無癥狀持續(xù)長期持續(xù)永久AF抗凝治療是房顫患者卒中預防的核心策略抗凝治療ESCAFGuidelinesEHJ2010全球不同地區(qū)高危房顫患者接受抗凝治療情況

引自2011年8月歐洲心臟病大會RE-LY房顫REGISTRY的結果發(fā)布既往有房顫病史，CHADS2≥2分者給予OAC的比例*P≤0.005vs.北美*****全球不同地區(qū)warfarin使用達標率

引自2011年8月歐洲心臟病大會RE-LY房顫REGISTRY的結果發(fā)布基于三個最近的INR控制情況(%)P≤0.005vs.北美******20%0%存在眾多食物和藥物之間的相互作用代謝的基因多態(tài)性治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄起效慢華法林使用局限性需要劑量調整和監(jiān)測INR需要與注射用的抗凝藥物重疊使用關于出血和卒中風險的數(shù)據(jù)支持INR范圍推薦為2.0－3.0INR

房顫與卒中的關系及發(fā)生機制

抗凝治療現(xiàn)狀分析

卒中風險評估

出血風險評估抗栓藥物選擇與評價特殊患者的抗凝治療目錄CHADS2評分(2012房顫抗凝治療中國專家共識)

簡單實用適合發(fā)現(xiàn)真正的高?；颊咝姆款潉涌鼓委熤袊鴮＜夜沧R2012VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.NieuwlaatR,etal.EurHeartJ.2006Dec;27(24):3018-26.CHADS2評分分數(shù)罹患率(%)充血性心力衰竭132高血壓165年齡>75歲128糖尿病118中風或TIA210CHADS2評分的優(yōu)點風險分數(shù)罹患率(%)中高危險≥250--60低危險0-140-50CHADS2評分適合發(fā)現(xiàn)真正的高?；颊逧SC2012房顫指南推薦使用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風險(b)基于危險因素的CHA2-DS2-VASc評分危險因素評分心力衰竭/左心室功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中/一過性腦缺血發(fā)作/血栓－栓塞2((MI,PAD,aorticath))血管疾病a1年齡65－74歲1性別因素(如女性)1最多得分9卒中、TIA或系統(tǒng)性栓塞，以及年齡超過75歲被認為是主要危險因素，其余則為與臨床相關的非主要危險因素CammAJetal.EurHeartJ2012OlesenJB,etal.BMJ.

2011;342:d124.CHA2DS2-VASc評分和卒中風險的關聯(lián)性CHA2-DS2-VASc評分患者(n=73538)01234567896369802312771173711388789424244142028546無卒中/血栓栓塞的患者比例CHA2DS2-VASc

與CHADS2找出真正低?；颊咴贑HADS2=0的患者中，c統(tǒng)計量為0.537(0.539－0.608)；當包含CHA2DS2-VASc時，該統(tǒng)計量增加至0.641(0.610－0.671)自出院起的天數(shù)OlesenetalThrombHaemost.2012

Jun;107(6):1172-9CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)

發(fā)現(xiàn)卒中風險“真正低?！被颊摺罢嬲臀！?/p>

◆年齡＜65歲的孤立性AF患者

◆CHA2DS2-VACs=0分對象

NVAF患者CHADS2評分0分意義

“真正卒中低?！被颊卟恍杩鼓委烠HA2DS2-VASc評分系統(tǒng)

發(fā)現(xiàn)卒中風險“高?！被颊摺案呶！?/p>

◆CHA2DS2-VACs≥2分對象

NVAF患者CHADS2評分0-1分意義NVAF患者CHA2DS2-VACs≥2分推薦積極抗凝治療CHA2DS2-VAS評分產(chǎn)生于抗凝治療高度普及和標準化的歐洲不要給低?；颊呖鼓?，其他均抗CHADS2評分產(chǎn)生于非瓣膜病抗凝理念初期，多數(shù)患者沒有接受抗凝治療給高?；颊呖鼓尘袄砟顑煞N評分的理念兩種評分的差別——背景與理念兩種評分的差別兩種評分出臺的背景兩種評分的差別——治療策略關于新抗凝藥CHADS2：產(chǎn)生于新抗凝藥之前CHA2DS2-VAS：新抗凝藥時代治療策略關于阿司匹林CHADS2：1分和0分可以使用阿司匹林CHA2DS2-VAS：基本否定阿司匹林我國采用CHADS2的理由我國采用CHADS2的理由我們現(xiàn)在是否能夠完全做到對阿司匹林進行一刀切？至少我們現(xiàn)階段努力的重點應該是把高?；颊邚陌⑺酒チ种脫Q到華法林CHADS2總體上仍適用于我國，特別是在基層醫(yī)療單位在抗凝治療已經(jīng)達到相當水平的醫(yī)院，有條件地使用CHA2DS2-VAS評分是可以的，但一定要知道使用這一評分的基礎和意義我國現(xiàn)階段的抗凝狀況，大致相當于CHADS2評分產(chǎn)生初期的國際背景新型口服抗凝藥的廣泛使用還要有相當長的時間在我國，雖然提高整個房顫抗凝的任務十分必要，但更為緊迫的是盡快在高?；颊咧虚_始抗凝中華醫(yī)學會心血管病學分會;心房顫動抗凝治療中國專家共識[J];中華內(nèi)科雜志;2012年11月第51卷第11期卒中風險的評估

——房顫抗凝治療中國專家共識“目前國內(nèi)主要采用CHASD2評分系統(tǒng)評估卒中風險。CHADS2評分系統(tǒng)是臨床應用最為廣泛的評估工具，隨著CHADS2評分的增高，房顫患者未來發(fā)生缺血性卒中的風險逐漸增高”

房顫與卒中的關系及發(fā)生機制

抗凝治療現(xiàn)狀分析卒中風險評估

出血風險評估抗栓藥物選擇與評價特殊患者的抗凝治療目錄房顫患者出血風險評估的標準1.PistersR,etal.Chest

2010;138:1093–1100.2.GageBF,etal.AmHeartJ

2006;151:713–719.3.FangMC,etal.JAmCollCardiol

2011;58:395–401.HAS-BLED(高血壓，腎臟/肝臟功能異常，卒中，具有出血病史或傾向，INR易變，老年，共用藥物/酒精)1HEMORR2HAGES(肝臟或腎臟疾病，酒精濫用，惡性腫瘤，年長如年齡超過75歲)，血小板計數(shù)或功能降低，具有再出血風險的高血壓(未控制)，貧血，遺傳因素，跌倒風險過高，以及卒中2ATRIA(心房顫動的抗凝治療與危險因素)32出血風險

評估標準123HAS-BLED得到所有更新指南的推薦ROLDANV,etal.CHEST

2012ApostolakisS,etal.JAmCollCardiol

2012具有更強的預測性可以進行積極管理以降低出血風險的危險因素和出血以及大出血/顱內(nèi)出血事件具有更強的臨床相關性其有效性在多項獨立的隊列研究中得到證實和和AATTRRIIAA評評分分相相比比和和其其他他評評分分標標準準相相比比HAS-BLED評分的優(yōu)勢HAS-BLED出血評分H高血壓（1分）A肝功能和腎功能異常（各1分）S卒中史（1分）B出血史或者出血傾向（1分）LINR值波動大（1分）E老年（年齡>65歲）（1分）D藥物和酗酒（各1分）

評分為0~2分者屬于出血低風險患者評分≥3分時提示患者出血風險增高。ESCAFGuidelinesEHJ2010ESC2012房顫指南對出血風險的推薦意見推薦推薦級別證據(jù)水平抗凝治療的同時應評估患者的出血風險IAHAS-BLED≥3分為出血高?；颊?，應謹慎使用抗栓藥物，且需定期評估其出血風險IIaAHAS-BLED評分有助于用于鑒別可逆的危險因素(如未控制的高血壓，INR不穩(wěn)定等)以及合并用藥(如NSAIDs,ASA等)IIaBHAS-BLED評分并不是抗凝治療的禁忌癥IIaB抗血小板治療(包括阿司匹林單藥治療)和口服抗凝藥的出血風險接近IIaBCammAJetal.EurHeartJ2012正確使用HAS-BLED評分評分為0~2分者屬于出血低風險患者，評分≥3分時提示患者出血風險增高HAS-BLED用來確定出血風險，增加改善風險因素的意識(例如：血壓、不穩(wěn)定的INR和伴隨藥物)不應將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療禁忌證正確使用HAS-BLED評分HAS-BLED評分HAS-BLED評分HAS-BLED評分正確使用HAS-BLED評分當評分增高時，應謹慎地進行獲益風險的評估，制定適應的抗凝措施在使用新型抗凝藥時，若HAS-BLED評分≥3分，應使用低劑量：達比加群110mgbid（IIaB），利伐沙班15mgqd（IIaC）正確使用HAS-BLED評分HAS-BLED評分HAS-BLED評分

房顫與卒中的關系及發(fā)生機制

抗凝治療現(xiàn)狀分析卒中風險評估

出血風險評估

抗栓藥物選擇與評價特殊患者的抗凝治療目錄ESC2012房顫指南：

除低危者或禁忌者外，所有患者均需抗凝治療應基于患者的卒中/血栓栓塞，以及出血的絕對風險制定治療決策非瓣膜性房顫患者推薦采用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風險II推薦推薦級別證據(jù)水平所有房顫患者均需進行抗凝治療，除患者為低危(如年齡<65歲及孤立性房顫)或伴有禁忌癥(包括男性和IA女性患者)AACammAJetal.EurHeartJ

2012抗凝藥物發(fā)展簡史VKAs時代NOACs時代單個抗血小板藥物（阿斯匹林）復合抗血小板藥（阿斯匹林＋氯吡格雷）單個抗血小板藥物＋華發(fā)林VKAs時代相對危險度下降[95%CI]房顫卒中預防—華法林優(yōu)于阿司匹林ASA+Warfarin不良事件增加2012中國心房顫動抗凝治療共識

在常規(guī)監(jiān)測INR的情況下，中高危房顫患者長期使用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過多個臨床試驗證實，要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷中國專家共識中有關抗凝治療策略的特點充分考慮了我國的國情強調近期的重點是抓好高?；颊叩目鼓龥]有完全否定阿司匹林，特別是在中?；颊邲]有強調雙聯(lián)抗血小板治療介紹了新型口服抗凝藥中國專家共識特點中華醫(yī)學會心血管病學分會;心房顫動抗凝治療中國專家共識;中華內(nèi)科雜志;2012年11月第51卷第11期心房顫動抗凝治療中國專家共識薈萃分析顯示，與安慰劑相比，單獨應用阿司匹林可使非瓣膜性房顫患者發(fā)生卒中的風險降低19%??根據(jù)我國具體情況，建議：對于CHADS2評分為1分且不適于或不接受抗凝藥物治療的房顫患者可選用阿司匹林（75-100mg/d）治療;CHADS2為0分者一般無需阿司匹林治療心房顫動抗凝治療中國專家共識

——新型口服抗凝藥近年來，有關達比加群酯的RE-LY研究、有關利伐沙班的ROCKET-AF研究以及有關阿哌沙班的ARISTOTLE和AVERROES研究表明，新型口服抗凝藥物預防房顫患者卒中事件的療效不劣于或優(yōu)于華法林，而發(fā)生嚴重出血性并發(fā)癥（特別是顱內(nèi)出血）的風險低于華法林此外，阿哌沙班的AVERROES研究表明，阿哌沙班較阿司匹林更為有效的預防卒中與全身血栓栓塞事件，且不增加嚴重出血事件風險中華醫(yī)學會心血管病學分會;心房顫動抗凝治療中國專家共識[J];中華內(nèi)科雜志;2012年11月第51卷第11期優(yōu)勢用法簡單不需要常規(guī)監(jiān)測凝血指標藥代動力學特性穩(wěn)定較少受食物和其他藥物影響ESC2012房顫指南推薦推薦級別證據(jù)水平CHA2DS2VASc=0(年齡<65歲和孤立性房顫)患者，如無其他危險因素，不推薦進行抗栓治療IACHA2DS2VASc=1的患者推薦口服抗凝藥物治療，如劑量調整的VKA(INR2-3),達比加群、利伐沙班等ⅡaACHA2DS2VASc≥2的患者推薦口服抗凝藥物治療，如劑量調整的VKA(INR2-3),達比加群、利伐沙班等IA當患者拒絕接受OAC治療時(無論是VKAs還是NOACs)，可考慮采用抗血小板治療IIaBCammAJetal.EurHeartJ2012推薦意見推薦類別證據(jù)級別當患者拒絕接受OAC治療時(無論是VKAs還是NOACs)，可考慮采用抗血小板治療，即每日聯(lián)合服用75－100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷，或僅服用75－325mg阿司匹林(療效略低)。IIaBAHA/ACC2014房顫指南

抗血小板藥物在預防房顫卒中方面支持證據(jù)有限，作用明顯弱于VKAs抗血小板藥物與口服抗凝藥相比，大出血和顱內(nèi)出血風險接近，特別是對老年患者。目前沒有證據(jù)表明應用阿司匹林或抗血小板藥物用于房顫卒中預防可降低全因或心血管死亡率?？寡“逅幬镌诜款澘鼓庖奀ammAJetal.EurHeartJ2012NOAC時代(DRAW)

達比加群（Dabigatran）利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）華法林(warfarin)

CammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南：抗凝藥物的選擇<65歲且孤立性房顫患者，包括女性卒中風險評估(CHA2DS2-VASc評分)01≥2評估出血風險(HAS-BLED評分);

考慮患者評價/偏好新型抗凝藥;

利伐沙班,達比加群阿哌沙班維生素K拮抗劑不進行抗栓治療口服抗凝藥是非瓣膜性房顫瓣膜性房顫2012ESC房顫指南：新型抗凝藥并無優(yōu)劣之分需使用口服抗凝藥物時，優(yōu)先推薦新型抗凝藥；但由于目前沒有不同新型抗凝藥頭對頭的研究，故對于新型抗凝藥，并沒有充分的證據(jù)表明一種藥物顯著優(yōu)于另一種。ESC2012房顫指南:

阿司匹林應用支持證據(jù)有限CammAJetal.EurHeartJ

2012證據(jù)有限目前沒有證據(jù)表明應用阿司匹林或抗血小板藥物用于房顫卒中預防可降低全因或心血管死亡率風險接近抗血小板藥物(包含阿司匹林單藥治療)和口服抗凝藥相比，大出血和顱內(nèi)出血風險接近，特別是對老年患者更是如此ESC2012：

抗血小板藥物地位進一步降低推薦等級證據(jù)水平2012年推薦意見當患者拒絕接受OAC治療時(無論是VKAs還是NOACs)，可考慮采用抗血小板治療，即每日聯(lián)合服用75－100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷，或僅服用75－325mg阿司匹林(療效較差)IIaB2010年推薦意見推薦等級證據(jù)水平A/B具有一種“臨床上相關非主要”危險因素的患者為中等風險患者，建議進行抗血栓治療，或為：OAC治療(例如VKA)，或阿司匹林75~325mg，一次/日IIABEuropeanHeartJournal2010;31:2369–2429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253推薦意見推薦類別

證據(jù)級別在華法林劑量調整用藥INR不穩(wěn)定或相關不良反應，或不能接受INR監(jiān)測時推薦應用NOACs根據(jù)凈臨床獲益，大多數(shù)的非瓣膜性房顫患者優(yōu)先選擇NOAC而非華法林IIIaBACammAJetal.EurHeartJ

2012ESC2012房顫指南:

優(yōu)先推薦新型抗凝藥NOACs華法林華法林優(yōu)點INR評價抗凝強度VitK可以拮抗漏服一、二劑通常不會產(chǎn)生臨床問題多年使用經(jīng)歷了時間的考驗維持目標INR的能力仍可提高價格便宜心房顫動抗凝治療中國專家共識2012指南或共識 劑量監(jiān)測應用華法林治療初期，至少應每3-5日檢測一次INR。當INR達到目標值、華法林劑量相對固定后，每4周檢測一次即可HolbrookA.Chest2012;141(2suppl):e152S-84S.AnsellJ.Chest2008;133（6suppl）:160S-198S.中國專家共識建議劑量穩(wěn)定后每月或4周監(jiān)測1次心房顫動抗凝治療中國專家共識關于INR監(jiān)測和華法林劑量的調整INR＞3.0但≤5.0（無出血并發(fā)癥）INR＞5.0但＜9.0（無出血并發(fā)癥）INR≥9.0（無出血并發(fā)癥）嚴重出血（無論INR水平如何）分類 需采取的措施適當降低華法林劑量或停服1次，1-2d后復查INR。當INR回復到目標值以內(nèi)后調整華法林劑量并重新開始治療停用華法林，肌注維生素K1（1.0-2.5mg），6-12h后復查INR。INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療停用華法林，肌注維生素K1（5mg），6-12h后復查INR。INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療；若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子停用華法林，肌注維生素K1（5mg），輸注凝血因子，隨時監(jiān)測INR。病情穩(wěn)定后需要重新評估應用華法林治療的必要性中華醫(yī)學會心血管病學分會;心房顫動抗凝治療中國專家共識[J];中華內(nèi)科雜志;2012年11月第51卷第11期ThrombHaemost

2010;103:34-39.新型抗凝藥抗凝活性的“監(jiān)測”新型抗凝藥不需要監(jiān)測新型抗凝藥如達比加群和Xa因子抑制劑，劑量與血藥濃度和抗凝效應呈線性關系，出血風險不顯著，且為固定劑量，半衰期短，不需要常規(guī)監(jiān)測需評估凝血功能情況但某些情形下仍需評估凝血功能，如急診、極低體重或肥胖患者、兒科患者、肝腎功能不佳的患者、出現(xiàn)出血或血栓并發(fā)癥的患者、外科干預前等傳統(tǒng)出凝血指標傳統(tǒng)出凝血指標如PT/INR和aPTT可能并不完全適合抗凝治療的幾點說明11223344由華法林換新抗凝藥，一定要等INR<2.0用新抗凝藥一定注意定期評價腎功能，特別是老年人常規(guī)凝血檢查不能用來調整劑量或監(jiān)測安全性，但以下檢查可粗略估計藥物作用：——aPTT用于達比加群作用——PT用于利伐沙班作用新抗凝藥目前都沒有特異拮抗劑

房顫與卒中的關系及發(fā)生機制

抗凝治療現(xiàn)狀分析卒中風險評估

出血風險評估

抗栓藥物選擇與評價

特殊患者的抗凝治療目錄1.房顫+CKD患者抗凝藥物選擇

ESC2012AFGuideline推薦意見推薦級別證據(jù)水平利伐沙班優(yōu)先選擇20mgod利伐沙班15mgod用于:HAS-BLED≥3中度腎功能不全:CrCl30-49mL/minIIIaAC達比加群優(yōu)先選擇150mgbid達比加群110mgbid用于:≥80歲的老年患者聯(lián)合應用相互作用的藥物如維拉帕米HAS-BLED≥3中度腎功能不全:CrCl30-49mL/minIIIaAB所有新型抗凝藥均不推薦用于嚴重腎功能不全的患者(CrCl<30mL/min)IIIA所有服用新型抗凝藥的患者均需每年評估其腎功能(CrCl);中度腎功能不全的患者應更為頻繁IIBACC2014AFGuideline推薦意見推薦級別證據(jù)水平CHA2DS2-VAScscore≥2and終末期腎病(CrCl<15mL/min)or透析患者,推薦口服WarfarinIIaBCHA2DS2-VAScscore≥2and中重度腎功不全患者,減少NOACs劑量IIbC所有新型抗凝藥均不推薦用于終末期腎病的患者(CrCl<15mL/min)IIIC所有服用新型抗凝藥的患者服藥前評價腎功能，之后至少每年評估其腎功能(CrClIB2.房顫+PCI患者抗栓藥物選擇

根據(jù)卒中風險選擇抗栓藥物根據(jù)風險和獲益權衡選擇抗栓藥物根據(jù)風險和獲益權衡選擇抗栓藥物穩(wěn)定型冠心病