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危險化學品建設項目安全設施設計審查申請表項目名稱項目代碼項目地址區(qū)（園區(qū)）街道建設單位信息項目單位統(tǒng)一社會信用代碼法人類型企業(yè)法人、國家機關法人、事業(yè)單位法人、社會團體法人、其他法定代表人通訊地址郵政編碼經(jīng)濟類型成立日期安全生產(chǎn)負責人聯(lián)系電話項目負責人聯(lián)系電話授權(quán)申報人聯(lián)系電話身份證件類型身份證、軍官證、護照（外籍人員）身份證件號碼現(xiàn)有產(chǎn)品及生產(chǎn)能力已取得的相關安全生產(chǎn)許可情況項目信息項目性質(zhì)□新建□改建□擴建□生產(chǎn)□儲存□長輸管道項目內(nèi)容立項相關文件規(guī)劃相關文件安全條件審查意見書建設單位意見：主要負責人（簽字）（加蓋公章）年月日建設項目周邊狀況（包括建設項目與周邊重要場所、區(qū)域、設施和企業(yè)的距離及可能產(chǎn)生的相互影響；與企業(yè)原有生產(chǎn)、裝置設施的相互影響）工藝流程簡述（包括涉及的重點監(jiān)管危險化工工藝）是否構(gòu)成重大危險源重大危險源等級重大危險源采取的監(jiān)測控制措施涉及的危險化學品（可新增）品名是否重點監(jiān)管危險化學品原料/產(chǎn)品/伴有/儲存規(guī)模(噸)安全設施設計單位（多個設計單位的可新增）設計單位法定代表人項目負責人資質(zhì)證書編號承擔的主要任務建設項目所在地縣級應急管理部門意見：（加蓋公章）年月日建設項目所在地市級應急管理部門意見：（加蓋公章）年月日填寫須知：根據(jù)有關法律規(guī)定，申請人應如實提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責。以虛報、瞞報、造假等不正當手段取得批準文件的，將依法予以撤銷。我單位已閱知有關填寫須知，并承諾對申報材料的真實性及數(shù)據(jù)的準確性（含電子文件與圖紙的一致性）負責，自愿承擔虛報、瞞報、造假等不正當手段而

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