第二節(jié) 心力衰竭課件

第二節(jié)心力衰竭01第二節(jié)心力衰竭心力衰竭：是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力受損而引起的一組臨床綜合征。概述01第二節(jié)心力衰竭概述01第二節(jié)心力衰竭概述01第二節(jié)心力衰竭心室功能的決定因素概述01第二節(jié)心力衰竭心臟的收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降不能滿足機(jī)體代謝需要概述01第二節(jié)心力衰竭收縮性心力衰竭充血性心力衰竭舒張性心力衰竭

指心肌收縮力下降使心排血量下降，不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。

心力衰竭因其通常伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的被動(dòng)性充血。

少數(shù)情況下心排血量正常，但由于異常增高的左心室充盈壓使肺靜脈回流受阻而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，見(jiàn)于高血壓或冠心病早期。概述01第二節(jié)心力衰竭心功能不全心力衰竭經(jīng)器械檢查提示心臟功能已不正常，但尚未出現(xiàn)臨床癥狀的狀態(tài)伴有臨床癥狀的心功能不全概述01第二節(jié)心力衰竭基本病因我國(guó)引起慢性心衰的常見(jiàn)基礎(chǔ)心臟?。汗谛牟?、高血壓慢性心力衰竭01第二節(jié)心力衰竭基本病因1.原發(fā)性心肌損害（1）缺血性心肌損害：心肌梗死（2）心肌炎和心肌?。?）心肌代謝障礙性疾?。禾悄虿?.心室負(fù)荷過(guò)重（1）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重左室壓力負(fù)荷過(guò)重：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄等右室壓力負(fù)荷過(guò)重：肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等（2）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重:瓣膜關(guān)閉不全,間隔缺損慢性心力衰竭01第二節(jié)心力衰竭基本病因1.原發(fā)性心肌損害各種原因的心肌炎冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心肌缺血或壞死心肌收縮力明顯減弱心力衰竭慢性心力衰竭01第二節(jié)心力衰竭基本病因2.前負(fù)荷（容量負(fù)荷）過(guò)重主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

心室舒張期回流血量過(guò)多左心室舒張期負(fù)荷過(guò)重左心

衰竭先天性房間隔缺損心室舒張回流的血量過(guò)多右心室舒張期負(fù)荷過(guò)重右心

衰竭貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等高心排血量疾病心室舒張回流的血量過(guò)多左、右心室舒張期負(fù)荷過(guò)重慢性心力衰竭全心

衰竭01第二節(jié)心力衰竭基本病因2.后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）過(guò)重高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄或左心室流出道梗阻左心室收縮期負(fù)荷過(guò)重左心衰竭右心室收縮期負(fù)荷過(guò)重右心衰竭肺動(dòng)脈高壓、右心室流出道梗阻慢性心力衰竭01第二節(jié)心力衰竭誘因1.感染呼吸道感染———最常見(jiàn)，最重要的誘因2.心律失常心房顫動(dòng)———誘發(fā)心衰的最重要因素3.血容量增加

4.過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)5.妊娠、分娩6.治療不當(dāng)利尿藥、降壓藥7.原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病

冠心病發(fā)生心梗慢性心力衰竭01第二節(jié)心力衰竭病理生理1.代償機(jī)制2.心衰時(shí)各種體液因子的改變3.心肌損害與心室重構(gòu)慢性心力衰竭01第二節(jié)心力衰竭病理生理1.代償機(jī)制（1）Frank-Starling機(jī)制：增加前負(fù)荷（2）心肌肥厚：后負(fù)荷增加時(shí)的主要機(jī)制（3）神經(jīng)體液代償機(jī)制①交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)：增強(qiáng)心肌收縮力，提高心率，以提高心排血量②RAAS激活：心肌收縮力增強(qiáng)，調(diào)節(jié)血液的再分配，保證心、腦等重要器官的血液供應(yīng)

慢性心力衰竭01第二節(jié)心力衰竭病理生理正常心力衰竭2.5心臟指數(shù)L/min.m2低排充血061218左心室功能曲線左心室舒張末壓（mmHg）慢性心力衰竭心室舒張末期容積增加舒張末期壓力增高心房壓、靜脈壓隨之升高增加心排血量及心臟做功量回心血量增多增加心臟前負(fù)荷（容量負(fù)荷）心肌收縮力減弱(1)Frank-Starling

代償機(jī)制01第二節(jié)心力衰竭病理生理（2）心肌肥厚心肌收縮力減弱心肌肥厚心肌收縮力增強(qiáng)克服后負(fù)荷阻力心排血量在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持正常慢性心力衰竭01第二節(jié)心力衰竭病理生理（3）神經(jīng)體液代償機(jī)制——交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)心肌β1腎上腺素能受體作用于對(duì)心肌有直接毒性作用心肌收縮力減弱血中去甲腎上腺素水平升高心肌收縮力增強(qiáng)心率加快增加心排血量心肌耗氧量增加心臟后負(fù)荷增加外周血管收縮慢性心力衰竭01第二節(jié)心力衰竭病理生理（3）神經(jīng)體液代償機(jī)制——RAAS激活慢性心力衰竭01第二節(jié)心力衰竭病理生理2.心衰時(shí)各種體液因子的改變①心鈉肽和腦鈉肽：對(duì)抗水、鈉潴留，心衰時(shí)降解很快，對(duì)抗作用減弱②精氨酸加壓素：心衰時(shí)升高，水的潴留增加③內(nèi)皮素：具有很強(qiáng)的收縮血管的作用，心衰時(shí)血漿內(nèi)水平升高慢性心力衰竭01第二節(jié)心力衰竭病理生理3.心肌損害與心室重構(gòu)①在心室擴(kuò)大或心室肥厚的這個(gè)過(guò)程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有改變，稱為心室重構(gòu)。②是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制。③基礎(chǔ)心臟病不同，進(jìn)展速度不同，但心室重構(gòu)病理變化仍可不斷發(fā)展，心衰必然會(huì)出現(xiàn)，最終導(dǎo)致不可逆的終末階段。慢性心力衰竭01第二節(jié)心力衰竭左心衰竭

臨床表現(xiàn)

肺淤血達(dá)到一定程度表現(xiàn)：端坐呼吸最典型表現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）最嚴(yán)重形式呈急性左心衰急性肺水腫左心衰竭——臨床最為常見(jiàn)主要表現(xiàn)肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)①最主要的癥狀程度不同的呼吸困難最早出現(xiàn)的癥狀勞力性呼吸困難01第二節(jié)心力衰竭左心衰竭④腎功能損害癥狀：尿少，血尿素氮和血肌酐升高⑤體征：除基礎(chǔ)心臟病體征外，一般均有心臟擴(kuò)大、舒張期奔馬律、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、肺部濕啰音②咳嗽、咳痰、咯血咳痰：漿液性、白色泡沫樣或粉紅色泡沫樣咯血：痰中帶血、大咯血③心排血量降低表現(xiàn)：乏力，疲倦，頭暈，心慌，血壓降低等臨床表現(xiàn)01第二節(jié)心力衰竭右心衰竭主要表現(xiàn)：體循環(huán)淤血（1）癥狀①消化道癥狀：最常見(jiàn)癥狀②勞力性呼吸困難

（2）體征①頸靜脈充盈或怒張②肝頸靜脈返流征陽(yáng)性③肝臟腫大，伴壓痛④水腫：首先出現(xiàn)于身體低垂部位，對(duì)稱性，凹陷性，重時(shí)全身水腫臨床表現(xiàn)01第二節(jié)心力衰竭全心衰竭（1）右心衰繼發(fā)于左心衰而形成全心衰（2）左心衰的呼吸困難可因右心衰而減輕（3）主要為心排血量減少癥狀和體征臨床表現(xiàn)01第二節(jié)心力衰竭心功能分級(jí)I級(jí)體力活動(dòng)不受限制，日?；顒?dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛癥狀I(lǐng)I級(jí)體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解體力活動(dòng)明顯受限，少于平時(shí)一般活動(dòng)即可引起上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀方可緩解

Ⅳ級(jí)III級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有癥狀，體力活動(dòng)后加重臨床表現(xiàn)01第二節(jié)心力衰竭心力衰竭分期有高危因素，無(wú)心臟結(jié)構(gòu)異?；蛐乃ケ憩F(xiàn)A期B期有心肌重塑或結(jié)構(gòu)異常，無(wú)心衰表現(xiàn)C期目前或既往有心衰表現(xiàn)D期難治性終末期心衰臨床表現(xiàn)01第二節(jié)心力衰竭評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)6分鐘步行試驗(yàn)適應(yīng)證是用以評(píng)定慢性心衰患者運(yùn)動(dòng)耐力的方法。測(cè)定6分鐘步行距離。優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)單易行、安全、方便步行距離＜150m，表明重度心功能不全步行距離150~425m，為中度心功能不全步行距離426~550m，為輕度心功能不全意義評(píng)價(jià)心臟儲(chǔ)備功能，評(píng)價(jià)心衰治療的療效。臨床表現(xiàn)01第二節(jié)心力衰竭2000X線檢查

超聲心動(dòng)圖放射性核素檢查創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查01第二節(jié)心力衰竭1.病因治療去除基本病因、消除誘因是關(guān)鍵2.一般治療

休息和活動(dòng)，飲食治療等

3.藥物治療利尿劑：最常用藥物常用藥：呋塞米、氫氯噻嗪治療要點(diǎn)01第二節(jié)心力衰竭3.藥物治療洋地黃類(lèi)地高辛--中度心衰維持治療西地蘭--心衰加重時(shí)，尤其是心衰伴快速房顫者毒毛花苷K

--用于急性心衰治療要點(diǎn)01第二節(jié)心力衰竭潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒活動(dòng)無(wú)耐力

主要護(hù)理診斷氣體交換受損體液過(guò)多

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

01第二節(jié)心力衰竭

1.病情觀察密切觀察呼吸情況和呼吸困難程度觀察心排血量不足表現(xiàn)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果觀察患者水腫情況，每日測(cè)量體重準(zhǔn)確記錄24h出入水量

護(hù)理措施01第二節(jié)心力衰竭

2.起居護(hù)理

嚴(yán)重心衰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，癥狀好轉(zhuǎn)后可適當(dāng)?shù)卦诖采匣虼策吇顒?dòng)；

根據(jù)呼吸困難和水腫程度采取舒適體位。有胸水或腹水患者宜取半臥位，嚴(yán)重呼吸困難時(shí)取端坐位，必要時(shí)雙腿下垂，以減輕呼吸困難。

護(hù)理措施01第二節(jié)心力衰竭

3.飲食護(hù)理控制水鈉攝入:輕度心衰＜5g/d，中度心衰＜2.5g/d，重度心衰＜1g/d為宜；限制含鈉高的食物；水腫不很?chē)?yán)重或利尿效果良好時(shí)，不必嚴(yán)格限鹽?？刂埔后w入量，一般＜1500ml/d。護(hù)理措施01第二節(jié)心力衰竭4.用藥護(hù)理（1）利尿劑遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，注意觀察藥物不良反應(yīng)用藥時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀用噻嗪類(lèi)或袢利尿劑時(shí)多食含鉀豐富食物（鮮橙汁、西紅柿汁、香蕉等），必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充鉀鹽腎功能不全及高鉀血癥者禁用螺內(nèi)酯，少尿或無(wú)尿者慎用氨苯蝶啶利尿劑的應(yīng)用時(shí)間選擇早晨或日間為宜護(hù)理措施01第二節(jié)心力衰竭

4.用藥護(hù)理（2）ACEI用藥期間需監(jiān)測(cè)血壓避免體位的突然改變監(jiān)測(cè)血鉀水平和腎功能若出現(xiàn)不能耐受的咳嗽或血管神經(jīng)性水腫應(yīng)停止用藥護(hù)理措施01第二節(jié)心力衰竭

4.用藥護(hù)理

（3）β受體阻滯劑用藥期間監(jiān)測(cè)心率和血壓當(dāng)心率＜50次/分時(shí)暫停給藥護(hù)理措施01第二節(jié)心力衰竭

4.用藥護(hù)理（4）洋地黃類(lèi)預(yù)防洋地黃中毒①對(duì)洋地黃較敏感的患者使用時(shí)嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)②奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物增加中毒可能性，用藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)上述藥物及洋地黃用藥史護(hù)理措施01第二節(jié)心力衰竭

4.用藥護(hù)理（4）洋地黃類(lèi)預(yù)防洋地黃中毒③必要時(shí)監(jiān)測(cè)地高辛濃度④?chē)?yán)格按醫(yī)囑給藥，脈搏＜60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥⑤用毛花苷C或毒毛花苷K時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢（10~15min）靜注，同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化。

護(hù)理措施01第二節(jié)心力衰竭

洋地黃中毒處理①立即停用洋地黃②快速性心律失?；颊撸貉洕舛鹊?，則靜脈補(bǔ)鉀血鉀不低，可用利多卡因或苯妥英鈉一般禁用電復(fù)律，以免引起心室顫動(dòng)③傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失?；颊撸喊⑼衅菲は禄蜢o脈注射護(hù)理措施01第二節(jié)心力衰竭

5.對(duì)癥護(hù)理呼吸困難：遵醫(yī)囑吸氧水腫：處理一